Розділи:
Лекція
Теми:
Алергологія
Профілактика алергії у дітей: cучасні можливості та перспективи
сторінки: 26-35
_2011.gif)
З 60-х років ХХ сторіччя відзначається неухильне зростання поширеності алергічної патології як у дорослих, так і у дітей, у зв’язку з чим її називають глобальною проблемою людства [60, 61]. У наш час на алергічні захворювання (АЗ) страждає 25-30% дитячої популяції, спостерігається значне їх «помолодшання» (зміщення початку на більш ранній вік) і тенденція до почастішання тяжких клінічних форм, що висуває проблему лікування і профілактики алергії у дітей на одне з провідних місць у сучасній клінічній педіатрії.
Розвиток AЗ упродовж життя у схильних до атопії осіб отримав назву алергічного (або атопічного) маршу. У дітей першими проявами алергії частіше за все є харчова алергія і атопічний дерматит (АД). Перші його симптоми, як правило, виникають у грудному віці і часто збігаються за часом з припиненням грудного вигодовування, із уведенням прикорму або порушенням дієти матір’ю-годувальницею. У цей період найбільше значення мають харчові алергени. В подальшому розвивається алергія до побутових і пилкових алергенів і формуються (частіше у перші 5-6 років життя) респіраторні АЗ – бронхіальна астма (БА) і алергічний риніт (АР). Частота АД і гастро-інтестинальних проявів алергії з віком зменшується (рис. 1). У дітей шкільного віку і підлітків переважають АЗ органів дихання – АР і БА [27, 55]. Одним із факторів високого ризику розвитку БА у дітей є АД, який можна вважати першим (за терміном виникнення) АЗ, а також початковим етапом алергічного маршу: АД → АР → БА або АД → БА → АР/БА [56, 57, 59].
Слід відзначити, що не всі АЗ розвиваються за законами класичного алергічного маршу. Результати когортних досліджень [37] демонструють, що 11,2% дітей мають віддалену маніфестацію атопії з АР до 10-го року життя і в подальшому хворіють на БА. Передбачається, що більш пізній початок АР і БА в цьому випадку пов’язаний не стільки з участю IgE-залежних реакцій, скільки з включенням іншого механізму – природних Т-кілерних клітин, які активуються бактеріальними глікопептидами, зокрема стафілококовими суперантигенами, що індукують продукцію поліклональних IgE [16, 40, 65]. У зв’язку з цим G.K. Scadding (2007) [51] висунув гіпотезу про існування як мінімум двох типів алергічного маршу: перший поєднується із спадковою схильністю (сильна генетична схильність), стартує у ранньому дитинстві з АД зі шкірною сенсибілізацією, другий – починається пізніше і пов’язаний із значним впливом довкілля і первинною сенсибілізацією респіраторного тракту.
_1_2011.gif)
Еволюція алергічного маршу вивчалася неодноразово. Так, восьмирічне спостереження за перебігом АД, проведене у Німеччині, показало, що з 94 дітей, які були включені до дослідження, у 84 відбувалося поліпшення шкірного процесу, проте у 43% випадків спостерігався розвиток БА, а у 45% – АР [38, 49, 50]. І лише у пацієнтів, які мали мінімальні симптоми АД, не було відзначено будь-яких, окрім основного, АЗ. У ході цього дослідження ступінь тяжкості АД був розцінений як фактор високого ризику розвитку БА, оскільки при тяжкому перебігу хвороби БА розвивалась у 70%, а при легкому – лише у 30% дітей. В іншому дослідженні (МАS) вивчалась еволюція атопічних захворювань у 1314 дітей протягом 7 років [36, 38]. До групи високого ризику було віднесено 38% дітей, які мали позитивний сімейний анамнез атопії або рівні загального IgE у пуповинній крові вище 0,9 кЕ/л. До тримісячного віку у 69% малюків цієї групи розвився АД, до 5 років відзначалась підвищена чутливість до аероалергенів. До п’ятирічного віку в 50% дітей, у яких спостерігались ранній розвиток АД і спадкова схильність до АЗ, відмічалась алергічна патологія верхніх дихальних шляхів або БА. До 7 років частота сенсибілізації до аероалергенів у групі високого ризику збільшилась до 77%. У дітей без АД або атопії в сімейному анамнезі респіраторні ознаки алергії мали місце тільки в 12% випадків. Дослідження K. Paul [45] показали, що атопія, генетична схильність і АД є факторами ризику раннього виникнення і подальшого розвитку утрудненого свистячого дихання (wheezing) у дітей 1-6 років. У дітей старшого віку виявлений тісний зв’язок між АД і гіперреактивністю бронхів. L. Businco et al. [18], які розглядають АД як початковий прояв АЗ, показали, що 30-76% дітей з БА мають симптоми АД. У роботах, проведених S. Illi et al. (2004) [33] по спостереженню за дітьми з АД, також встановлений зв’язок АД з розвитком БА у віці до 7 років. Частота АД до дворічного віку становила 21,5%. З них у дітей з раннім початком АД у 43,2% відзначено повне одужання до 3 років, 38,3% хворих подеколи мали загострення, у 18,7% захворювання рецидивувало щорічно.
Результати наведенних вище численних клінічних досліджень підтверджено експериментальними даними, отриманими на моделі АД у тварин. Встановлено, що шкірна сенсибілізація до алергенів є підставою для розвитку гіперреактивності дихальних шляхів. Звідси витікає висновок, що АД закладає «перший камінь» наступних системних АЗ (рис. 2). Тому існує можливість за допомогою ефективного лікування АД запобігти розвитку респіраторної алергії або деякою мірою зменшити ступінь тяжкості БА і АР [10, 41].
_2_2011.jpg)
Маніфестація алергічного маршу з появи шкірних симптомів зумовлена особливостями будови шкіри у дітей із АД, що створюють умови для проникнення алергенів: зменшений вміст керамідів, підвищена трансепідермальна втрата рідини (шкіра не утримує воду), змінений метаболізм основних жирних кислот із порушенням синтезу фосфоліпідів мембран клітин, порушені функції потових і сальних залоз, а також мікроциркуляція і трофіка шкіри за рахунок нейровертебральних дисфункцій і патології гемостазу тощо. Все це призводить до пошкодження шкіри при дії різних екзо- та ендогенних факторів і підвищення її проникності для алергенів. Епідерміс дітей із АД містить збільшену кількість клітин Лангерганса і запальних дендритних клітин. Ці клітини представляють антигени (алергени) Тh2-лімфоцитам, які в свою чергу стимулюють В-клітини до синтезу IgE. Окрім того, клітини Лангерганса і дендритні клітини несуть на собі FcεR1-рецептори до IgE і тому акумулюють у шкірі алергени. Клітини Лангерганса з FcεR1 мігрують до лімфовузлів і стимулюють нульові Т-клітини, викликаючи розширення пулу Th2-клітин, розносять алергени по лімфатичних судинах і представляють їх Тh2-лімфоцитам у лімфовузлах. Th2-клітини пам’яті та сенсибілізовані Th2-клітини транспортуються з лімфовузлів по судинному руслу до інших органів (слизових оболонок носу, бронхів, шлунково-кишкового тракту, кісткового мозку), в яких розвивається типова картина АР, БА, алергічного гастроентериту (див. рис. 2). У свою чергу, місцеві дендритні клітини презентують інгальовані алергени системним Т-клітинам, які багаті на Th2-цитокіни, що провокує алергічну відповідь у дихальних шляхах. Такі взаємодії викликають активацію еозинофілів, продукцію IgE, проліферацію опасистих клітин, активацію епітеліоцитів, гіперсекрецію слизу і проліферацію клітин гладеньких м’язів бронхів, що спостерігається при БА. Експресія клітин Лангерганса з FcεR1-рецепторами у шкірі корелює з тяжкістю АД, астми та АР, тобто чим сильніше ушкоджена шкіра, тим вищий рівень сенсибілізації. Отже, тяжкий перебіг АД є фактором високого ризику розвитку БА.
Таким чином, АД у дитячому віці слід розглядати як важливу медичну і соціальну проблему, серйозність якої зумовлена не лише великим поширенням, але й спричиненням алергічного маршу, коли хвороба прогресує від шкірних до респіраторних проявів алергії, з яких найбільш тяжкою є БА. Це, в свою чергу, дає змогу розглядати АД як «першу сходинку» для подальшого розвитку атопії, а тяжкий перебіг АД є фактором високого ризику формування БА.
Спостереження останніх десятиліть свідчать про те, що існує чітка тенденція до збільшення числа хворих з поєднаними формами шкірної і респіраторної алергії. Серед останніх одне з провідних місць посідає сполучення БА і АД, яке отримало назву дермо-респіраторний синдром (ДРС). Цей термін широко використовується у клінічній практиці, хоча і не отримав офіційного визнання і не знайшов відображення у Міжнародній класифікації хвороб. Частота поєднаних шкірно-респіраторних проявів алергії в структурі АЗ у дітей залежить від віку і cягає 50-65%. Необхідно відзначити, що ДРС слід розглядати не як сукупність різних АЗ, а як природний рух алергічного маршу. Однією з особливостей ДРС у дітей є швидке розширення спектру етіологічно значущих алергенів з розвитком полівалентної сенсибілізації до різних видів алергенів (харчових, побутових, кліщових, пилкових, епідермальних і грибкових), чим і зумовлений тяжкий, безперервно рецидивуючий перебіг захворювання [2, 8, 10, 13]. Клінічна картина ДРС у дітей пов’язана з віком дитини та особливостями запальних змін у шкірі та бронхах. Так, у дітей раннього віку ураження шкіри проявляється екзематозними елементами, а бронхообструкція виникає за рахунок набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції слизу. У дітей старшого віку переважають ліхеноїдні та пруригінозні висипання на шкірі, а бронхообструкція у них визначається спазмом гладеньких м’язів бронхів і склеротичними змінами, які розвиваються у стінці бронхів [6, 8]. Отже, необхідність системної, а не тільки зовнішньої, терапії АД є найважливішою частиною профілактики респіраторної алергії і поліорганної алергічної патології загалом.
У сучасній алергології постулатом є той факт, що схильність до алергії формується ще в період внутрішньоутробного розвитку дитини.
Заходи пренатальної профілактики розвитку алергії у дитини повинні бути спрямовані на запобігання патологічному зачаттю і усунення внутрішньоутробної сенсибілізації плода. Основними механізмами антенатальної сенсибілізації плода є [2]:
- сімейна схильність до алергії та, особливо, наявність АЗ у батьків;
- експозиція екзогенних алергенів (харчових продуктів, ліків, інгаляційних алергенів, хімічних агентів);
- вірусна інфекція;
- тютюнокуріння матері, оскільки існують прямі докази значущості активного куріння батьків для розвитку у малюків захворювань з клінічними проявами бронхообструкції [19, 54], а також негативного впливу активного і пасивного куріння жінки під час вагітності на формування легень у плода й розвиток бронхообструкції у дитини першого року життя [22, 54];
- ускладнений перебіг вагітності й пологів;
- підвищення рівнів інтерлейкіну (ІЛ) 4, загального IgE і зниження інтерферону (ІФН) γ в пуповинній крові.
Питання пренатальної профілактики формування алергії ще не розроблені, хоча перспективні напрямки вже окреслені та активно вивчаються. Базисом для розробки пренатальних заходів є дані експериментальних і клінічних досліджень про вплив деяких факторів на розвиток фетальної сенсибілізації на різних етапах гестації. Так, у всіх новонароджених має місце домінування Th2-цитокінового профілю зі збільшенням продукції ІЛ-4 і недостатнім синтезом ІФН-γ. Доведено, що у ІІ триместрі вагітності імунна система плода вже достатньо зріла для формування сенсибілізації [32], а найбільш імовірним шляхом проникнення алергенів є кишечник або амніон [21]. Передбачається також, що антиген може проникнути через плаценту в організм плода у комплексі з IgE матері. Отже, материнському IgE належить важлива роль у новій концепції сенсибілізації плода в антенатальному періоді розвитку [9]. Окрім того, починаючи вже з 22-25 тижня вагітності плід може сенсибілізуватися до алергенів кліщів домашнього пилу, пилку рослин, домашніх тварин та інших алергенів шляхом утворення їх комплексів з материнськими IgG або за рахунок проникнення алергенів з амніотичної рідини через шкіру і шлунково-кишковий тракт. При цьому низькі дози алергенів викликають гіперчутливість до них, а їх високі дози асоціюються з розвитком толерантності через індукцію високих рівнів материнських IgG [2]. Результати, отримані M.C. Jenmalm і B. Bjorksten (2000) [31], показали меншу частоту розвитку алергічних проявів у дітей перших 8 років життя за наявності в їх пуповинній крові високих рівнів IgG до алергенів котячої лупи та алергену пилку берези. Існують дані [26] про зниження сенсибілізації у дітей, народжених жінками, що отримували під час вагітності специфічну імунотерапію.
З урахуванням механізмів формування алергії у плода логічними і закономірними стають такі шляхи антенатальної профілактики [2, 9]:
- раціональне харчування здорової вагітної жінки;
- гіпоалергенне харчування вагітної жінки, яка страждає на АЗ;
- зниження рівня експозиції екзогенних алергенів, поліпшення екологічної обстановки і створення гіпоалергенних побутових умов;
- припинення куріння;
- лікування ускладнень вагітності, супутніх АЗ та інших соматичних захворювань, профілактика і раціональна щадна терапія інфекційної патології у майбутніх матерів.
У документі сумісного засідання експертів ВООЗ і Всесвітньої організації алергії (World Allergy Organization – International Association of Allergology and Clinical Immunology, WAO-IAACI) «Запобігання алергії та алергічній астмі» запропоновано три рівні або напрями заходів з профілактики формування алергії у дітей [28, 46].
Первинна профілактика – запобігання імунологічній сенсибілізації, тобто продукції специфічних IgE. Її треба проводити до моменту дії значущих факторів ризику, асоційованих з алергією, із метою запобігання виникненню цієї патології у дітей групи високого ризику. Вона спрямована на усунення впливу пре- і перинатальних факторів розвитку сенсибілізації.
Вторинна профілактика – запобігання переходу сенсибілізації, яка вже відбулася, у клінічні прояви АЗ (АД, алергічної патології верхніх дихальних шляхів, БА). Її проводять після того, як первинна сенсибілізація до алергенів вже відбулася, але симптомів хвороби ще немає. Мета вторинної профілактики – запобігання розвитку персистуючого запалення у дітей із уже наявними ранніми ознаками АЗ. Вона обмежується переважно превентивними заходами у дітей раннього віку.
Третинна профілактика – терапія АЗ, яка запобігає загостренням і прогресуванню захворювання. Вона включає усунення впливу алергенів і неспецифічних тригерів при вже діагностованому АЗ. Її мета – запобігання розвитку загострень або погіршанню перебігу хвороби, які можуть розвинутися при контакті з ідентифікованими алергенами або подразнювальними агентами. Заходів третинної профілактики починають вживати при перших ознаках діагностованого АЗ. Найбільш ефективною є первинна профілактика, яка покликана запобігти розвитку алергії, а вторинна і третинна мають за мету полегшити перебіг чи знизити ризик розвитку ускладнень АЗ, які вже має дитина.
Розглядаючи критично рекомендації щодо первинної і вторинної профілактики АЗ у дітей, які викладено в документі «Запобігання алергії та алергічній астмі» [46], з урахуванням сучасних можливостей в Україні, слід відзначити декілька моментів. Цією профілактикою повинен займатися дільничний педіатр або сімейний лікар, для яких розподіл профілактики на первинну і вторинну не має практичного значення. Теоретично для виявлення серед дітей із високим ризиком розвитку атопії пацієнтів, які мають імунологічні маркери сенсибілізації, необхідно періодично проводити алерготестування за допомогою шкірних проб і/або лабораторних методів. Навряд чи у лікаря і батьків виникнуть потреба і бажання проводити алергодіагностику до появи ознак хвороби у дитини.
У наш час для практичної охорони здоров’я первинну і вторинну профілактику доцільно об’єднати у «профілактику до появи симптомів захворювання». Не існує дешевих надійних генетичних та імунологічних маркерів для виявлення дітей з ризиком розвитку атопічних захворювань, тому найбільш надійним маркером можливого розвитку АЗ досі є сімейний анамнез. За відсутності у батьків алергічної патології ризик виникнення АЗ у дитини раннього віку становить близько 13%, за наявності атопічної патології у одного з батьків він досягає 50%, а в обох батьків – більше 70%. Обтяжена спадковість з атопічної патології повинна бути головним аргументом для вирішення приналежності дітей до групи ризику і початку проведення комплексу профілактичних заходів. Підвищений рівень загального IgE у пуповинній крові в поєднанні з позитивним сімейним алергоанамнезом вказує на високий ризик розвитку АЗ у дітей (понад 80%).
Реалізація первинної профілактики харчової алергії неможлива без вирішення таких задач:
- виділення групи дітей з високим ризиком розвитку атопічних захворювань;
- виявлення основних причин розвитку харчової алергії у дітей;
- здійснення превентивних заходів, спрямованих на елімінацію причинно-значущих харчових алергенів із раціону дітей з високим ризиком розвитку АЗ;
- боротьба з несприятливими факторами довкілля і в першу чергу з курінням.
У генезі АЗ у дітей, окрім спадкової схильності, велике значення мають раннє штучне вигодовування і раннє введення прикорму, пасивне куріння, експозиція алергенів домашнього пилу (перш за все, постільних кліщів Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), мешкання в умовах забруднення мікро- і макроекології, а також інфекційні хвороби.
Як вже було зазначено вище, джерела розвитку сенсибілізації та алергії слід шукати у ранньому дитинстві. Саме тому заходи первинної профілактики алергії такі актуальні у дітей першого року життя.
Першою спробою постнатальної профілактики, яка використовується й досі, була корекція харчування дітей першого року життя, що полягає у виключенні з дієти білків коров’ячого молока, яєць, риби і горіхів. Проте результати більшості тривалих клінічних досліджень [64] не дали можливості остаточно визначитися в цьому питанні, оскільки у дітей з АД і харчовою алергією був отриманий нетривалий ефект, а подальше спостереження за дітьми, хворими на БА, взагалі не виявило будь-якого позитивного результату. Навпаки, висловлювалося побоювання, що суттєві якісні обмеження у харчуванні дітей раннього віку можуть збільшити ризик затримки росту і не виправдовуються їх результатами [64].
В останні роки, на жаль, зросла кількість дітей, які проявляють ознаки харчової алергії при грудному вигодовуванні. За даними І.Я. Конь і М.В. Гмошинської (2005) [3, 11], у 30-40% дітей спостерігаються короткочасні симптоми харчової непереносимості, а у 10% – тяжкі прояви харчової алергії. І це незважаючи на те, що діти отримують тільки грудне молоко. В чому ж тут справа? «Винуватцем» харчової непереносимості у дітей при грудному вигодовуванні є харчування жінки, здебільшого зловживання продуктами, яким властива виразна сенсибілізувальна активність (молоком, рибою і рибними продуктами, яйцями, горіхами, деякими видами овочів і фруктів), не тільки під час годування грудьми, але й під час вагітності. Сенсибілізація до харчових білків може ще розвинутися позаутробно у тих випадках, коли майбутня матір у великих кількостях вживає цитрусові, банани та інші екзотичні фрукти, доповнюючи свій раціон свіжовижатим соком з 3-4 апельсинів. У цій ситуації великі надії на впровадження рекомендацій з правильного харчування вагітних жінок пов’язані з сімейними лікарями, котрі повинні добре знати всіх членів сім’ї, в якій є хворі на АЗ. Майбутнім матерям і матерям-годувальницям, у яких є будь-які прояви алергії (навіть не харчової) і захворювання шлунково-кишкового тракту (коліт, гастрит, виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки, холецистит тощо), слід дотримуватися більш суворої дієти, оскільки вони належать до групи ризику щодо розвитку алергії у їх дітей в подальшому. Тому кожній матері потрібен індивідуальний раціон, складений разом з лікарем.
Асортимент продуктів для матерів із групи ризику розвитку харчової сенсибілізації в дітей наведений у таблиці 1. Із раціону вагітних жінок, що належать до груп ризику щодо розвитку у їхніх дітей алергії при грудному вигодовуванні, слід виключити копчені ковбаси (варено- і сирокопчені), копчену рибу, скумбрію, раків, криль, йогурти з фруктовим наповнювачем, глазуровані сирки, мед, шоколад, какао, шоколадні цукерки, з овочів – томати, з фруктів і ягід – банани, цитрусові, тропічні плоди, полуницю, малину, виноград [11].
|
Групи продуктів
|
Дозволені продукти для здорових жінок
|
Продукти, які обмежуються
|
Продукти, які виключаються
|
| М’ясо і м’ясопродукти |
Яловичина, свинина м’ясна, нежирна, 1-2 категорії, м’ясо кролика, індички, курчат, курки* | Ковбаси варені, м’ясні делікатеси, сосиски, сардельки не частіше 2 разів на тиждень | Сиро- і варенокопчені ковбаси, закусочні консерви |
| Риба і рибопродукти* |
Тріска, хек, минтай, судак, окунь | Оселедець слабкосолоний, жирні сорти риби (камбала, палтус) не частіше 1 разу на тиждень | Скумбрія, морепродукти (раки, краби, криль, крабові палички), закусочні консерви |
| Яйця |
—
|
До 3 штук на тиждень* |
—
|
| Молоко і молочні продукти | Кисломолочні продукти без ароматизаторів і фруктових наповнювачів (кефір, ряжанка, йогурти, кисле молоко), негострий сир твердий і м’який, сметана, козине молоко, сир з козиного молока |
—
|
Молоко, вершки, кисломолочні продукти з ароматизаторами і фруктовими наповнювачами, глазуровані сирки |
| Крупи, макаронні вироби | Гречана, кукурудзяна, рисова, вівсяна крупи, макарони |
—
|
—
|
| Хліб і хлібобулочні вироби |
Пшеничний, житньо-пшеничний, з висівками, сушки, сухарі | Здобні хлібобулочні вироби, бісквіти не частіше 2 разів на тиждень |
—
|
| Харчові жири | Рафіновані рослинні олії (соняшникова, кукурудзяна, соєва, оливкова), вершкове масло | Маргарин вершковий | Майонез, кулінарні жири |
| Цукор і кондитерські вироби |
Галети, печиво (нездобне), зефір, пастила | Цукор (до 40 г на добу) або варення, повидло, джеми з яблук, груш у еквівалентних кількостях | Торти, тістечка з кремом, шоколад, шоколадні цукерки, мед, варення, джеми, повидло з полуниці, цитрусових, тропічних фруктів, винограду |
| Овочі | Картопля, капуста білокачанна і цвітна, кольрабі, буряк, кабачки, патисони, огірки, гарбуз, морква* |
—
|
Томати |
| Фрукти | Яблука, груші | Абрикоси*, персики*, диня*, вишня*, черешня*, смородина*, слива* | Банани, цитрусові, тропічні плоди, виноград, полуниця, малина |
| Соки і напої | Соки натуральні, переважно яблучний и грушевий, фруктові напої, чай, питна бутильована вода | Сік і нектар абрикосовий, персиковий, сливовий, вишневий | Сік томатний, апельсиновий, виноградний, із тропічних фруктів, із полуниці і малини; безалкогольні газовані і негазовані прохолоджувальні напої; какао; пиво (в т. ч. безалкогольне); алкогольні напої |
| Примітка. * За умов переносимості. | |||
Хоча на сьогодні не існує вагомих доказів, які б підтверджували або спростовували профілактичну значимість гіпоалергенної дієти у вагітної жінки, обмеження харчування майбутньої матері вважається доцільним [66].
У наш час стратегія профілактики алергії в дітей першого року життя представлена двома основними напрямами:
– запобігання ранній зустрічі дитини з алергеном;
– формування харчової толерантності, або переносимості.
Розвиток харчової толерантності – фізіологічний механізм, який, по суті, дає змогу людині харчуватися. Щоденно через шлунково-кишковий тракт проходить величезна кількість антигенів їжі, і саме завдяки феномену харчової толерантності організм більшості людей не відповідає на них надмірними імунними реакціями. Формування харчової толерантності є активним імунним процесом і залежить від багатьох факторів – спадкової схильності до розвитку алергії, дози і природи антигену, віку дитини на момент контакту з антигеном.
Найприродніший спосіб уникнути ранньої зустрічі немовляти з алергеном – максимально тривале збереження грудного вигодовування. Діти, які знаходяться на грудному вигодовуванні, природним чином отримують захист від алергії, і не тільки тому, що вони не отримують значної кількості цільних білків коров’ячого молока – головного алергену для немовлят. Грудне молоко містить ІЛ-10 і трансформуючий фактор росту (TGF) β – цитокіни, які знижують ризик розвитку алергії та сприяють формуванню у дитини харчової толерантності. Чим вищий рівень TGF-β у молозиві матерів, тим рідше у їх дітей в подальшому розвиваються атопічні захворювання. Окрім того, грудне вигодовування забезпечує переважання у складі кишкової мікрофлори дитини біфідобактерій, шо також сприяє зниженню ризику розвитку алергії [7, 9, 29].
Захисний ефект грудного молока щодо розвитку алергії був продемонстрований у декількох клінічних дослідженнях. Так, у роботі I. Кull et al. (2002) [67] при обстеженні понад 4000 дітей було встановлено, що тривале грудне вигодовування знижувало ризик розвитку не лише харчової, а й респіраторної алергії (рис. 3).
_3_2011.gif)
Незважаючи на очевидні значні успіхи, пов’язані з пропагуванням грудного вигодовування, частина дітей не може отримувати грудне молоко, і їх вимушено переводять на змішане чи штучне вигодовування. Вибір молочної суміші, особливо для дитини з групи ризику щодо розвитку атопії, викликає у лікарів-практиків певні труднощі, оскільки розвиток харчової толерантності у немовлят, які отримують молочні суміші, значно ускладнюється. Це пов’язано з фізіологічними особливостями дітей цього віку: висока проникність кишкового бар’єру при народженні дитини і практично повна відсутність мікрофлори у кишечнику при народженні, а також схильність «антиген-наївної» імунної системи новонародженого до реагування за Тh2-шляхом, який полегшує розвиток алергії.
Існуючі на сьогодні гіпоалергенні суміші можна умовно поділити на дві групи – високогідролізовані та суміші на основі помірного гідролізу білка. Високогідролізовані суміші, або так звані лікувальні гідролізати, не викликають у дитини алергію, оскільки практично не містять великих білкових фрагментів, здатних викликати сенсибілізацію. Але ці суміші також не сприяють і формуванню харчової толерантності, тому що ступінь розщеплення білка в них занадто великий для того, щоб зберегти пептиди так званої толерогенної фракції. Застосування цих сумішей лише віддаляє час зустрічі дитини з алергеном – цільними білками коров’ячого молока, проте не формує толерантності до них. Суміші на основі високогідролізованого білка застосовують для лікування харчової алергії, у плані ж активної профілактики і формування харчової толерантності вони неефективні [12].
Молочна суміш, яка призначена для профілактики алергії, повинна забезпечувати формування у дитини толерантності до білків коров’ячого молока. Алергенність суміші при цьому повинна бути знижена, але до певного рівня, який дозволяє зберегти достатню кількість толерогенних пептидів. Іншими словами, гідроліз білка у профілактичній суміші має бути підібраний особливим чином. У дослідженнях R. Fitsche et al. (1997, 1998) [24, 25] було встановлено, що до пептидів, здатних формувати харчову толерантність, належать білки з молекулярною масою від 2 до 10 кД. У цих же дослідженнях було підтверджено, що сумішам на основі високогідролізованого білка не властива здатність формувати харчову толерантність. У нормі вона може бути сформована у дитини і при вигодовуванні сумішами на основі цільного білка, оскільки цільний білок містить в тому числі і пептиди толерогенної фракції. Але у дітей з груп ризику такі суміші легко можуть викликати сенсибілізацію і розвиток АЗ.
Виходячи з цього, з метою первинної профілактики алергії у дітей першого року життя показане застосування профілактичних сумішей на основі помірно гідролізованого білка, який містить достатню кількість толерогенних пептидів.
У 2005 році Комітетом з гіпоалергенних харчувальних сумішей Європейського товариства педіатричної алергології і клінічної імунології (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology – ESPACI) і Комітетом з харчування Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології і харчування (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) [72] було розроблено рекомендації з харчування дітей із харчовою алергією.
Головні позиції цих рекомендацій:
1. З раціону дітей, яким встановлений діагноз «алергія до харчового білка», слід повністю виключити білки, які викликають алергічну реакцію. Якщо дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, слід повністю виключити з раціону матері білки, які викликають алергічну реакцію у дитини. (Відомо, що у період лактації в 95% жінок у грудному молоці виявляється β-лактоглобулін коров’ячого молока).
2. Діти з алергією до білка коров’ячого молока, які знаходяться на штучному вигодовуванні, повинні отримувати харчувальні суміші з вираженими гіпоалергенними властивостями на основі «екстенсивних» білкових гідролізатів або, в особливих випадках, – продукти на основі суміші амінокислот.
3. Дітям із несприятливими реакціями на харчові білки, а також дітям із ентеропатією і мальабсорбцією, які у деяких випадках можуть супроводжувати харчову алергію, призначають продукти з вираженими гіпоалергенними властивостями (харчувальні суміші на основі «екстенсивних» гідролізатів), безлактозні, які містять тригліцериди із середньоланцюговими жирними кислотами, доти, доки не буде нормалізовано функцію всмоктування слизової оболонки кишечника.
4. При проведенні дієтотерапії харчової алергії, яка не супроводжується серйозними порушеннями функції всмоктування і травлення, рекомендується призначати продукти з вираженими гіпоалергенними властивостями на основі екстенсивних гідролізатів або суміші амінокислот за умов, що решта компонентів, які входять до їх складу, відповідають критеріям Європейського союзу щодо стандартних дитячих харчувальних сумішей.
5. Для дієтотерапії алергії до білків коров’ячого молока не слід застосовувати дієтичні продукти, які вироблені на основі нерозщеплених білків, що містяться у молоці тварин інших видів (наприклад, у козиному чи овечому), а також так звані частково гідролізовані харчувальні суміші.
6. Не рекомендується починати лікування харчової алергії у дітей з використання суміші на основі соєвого білка.
У дослідженнях останніх років встановлено, що суміші на основі ізоляту соєвого білка не є гіпоалергенними і, відповідно, не можуть використовуватися для профілактики харчової алергії [42, 43].
Необхідно також підкреслити, що всі сучасні профілактичні суміші-гідролізати є повноцінними замісниками грудного молока і застосовуються без додаткової корекції харчування протягом всього першого року життя дитини. Дітям з групи ризику щодо формування алергії, які отримують профілактичні гідролізати, за відсутності клінічних проявів АД прикорми вводяться у звичайний термін, але вони готуються на воді чи овочевих відварах. Після першого року поступово вводяться молочні продукти. При появі симптомів АД на фоні годування профілактичними гідролізатами необхідно своєчасно перевести дитину на лікувальні суміші-гідролізати [7, 63].
Відповідно до Директиви ЄС, профілактична суміш повинна мати докази своєї ефективності у запобіганні алергії. Згідно з пунктом 7 цієї Директиви із поправкою від 16.02.1996 р., профілактична суміш повинна забезпечувати «зниження ризику розвитку алергії до білків коров’ячого молока». При цьому повинні бути враховані умови, які дають змогу виконати цю вимогу [42, 43, 46, 72]:
– вміст імунореактивного білка в суміші повинен бути менше 1%;
– суміш має бути протипоказана дітям з підтвердженою алергією до білків коров’ячого молока за відсутності клінічних доказів ефективності суміші у таких дітей;
– повинні бути надані об’єктивні наукові дані, які підтверджують профілактичну ефективність суміші.
За відсутності грудного молока або його недостатньої кількості дітям із групи ризику розвитку харчової алергії рекомендується використовувати гіпоалергенні суміші профілактичного («НАН ГА», «Енфаміл ГА») або лікувально-профілактичного напрямку («Хумана ГА», «Хіпп ГА», «Нутрилон Пепті ТСЦ», «Нутрилак ГА», «Фрісопеп») (табл. 2) [9].
|
Групи сумішей
|
Назва суміші
|
| Лікувальні | Нутрилон Пепті ТСЦ (Нутриція) Алфаре (Нестле) Фрісопеп (Фрізленд Фудс) Фрісопеп АС (Фрізленд Фудс) Прегестиміл (Мід Джонсон) Нутраміген (Мід Джонсон) Нутрилак Пептид СЦТ (Нутритек) |
| Лікувально-профілактичні | Нутрилак ГА (Нутритек) Хіпп ГА 1 і 2 (Хіпп) Хумана ГА 1 і 2 (Хумана) |
| Профілактичні | НАН ГА 1 і 2 (Нестле) Нутрилон ГА 1 і 2 (Нутриція) Фрісолак ГА 1 и 2 (Фрізленд Фудс) |
Однією з найефективіших гіпоалергенних сумішей, профілактичний ефект якої доведений більш ніж у 20 міжнародних дослідженнях, є гіпоалергенна суміш НАН ГА виробництва компанії «Нестле». Був проведений мета-аналіз 15 найбільш важливих досліджень профілактичної ефективності суміші у новонароджених дітей із ризиком розвитку алергії [17]. Результати цього аналізу, як і результати окремих досліджень, показали, що гіпоалергенна суміш НАН ГА на основі частково гідролізованого білка запобігає розвитку алергії не тільки у перші 6 міс. життя, а й протягом перших 3-5 років (рис. 4). Перш за все це стосується шкірних реакцій, а у низці досліджень спостерігали також зниження частоти респіраторної алергії [12].
_4_2011.gif)
Натепер встановлено, що окрім білкового компоненту суміші на формування харчової толерантності впливають склад кишкової мікрофлори, а також деякі нутрієнти у раціоні немовляти.
Роль кишкової мікрофлори у формуванні харчової толерантності. Вивчення складу кишкової мікрофлори показало, що у дітей із атопією спостерігається достовірно більш низький вміст у кишечнику біфідобактерій у порівнянні зі здоровими дітьми (рис. 5). У дослідженні В. Bjorksten et al. (2001) [68] встановлено, що порушення складу кишкової мікрофлори у вигляді зниження кількості біфідобактерій виникають до появи перших симптомів АЗ, тобто порушення у складі кишкової мікрофлори є первинними по відношенню до розвитку алергії.
_5_2011.gif)
Установлено також, що харчові антигени і представники кишкової мікрофлори – основні й головні джерела антигенної стимуляції, що сприяють формуванню харчової толерантності та адекватному формуванню імунітету дитини. В наш час не викликає сумніву той факт, що формування здорової кишкової мікрофлори у грудної дитини сприяє розвитку харчової толерантності і зниженню ризику розвитку алергії.
Важливу роль у процесах формування харчової толерантності відіграють жирні кислоти із сімейства омега-3: метаболіти докозагексаєнової кислоти знижують активність запальних та імунних реакцій, інгібуючи ІЛ-6, ІЛ-8 і фактор некрозу пухлин β, сприяючи тим самим формуванню харчової толерантності. Нещодавні дослідження продемонстрували зниження частоти АЗ у дітей в перші 4 роки життя за умов збагачення раціону харчування впродовж грудного віку риб’ячим жиром (містить метаболіти докозагексаєнової кислоти) (рис. 6) [44].
_6_2011.gif)
До постнатальних факторів високого ризику розвитку АР і, особливо, БА у дітей раннього віку належить і пасивне тютюнокуріння. У таких випадках потрібні організаційні і пропагувальні заходи, результати яких поки що викликають сумніви. Так, нещодавнє ухвалення законодавчих актів про заборону куріння у громадських місцях призвело до почастішання куріння в домашніх умовах, що, безумовно, лише збільшило контакт дітей із цим найважливішим провокатором гіперреактивності бронхів.
Особливе місце у первинній профілактиці формування алергії у дітей посідають заходи з ліквідації контакту із аероалергенами. В 1990 році отримані позитивні результати у дітей грудного віку за умов обмеження контакту з алергенами кліщів [53]. Однак висновки останніх досліджень [38, 52] свідчать про те, що усунення раннього контакту дитини з алергенами домашнього пилу та алергенами кішки не захищає від розвитку АЗ, а навпаки, ранній (після народження) контакт дитини з кішками і собаками навіть запобігає розвитку алергії більше, ніж відсутність цих тварин поблизу [52, 69]. Ці дані дають підставу для можливої у майбутньому розробки первинної профілактики, спрямованої на перебудову імунної відповіді малюка у бік неалергічної реакції Тh1-типу.
Вторинна профілактика актуальна тоді, коли сенсибілізація вже відбулась і є клінічні ознаки ранніх алергічних уражень шкіри, носа, травного каналу, але проявів астми ще немає [64]. Протягом тривалого часу проводяться дослідження [4], спрямовані на запобігання розвитку бронхіальної астми у дітей із груп ризику за допомогою медикаментозної терапії. У масштабному (56 центрів, 817 дітей раннього віку з 13 країн світу) і тривалому (18 місяців) дослідженні ЕТАС (Early Treatment of Atopic Child) було встановлено [14], що використання тривалих (1,5 року) курсів лікування Н1-антигістамінними препаратами (цетиризин – Зіртек) безпечне і знижує ризик розвитку БА у дітей з АД, які мають сенсибілізацію до пилку рослин, на 50%, а у дітей із АД, сенсибілізованих до побутових алергенів, – на 40%. Таким чином, у дітей із АД фактично у 2 рази зменшився ризик розвитку БА. Також поліпшився стан шкірних покривів за шкалою SCORAD (scoring atopic dermatitis), знизилась потреба у зовнішніх стероїдах.
Деякі дослідження [20] присвячені можливості запобігання розвитку БА шляхом лікування АР у дітей Н1-антигістамінними та інгаляційними (кортикостероїди) і пероральними (антилейкотрієни) протизапальними препаратами. Однак остаточно це питання вирішать результати майбутніх проспективних досліджень. Є поодинокі дані [5] про профілактичну ефективність специфічної імунотерапії, проте цей метод поки що обмежений віком (до 3-5 років не застосовується) і небезпекою застосування у малюків.
Третинна профілактика АР і БА використовується з метою запобігання розвитку загострень, потяжчанню перебігу, виникненню ускладнень хвороби та інвалідизації хворого, тобто для досягнення і підтримки контролю за перебігом АЗ, особливо астми. Оптимальним є проведення третинної профілактики при появі перших її ознак. На жаль, у дійсності в кращому випадку вживати заходів розпочинають вже після встановлення діагнозу. Однак є об’єктивні дані [39] щодо того, що на момент появи перших проявів астми морфологічні зміни у дихальних шляхах вже мають ознаки хронічного запалення. Тому настільки важливе вживання заходів первинної і вторинної профілактики.
Оскільки загострення вже діагностованої БА провокується цілим комплексом значущих тригерів, потрібна система профілактичних заходів індивідуального і соціального значення. Індивідуальні заходи спрямовані на створення гіпоалергенних мікроекологічних умов (принцип «чистого дому»), в першу чергу це стосується заходів щодо зменшення концентрації побутових алергенів, особливо домашніх кліщів [4]. Є дані [70], які свідчать про достатньо високу ефективність цих гігієнічних заходів, хоча є й протилежні погляди [15]. Труднощі виникають також при впровадженні заходів щодо алергенів тварин, особливо котів, оскільки їх алергени надовго залишаються в місцях перебування, навіть після елімінації тварин. Одним з найбільш складних питань профілактики загострень БА є боротьба з грибками, оскільки необхідний цілий комплекс заходів з ліквідації їх у приміщенні, однак ці заходи ефективні лише частково [48].
Адекватними повинні бути заходи щодо зменшення контактів малюків і дітей, які мають респіраторну алергію, з іритантами приміщень (окису і двоокису азоту, вуглецю, сірки, формальдегіду тощо), для чого необхідне сучасне вентиляційне обладнання і технічно довершена система опалення.
Ті ж аерополютанти забруднюють повітря поза приміщеннями, але радикально цю складну проблему вирішити в наш час неможливо. Тому розроблено рекомендації щодо зменшення їх впливу на хворого, зокрема дотримання правил поведінки дітей у конкретних ситуаціях: зменшення необов’язкового фізичного навантаження за несприятливих метеоумов, уникнення контактів із інфекційними хворими і подразнювальними факторами, зміни, за можливості, місця й кліматичної зони мешкання, а за неможливості усунення контакту зі значущим фактором – застосування превентивної інгаляції бронхолітика швидкої дії (у хворих на БА) [1, 4]. Однак у маленьких дітей тяжко виконати деякі пропозиції, перш за все, щодо зменшення фізичної активності та емоційних навантажень.
На жаль, неможливо уникнути контакту з алергенами повністю [19].
Абсолютне виключення контакту з пилком неможливе, якщо тільки хворий не поїде на період цвітіння алергенних рослин до іншої кліматичної зони, де цих рослин немає. Пилок знаходиться у повітрі, і контакт з ним відбувається постійно при виході на вулицю. Він проходить через відкриті вікна, двері і потрапляє в дім. Повного припинення контакту з епідермальними алергенами (вовною, лупою) також дуже важко досягти. Якщо видалити тварину з кімнати чи дому, то її алергени все одно будуть переноситися повітрям, проникати у квартиру на одязі. Навіть якщо прибрати тварину з дому, її алергени будуть присутні у квартирі впродовж декількох місяців.
Різних заходів можна вжити з метою зменшення вмісту кліщів домашнього пилу. Необхідно видалити усі «пилозбірники» (килими, гобелени тощо), зменшити вологість у приміщенні, наприклад, регулярно провітрювати приміщення чи використовувати кондиціонер. Особливу увагу слід приділяти постелі і постільним речам [1].
Комбінація таких заходів, як частіше відкривання вікон, відсутність неопалюваних кімнат у будинку взимку, відсутність у приміщенні білизни, що сушиться, ремонт водогінних кранів, більш високі стандарти прибирання, збільшена вентиляція ванної кімнати та менша кількість кімнатних рослин, здатна призвести до суттєвого зменшення концентрації спор плісняви у повітрі вже заражених цвілевими грибами приміщень [1].
Необхідно за можливості виключити вплив тригерів респіраторної алергії: вірусних і бактеріальних інфекцій, речовин із сильним запахом, диму, порошків, аерозолів; виключити надмірне фізичне і психоемоційне навантаження, ендокринні фактори, харчові добавки, деякі лікарські препарати (аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори АПФ тощо).
Найчастіше одним з провокаторів загострення астми у маленьких дітей є ГРВІ, тому окрім уникнення контактів із хворими на респіраторні інфекції методом вибору є проведення курсу лікування імуномодуляторами [4]. Слід значну увагу приділяти санації хронічних осередків інфекції і неспецифічним заходам оздоровлення дитини. У зв’язку з високим ризиком розвитку тяжких і критичних станів у дітей із астмою при захворюванні на грип малюкам з шестимісячного віку рекомендовано проводити щорічну вакцинацію препаратами ІІІ покоління [71]. Однак даних для аналізу переваг протигрипової вакцинації і ризику її використання ще недостатньо [62]. Слід відзначити, що третинна профілактика включає превентивну терапію тривалими курсами індивідуально підібраних ефективних препаратів.
До профілактичних заходів всіх рівнів можна віднести і поширення інформації серед дорослих осіб груп ризику і батьків дітей з груп ризику про сутність алергії та астми і фактори їх розвитку. Тільки усвідомлене ставлення до питань розвитку хвороби, необхідність суворого дотримання рекомендацій лікаря, а також цілеспрямоване втілення їх у життя може забезпечити високу ефективність профілактичних заходів.
Перспективним напрямом первинної профілактики розвитку алергії у дітей в наш час є досягнення оптимального співвідношення Th1/Th2-типів імунної відповіді у дитини, яке планується здійснити за рахунок впливу великих доз алергенів і комбінації білків алергену та ІЛ-12 [30]. Доцільність такого підходу знайшла підтримку в особі прибічників гігієнічної гіпотези, заснованої на фактах зв’язку між контактом із інфекційними факторами дітей раннього віку і подальшим зниженням рівня розвитку АЗ [58]. Дійсно, результати деяких досліджень [53] показали, що легкі форми вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, перенесені у ранньому дитинстві, знижують ризик розвитку астми практично до восьмирічного віку. Проте тяжкі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів, зокрема бронхіоліт, викликаний респіраторним синцитіальним вірусом, є факторами високого ризику розвитку БА протягом всього дошкільного віку [30].
Існує ідея, яка полягає в тому, що слід зосередити увагу на корекції мікробного пейзажу кишечника малюків за допомогою призначення пробіотиків і таким чином вплинути на розвиток постнатальної харчової сенсибілізації [35, 47]. Проте Е. Isolauri et al. (2001) [23, 34] вказують, що загальний рівень сенсибілізації дітей раннього віку після використання пробіотиків не змінюється, хоча клінічно частота АД знижується вдвічі.
Перспективними планами постнатальної профілактики астми можна вважати і створення імуномодуляторів останнього покоління за допомогою Тh1-імуноад’ювантів, ДНК-вакцин, антигенів, асоційованих з ІЛ-12 чи ІФН-γ, або пероральним призначенням відповідних кишкових мікроорганізмів [1].
Значні перспективи, з точки зору профілактики розвитку алергії у дітей, має масштабна програма преконцепційної профілактики, метою якої є поліпшення стану здоров’я майбутніх батьків, що дасть можливість усунути несприятливий вплив багатьох шкідливих факторів під час вагітності та пологів.
Нарешті слід підкреслити, що однією з найважливіших позицій профілактики АЗ є зменшення алергенних впливів, первинну профілактику яких, згідно з рекомендаціями «Запобігання алергії та алергічній астмі» [46], заснованими на результатах досліджень з солідною доказовою базою, слід проводити таким чином:
- Не куріть і уникайте контакту з тютюновим димом, особливо під час вагітності і протягом першого року життя дитини. Необхідно заборонити тютюнокуріння на робочому місці.
- Уникайте забруднення повітря у житлових приміщеннях та їх засміченості.
- Уникайте або максимально зменшіть контакт із сенсибілізувальними і подразнювальними речовинами.
- До шестимісячного віку дитина повинна харчуватися виключно материнським молоком.
Іншими словами – дотримуйтеся здорового способу життя і турбуйтеся про здоров’я своїх майбутніх дітей, зберігаючи своє здоров’я!
Список літератури знаходиться в редакції
_1_2011.gif){kind=link}
_2_2011.jpg){kind=link}
_3_2011.gif){kind=link}
_4_2011.gif){kind=link}
_5_2011.gif){kind=link}
_6_2011.gif){kind=link}