Лікування гострого гастроентериту у дітей: ключові практичні положення

Гострий гастроентерит (ГГЕ) – це одне із найпоширеніших захворювань серед дітей раннього віку. Тому педіатрам, сімейним лікарям та іншим медичним фахівцям доволі часто доводиться мати справу з цією патологією. Наводимо ключові моменти, яких повинен дотримуватися лікар, призначаючи лікування дитині з гострим гастроентеритом. Це – основні положення чинних рекомендацій Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN) та Європейського товариства дитячих інфекціоністів (ESPID).

Регідратація

У дітей із ГГЕ як першу лінію терапії слід використовувати пероральні регідратаційні розчини (ПРР) зі зниженою осмолярністю (50/60 ммоль/л Na).

ПРР зі зниженою осмолярністю є більш ефективними, ніж ПРР зі стандартною осмолярністю, щодо таких клінічних результатів, як знижена частота випорожнень, знижена частота блювання та зменшена потреба у проведенні додаткової внутрішньовенної терапії.

Ефективність розчинів, рекомендованих ESPGHAN, була показана у декількох РКД та багатьох нерандомізованих клінічних дослідженнях із участю європейських дітей. Такі розчини можна використовувати у дітей із ГГЕ.

Недостатньо доказів, щоб рекомендувати (або не рекомендувати) ПРР, збагачені певними додатковими компонентами (модифіковані ПРР).

Мало доказів щодо подібної ефективності ПРР зі звичайним смаком та ПРР із поліпшеним смаком.

Заморожені ПРР зі смаком фруктів краще переносяться, ніж звичайні ПРР.

Харчування

Рекомендовано раннє відновлення харчування після регідратаційної терапії. Проте необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи час, коли відновлюється харчування (раніше чи пізніше), впливає на такі показники, як тривалість діареї, загальний обсяг випорожнень та набирання маси тіла.

Модифіковані суміші. В амбулаторних умовах рутинне використання сумішей, які не містять лактозу, на сьогодні не рекомендується.

Недостатньо доказів, щоб рекомендувати (або не рекомендувати) використання розведеного лактозовмісного молока.

Дієта BRAT (банани, рис, яблучне пюре, тости) не вивчалася і тому не рекомендується.

Слід уникати напоїв із високим вмістом цукру.

Фармакотерапія

Ондансетрон (у дозах, які використовувалися в аналізованих дослідженнях; перорально або внутрішньовенно) може бути ефективним у дітей раннього віку, у яких спостерігається блювання внаслідок гострого гастроентериту. Проте перед тим, як буде розроблено остаточну рекомендацію, необхідно з’ясувати питання безпеки цього препарату у дітей.

Немає доказів, які свідчили б на користь застосування інших протиблювальних засобів.

Лоперамід не рекомендується.

При лікуванні ГГЕ може бути розглянута доцільність діосмектиту.

Смектит плюс Lactobacillus rhamnosus GG та монотерапія Lactobacillus rhamnosus є однаково ефективними лікувальними підходами у дітей раннього віку із ГГЕ. Комбіноване лікування смектитом та L. rhamnosus GG не виправдане.

Інші адсорбенти (а саме активоване вугілля з каоліном/пектином та аттапульгітом (силікатом магнію/алюмінію)) не рекомендуються.

При веденні дітей із ГГЕ можна розглянути доцільність рацекадотрилу.

Субсаліцилат вісмуту не рекомендується.

Діти віком > 6 міс. у країнах, що розвиваються, можуть мати користь від використання цинку при лікуванні ГГЕ; проте у регіонах, де дефіцит цинку не поширений, не очікується користі від вживання цього елементу.

Активне лікування пробіотиками, як доповнен­ня до застосування ПРР, є ефективним щодо зменшення тривалості та інтенсивності симптомів гастроентериту. У дітей із ГГЕ можна використати вибрані пробіотики.

Нові дані підтвердили, що пробіотики є ефективними у скороченні тривалості симптомів ГГЕ у дітей.

Як доповнення до регідратаційної терапії при ГГЕ слід розглянути доцільність таких пробіотиків: L. rhamnosus GG та Saccharomyces boulardii.

Дослідження синбіотиків не проводилися, тому принаймні поки вони не можуть бути рекомендовані.

Пребіотики не рекомендуються.

Фолієву кислоту не рекомендовано при веденні дітей із ГГЕ.

Желатину таннат не рекомендовано при веденні дітей із ГГЕ.

Протимікробна терапія

Більшості дітей із ГГЕ, здоровим за іншими показниками, не слід призначати протимікробну терапію.

У разі бактеріального гастроентериту зазвичай потреби в антибіотиках немає, за винятком окремих патогенів або певних клінічних умов.

У разі позитивних результатів культурального дослідження або підозри щодо Shigella у дітей із гастроентеритом, рекомендовано лікування антибіотиками.

Першою лінією терапії при шигельозі є азитроміцин протягом 5 днів.

Антибіотикотерапія не є ефективною щодо симптомів і не запобігає розвиткові ускладнень. Вона асоціюється з подовженою екскрецією Salmo­nella з випорожненнями. Тому у дітей, у яких гастроентерит зумовлений Salmonella, але які здорові за  іншими показниками, антибіотики не слід використовувати.

Антибіотики можуть бути призначені дітям із групи високого ризику з метою зниження ризику бактеріємії та позакишкових інфекцій. До такої групи належать новонароджені та немовлята віком до 3 міс., діти з імунодефіцитом, анатомічною та функціональною аспленією, запальним захворюванням кишечника, ахлоргідрією, а також ті, хто отримує кортикостероїди або імуносупресивну терапію.

Антибіотикотерапія при гастроентериті внаслідок Campylobacter рекомендується у разі дизентерійних форм та для зниження передачі збудника в  дитячих закладах. Таке лікування зменшує тривалість симптомів, якщо воно було призначене на ранній стадії захворювання (протягом 3 днів після початку).

Препаратом вибору є азитроміцин, проте вибір антибіотика має базуватися на локальних показниках резистентності збудника.

Не слід рутинно призначати антибіотики для лікування ГГЕ внаслідок E. coli. Таке лікування не є специфічним, а застосування антибіотиків може призводити до побічних ефектів.

Антибіотикотерапію у разі E. coli, яка продукує Шига-токсин, не рекомендовано.

Антибіотики рекомендовано у разі ентеротоксикогенної E. coli.

Лікування антибіотиками рекомендовано у разі гастроентериту, зумовленого Vibrio cholerae.

Зазвичай немає потреби в антибіотиках при антибіотикоасоційованій діареї, але їхню доцільність слід розглянути у разі помірного або тяжкого перебігу.

Вибір антибіотика залежить від локальної поширеності 3 патогенів (Shigella spp, Campylobacter spp і Salmonella enterica) та показників резистентності.

У дітей із водянистою діареєю антибіотики не рекомендуються, за винятком випадків, коли пацієнт у недавньому минулому подорожував або наражався на ризик зараження холерою.

Кривава діарея, з незначним підвищенням температури тіла або без нього, є типовою для ентерогеморагічного E. coli, але також може бути при легкому перебігу шигельозу або сальмонельозу. Антибіотики не рекомендовано, за винятком випадків, коли епідеміологічні дані вказують на шигельоз.

Рекомендовано віддавати перевагу парентеральному шляху введення антибіотиків над пероральним у таких випадках:

• Пацієнт не є в змозі приймати пероральні препарати (блювання, ступор тощо).
• Пацієнти з імунодефіцитом, у яких спостерігається ГГЕ з лихоманкою.
• Тяжка токсемія, підтверджена бактеріємія або підозра на неї.
• Новонароджені та немовлята віком до 3 міс. із лихоманкою. Слід розглянути доцільність обстеження щодо сепсису та призначення за потреби антибіотиків згідно з місцевим протоколом.

Антибіотикотерапію рекомендовано у разі рідких, але тяжких позакишкових інфекцій, спричинених кишковими бактеріальними патогенами.

У протипаразитарному лікуванні дітей з гастроентеритом, здорових за іншими параметрами, загалом потреби немає; проте його доцільність може бути розглянута, якщо симптоми є тяжкими.

У тяжких випадках лямбліозу можна призначати метронідазол, нітазоксанід, альбендазол, тінідазол.

Криптоспородіаз слід лікувати переважно у імуноскомпрометованих дітей, призначаючи при цьому нітазоксанід.

Амебний коліт слід лікувати за допомогою метронідазолу.

Специфічне антивірусне лікування при ГГЕ зазвичай не показане.

При тяжкому коліті внаслідок цитомегаловірусної інфекції, особливо в імуноскомпрометованої дитини, слід призначати ганцикловір.

Доцільність перорального імуноглобуліну можна розглянути у дітей, госпіталізованих з приводу ротавірусного гастроентериту.

Недостатньо даних, щоб рекомендувати нітазоксанід для лікуванні дітей з ротавірусним ГГЕ.

За матеріалами: J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59 (1): 132-52