1. Орфанні захворювання в практиці дитячого інфекціоніста

   С.О. Крамарьов, Л.О. Палатна, О.В. Виговська, В.К. Буяло, О.В. Головач, О.Ф. Зарудня, С.О. Онисько, А.В. Лисий, С.В. Сміхун, Х.І. Личак

2. Вивчення особливостей перебігу менінгітів (клінічної картини, етіології, характеру захворювання) залежно від віку у дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні в Київській міській дитячій клінічній інфекційній лікарні в 2010-2015 рр.

   О.В. Виговська, С.О. Крамарьов, І.Ю. Ковалюх, О.В. Давиденко, Н.В. Чемеркіна, Є.В. Басенко

3. Обґрунтування практичних рекомендацій щодо терапевтичних заходів при транзиторній лактазній недостатності у дітей грудного віку

   Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, О.О. Богомольця

4. Необхідність лікування, сфокусованого на пацієнті, у дітей та підлітків з алергічним ринітом: огляд випадків із сучасної європейської практики

5. Герпесвірусні інфекції у дітей: класифікація, клінічні форми, прояви, соціально-медичні аспекти

   О.В. Виговська

6. Кашлюк у дітей – актуальна проблема сьогодення

   В.С. Андрух, В.Н. Андрух

7. Рожистая инфекция у детей

   В.В. Николов

8. Найпоширеніші гельмінтози у дітей: коротке керівництво для лікаря-практика

9. Катамнестичне спростереження за реконвалесцентами після інфекційного мононуклеозу Епштейна – Барр вірусної етіології

   О.В. Виговська, Н.С. Кириця

10. Герпесвирусная инфекция у часто болеющих детей с латентно протекающей патологией центральной нервной системы

    Т.Г. Подгорная, Н.Б. Кирпичева, А.Г. Шаповалов, Э.А. Демус, В.С. Бирюков

11. Ефективність небулайзерного методу доставки ліків у процесі терапії бронхіальної астми у дітей

    В.Б. Сем’янчук

12. Сучасні підходи до нутрітивного забезпечення і регідратаційної терапії при секреторних діареях у дітей грудного віку

    О.К. Колоскова, Т.М. Білоус

13. Лікування гострого гастроентериту у дітей: ключові практичні положення

Содержание статьи:

• Матеріал і методи.
• Обговорення результатів дослідження.
• Висновки.
• Перспективи подальших досліджень.

¹ Global Initiative for Asthma – Глобальна ініціатива щодо ведення пацієнтів з бронхіальною астмою (прим. ред.).

Поширеність бронхіальної астми (БА) серед дитячого населення невпинно зростає. Через низьку прихильність пацієнтів та їхніх батьків до базової терапії БА продовжують реєструватися випадки захворювання з неконтрольованим перебігом. В Україні хворі з БА та їхні батьки все ще мають страх перед застосуванням інгаляційних глюкокортикостероїдів (іГКС) та дозованих інгаляторів (ДІ). Порушення техніки використання останніх часто призводить до зниження ефективності терапії та відмови від базової терапії у дітей молодшого шкільного віку. Натомість більшість батьків позитивно ставляться до небулайзерної терапії, що варто враховувати, призначаючи лікування пацієнтам, хворим на БА [2, 3, 8].

Обстеження функції зовнішнього дихання (ФЗД) і надалі залишається основним методом контролю за перебігом захворювання. Спірографія – відносно нескладний і неінвазивний метод, необхідний для діагностики БА, а пневмотахографія – інформативний метод для виявлення порушень бронхіальної прохідності [1, 6].

Відомо, що у дітей, хворих на БА, частіше виявляють зворотний обструктивний тип вентиляційної недостатності (ВН) зі зниженням швидкісних показників ФЗД. При тривалому тяжкому перебігу захворювання або при відсутності базової терапії приєднуються фіброзні зміни бронхолегеневої тканини зі зменшенням об’ємних показників [2, 3, 6].

Метою дослідження було оцінити ефективність небулайзерного методу доставки ліків у процесі терапії при бронхіальній астмі у дітей.

Матеріал і методи

Ми обстежили 72 дітей, хворих на БА, віком від 6 до 8 років, що перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні алергології обласної дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Критеріями включення були:

• наявність атопічного фенотипу БА;
• частково контрольований або неконтрольований перебіг захворювання;
• відсутність супутньої гострої респіраторної вірусної інфекції.

Пацієнти І групи (51 дитина) не приймали необхідні медикаменти для контролю захворювання згідно з уніфікованим протоколом лікування. Ця група була розподілена на дві підгрупи – Іа (n = 30) і Іб (n = 21), залежно від методу доставки ліків у процесі терапії.

До ІІ групи (21 дитина) ввійшли хворі на БА, які частково отримували базову терапію, відповідно до тяжкості стану, протягом останніх 3 місяців. До критеріїв виключення відносили легкий перебіг захворювання; до критеріїв припинення – нашарування гострої респіраторної інфекції.

Дослідження було відкритим когортним проспективним; проводилося з урахуванням поінформованості та згоди батьків, оцінки ризику шкоди та користі відповідно до основних принципів Гельсінської декларації щодо біомедичних досліджень.

Діагноз БА, ступені тяжкості та відповідна базова терапія встановлювалися згідно з критеріями, що затверджені наказом МОЗ України № 868 від 08 жовтня 2013 року «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»» та з критеріями GINA¹ (перегляд 2015 р.) [5, 7-9].

Усім дітям, хворим на БА, що перебували на лікуванні в клініці, призначалася терапія згідно з «Кроком 3»: середні та високі дози іГКС та, за необхідності, β₂-адреноміметики короткої дії. Пацієнти підгрупи Іa та ІІ групи використовували флютиказону пропіонат (у дозах 100-125 мкг 2-3 рази на добу) та сальбутамол через дозований аерозольний інгалятор; пацієнти підгрупи Іb – за допомогою небулайзера отримували флютиказону пропіонат (Небуфлюзон) у вигляді небул (1000 мкг) 2-3 рази на добу (залежно від потреби доза корегувалася) та сальбутамолу сульфат (Небутамол) по 1 небулі (2 мг) 3 рази на добу.

З метою оцінки функції зовнішнього дихання усім дітям до і після лікування проводили спірометрію за допомогою діагностичного автоматизованого комплексу «Кардіо+», канал СПІРО (НВП «Метекол», м. Ніжин), із записом спірограми на петлі «потік-об’єм». Для реєстрації достовірних показників виключали використання β₂-адреноміметиків за чотири години до проведення дослідження та забезпечували 20-хвилинний відпочинок дитини.

Діагностику порушення ФЗД проводили з визначенням об’ємних та швидкісних показників легеневої вентиляції. Нормальні показники функції системи зовнішнього дихання визначали за даними Б.П. Савельєва, Н.С. Ширяевої [6]. Бронхіальну прохідність оцінювали за результатами швидкісних показників та даних петлі «потік-об’єм». Периферійні відділи респіраторного тракту характеризує прохідність середніх і дрібних бронхів. Прохідність середніх бронхів визначали за показниками ІТ², максимальної об’ємної швидкості видиху на рівні 50% ФЖЄЛ³ (МОШ₅₀) та середньої об’ємної швидкості видиху на рівні 25-75% (СОШ_25-75). Остання, як і максимальна об’ємна швидкість повітря на рівні видиху 75% ФЖЄЛ (МОШ₇₅), відображає функцію дрібних бронхів. Про обструкцію периферійних відділів свідчило зниження названих показників до < 70% від належних величин.

Залежно від зниження показників відносно їхніх нормальних значень ступені порушень в системі зовнішнього дихання (вентиляційної недостатності) трактували як легкі (ВН₁), помірні (ВН₂) й тяжкі (ВН₃).

Математичне і статистичне опрацювання результатів обстеження усіх груп дітей проведено за допомогою програми Microsoft Excel для Windows. Перед проведенням розрахунків доведено нормальний розподіл даних та рівність генеральних дисперсій у вибірках, котрі порівнювали. Обчислювали параметричні критерії: середнє арифметичне вибірки (М); середню похибку середнього арифметичного (m); t-критерій Ст’юдента для порівняння двох незалежних вибірок до лікування та попарно двох залежних вибірок після проведеної терапії. Вірогідною вважали різницю (двосторонню) при р < 0,05.

Обговорення результатів дослідження

Відомо, що у пацієнтів, хворих на БА, частіше виявляють зворотний обструктивний тип ВН зі зниженням швидкісних показників ФЗД [1, 6, 11].

У 30 дітей (58,8%), які не отримували достатньої базової терапії (група І), спостерігався неконтро­льований перебіг захворювання. У всіх пацієнтів, які частково приймали іГКС (21 дитина, група ІІ), діагностовано частково контрольований перебіг, що достовірно відрізняло їх від дітей І групи (р < 0,05). Неконтрольований перебіг зумовлений приєднанням фіброзних змін бронхолегеневої тканини зі зменшенням об’ємних показників в результаті персистенції алергічного запального процесу без адекватної базової терапії.

Клінічну картину неконтрольованого перебігу підтверджувало комплексне обстеження показників ФЗД: тяжкі порушення в системі зовнішнього дихання у дітей ІІ групи відзначено у два рази частіше, ніж у дітей ІІ групи: у 82,4 і 42,9% випадків відповідно (р < 0,001). Важливо зауважити, що  ВН₁ траплялася у 3,4 разу рідше у дітей, хворих на БА, які не отримували базову терапію (р < 0,001).

Оцінюючи параметри комп’ютерної спірографії, ми виявили генералізовану обструкцію у більшості дітей двох обстежуваних груп. Однак у І групі діагностовано значне зниження прохідності великих та середніх бронхів: ФЖЄЛ – до 52,41 ± 1,23%; ОФВ₁ – до 45,1 ± 1,02%; пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШ) – до 45,26 ± 1,58%; МОШ₂₅ – до 37,16 ± 1,41%; МОШ₅₀ – до 31,29 ± 1,0%. У дітей ІІ групи більшість цих показників характеризувалися помірним зниженням: ФЖЄЛ – до 66,04 ± 1,91% (р < 0,001); ОФВ₁ – до 52,14 ± 1,69% (р < 0,001); ПОШ – до 51,74 ± 2,3% (р < 0,05); МОШ₂₅ – до  41,67 ± 1,83% (р > 0,05); МОШ₅₀ – до 35,69 ± 1,54% (р < 0,05). Важливо зазначити, що обструкція на рівні периферійних відділів дихальних шляхів, зокрема дрібних бронхів, більше виражена у дітей, які не отримували базової терапії: зниження МОШ₇₅ до 30,32 ± 0,98% і 35,36 ± 1,43% (р < 0,001) і СОШ_25-75 до 32,63 ± 0,96 і 37,16 ± 1,4% (р < 0,01) відповідно у групах ІІ і І.

Характерно, що у дітей І групи при однаковій давності захворювання паралельно з більшим ступенем бронхіальної обструкції більше виражені емфізема та пневмофіброз: істотно нижчі об’ємні показники та резерви системи зовнішнього дихання: ЖЄЛ – до 58,81 ± 1,25%; резервний об’єм вдиху (РО_ВД) до 46,94 ± 1,35%, резервний об’єм видиху (РО_ВИД) – до 34,28 ± 1,15%. У дітей, які отримували іГКС (група ІІ), виявлено тільки помірне зниження цих параметрів (р < 0,001): ЖЄЛ – до  72,89 ±  1,98%; РО_ВД – до 67,33 ± 1,69%, РО_ВИД – до 51,05 ± 1,79%, що зумовлено зворотною гіперінфляцією. Відзначено, що компенсація дифузних змін системи зовнішнього дихання відбувається неекономним шляхом – за рахунок зростання частоти дихання до 29,79 ± 0,49 за хвилину в І групі і до 26,53 ± 0,53 за хвилину у ІІ групі (р < 0,001).

Після проведеного лікування у всіх дітей суттєво поліпшилися показники ФЗД. Важливо зазначити, що у дітей І групи, які отримували сальбутамол (Небутамол) та флютиказон (Небуфлюзон) за допомогою небулайзерного методу доставки виявлено зростання частоти ВН₀ до 39,2% проти 23,8% випадків серед пацієнтів, що отримували терапію з використанням дозованого інгалятора (р < 0,05), та значне зменшення тяжких порушень в системі зовнішнього дихання (ВН₂) – до 13,7%.

У пацієнтів І групи, які не отримували базову терапію до госпіталізації в стаціонар та використовували дозовані інгалятори під час симптомів БА, також зменшилася генералізована обструкція, однак у більшості з них (67,9%) зберігалося порушення прохідності дрібних бронхів у порівнянні з дітьми, які використовували небулайзерну терапію: СОШ_25-75 – 56,698 ± 2,79% проти 61,49 ± 2,25%; МОШ₇₅ – 51,07 ± 2,16% проти 53,93 ± 2,06% випадків відповідно (р > 0,05). Прохідність великих та середніх бронхів істотно не різнилася між групами після лікування, хоча вищих показників було досягнуто в групах, які отримували небулайзерну терапію. У дітей Іb групи ОФВ₁ збільшився до 73,45 ± 2,13%; ПОШ – до 69,97 ± 2,01%; МОШ₂₅ – до 64,37 ± 2,07%; МОШ₅₀ – до 58,28 ± 2,51% у  порівнянні з дітьми Іa групи, у яких відзначалася лише тенденція до помірного зниження обструктивних порушень на всіх рівнях бронхіального дерева (р > 0,05).

У дітей підгрупи Іb спостерігалася позитивна динаміка показників резервів дихання у порівнянні з пацієнтами ІІ групи: у цих групах РО_ВД збільшився відповідно від 47,49 ± 2,32% до 80,62 ± 2,05% (р < 0,001) та від 45,06 ± 1,92% до 76,9 ± 2,97% (р < 0,001); РО_ВИД – відповідно від 34,89 ± 1,89% до 75,22 ± 2,45% (р < 0,001) та від 35,39 ± 2,12% до 72,79 ± 3,06% (р < 0,001) відповідно.

У дітей Іa підгрупи, що застосовували дозовані інгалятори, спостерігалося зростання резервів дихання після лікування: РО_ВД від 48,26 ± 2,75% до 63,06 ± 2,83% (р < 0,001); РО_ВИД – від 32,56 ± 1,98% до 58,79 ± 2,96% (р < 0,001), проте воно було менш вираженим у порівнянні з дітьми Іb підгрупи (р < 0,001).

Збільшення резервів дихання сприяло зростанню статичних і динамічних об’ємних показників:

• у Іb підгрупі: ФЖЄЛ зросла від 52,46 ± 2,1% до 79,33 ± 1,91% (р < 0,001); ЖЄЛ – від 58,06 ± 1,97% до 82,97 ± 1,82% (р < 0,001); об’єм максимальної вентиляції легень (МВЛ) – від 42,32 ± 2,04% до 78,67 ± 2,01% (р < 0,001);
• у Іa підгрупі: ФЖЄЛ – від 53,47 ± 2,43 до 78,84 ± 1,8% (р < 0,001); ЖЄЛ – від 58,73 ± 2,45% до 82,51 ± 1,83% (р < 0,001); МВЛ – від 42,71 ± 2,35 до 75,496 ± 2,46% (р < 0,001).
• у ІІ групі: ФЖЄЛ – від 51,31 ± 1,89 до 71,86 ± 1,61% (р < 0,001); ЖЄЛ – від 59,64 ± 2,13 до 75,78 ± 1,44% (р < 0,001); МВЛ – від 40,28 ± 2,13 до 61,07 ± 2,99% (р < 0,001).

У пацієнтів усіх досліджуваних груп, хворих на БА, в процесі лікування спостерігалася вірогідна позитивна динаміка порушених функцій системи зовнішнього дихання (р < 0,001). Найменше піддавалася корекції прохідність дрібних бронхів у всіх групах обстежених дітей, оскільки після лікування у більшості з них зберігалися обструктивні порушення (р > 0,05).

Динаміка об’ємних показників системи зовнішнього дихання (ЖЄЛ, МВЛ) нормалізувалася після лікування у більшості дітей, особливо ІІ групи, що свідчить про відсутність у них виражених структурно-морфологічних змін бронхолегеневого апарату.

Висновки

1. У дітей, хворих на БА, які отримували неадекватну базову терапію, виявлено складні порушення у системі зовнішнього дихання, зумовлені персистенцією алергічного запального процесу та розвитком дифузних морфо-функціональних змін бронхолегеневої системи.

2. Використання препаратів базової терапії, починаючи з «Кроку 3», у дітей з середньотяжким та тяжким ступенем захворювання, які раніше не отримували лікування, дає змогу швидко усунути симптоми хвороби та досягти контролю над БА.

3. Застосування сальбутамолу сульфату (Небу­тамолу) та флютиказону пропіонату (Небу­флю­зону) за допомогою небулайзерного методу доставки у дітей з неконтрольованим перебігом БА сприяє поліпшенню показників спірограми та зменшенню проявів ВН, особливо у дітей, які не використовували раніше дозовані інгалятори.

Перспективи подальших досліджень

Планується проаналізувати ефективність базової терапії тривалістю 3-6 місяців (згідно з рекомендаціями GINA 2016 р.) із застосуванням небулайзерного методу доставки медикаментів у порівнянні з використанням дозованих інгаляторів у пацієнтів молодшого шкільного віку.

Список літератури

1. Анохин М.И. Спирография у детей / М.И. Анохин. – М.: Медицина, 2003. – 120 с.

2. Бронхіальна астма [Монографія] / М.С. Регеда, М.М. Регеда, Л.О. Фурдичко [та співавт.]. – Львів, 2012. – 147с.

3. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром в практике педиатра. Роль ингалационной бронхолитической терапии / О.В. Зайцева // Новини медицини та фармації. – 2008. – № 19 (261). – С. 43-47.

4. Применение небулайзеров в клинической практике: Метод. пособие для врачей / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов и др. – К.: Элит-формат, 2006.

5. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний / [Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, Т.В. Латышевой и др.]. – М.: «Литтерра», 2007. – 502 с.

6. Савельев Б.П. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: [Руководство для врачей] / Б.П. Савельев, И.С. Ширяева. – М.: Медицина, 2001. – 232 с.

7. Фармацевтична опіка: навчальний посібник / Автори-укладачі: Є.П. Ткач, О.С. Хухліна, О.С. Воєвідка [та ін.]. – Вінниця: Нова Книга, 2014. – 519 с.: з табл.

8. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis [Електронний ресурс] / LA. Becker, J. Hom, M. Villasis-Keever [and other] // Cochrane Database Syst Rev. 2015; 3: 9. Режим доступу до журналу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26333656.

9. Global Initiative for Asthma (GINA) [Електронний ресурс]. Режим доступу до журналу: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report2015_Tracked.pdf.

10. The heterogeneity of asthma phenotypes in children and young adults [Тexт] / B. Hesselmar, A.-C. Enelund, B. Eriksson et al. // J Allergy. 2012; Article ID 163089: 6-8.

11. Untangling asthma phenotypes and endotypes [Тexт] / I. Aganche, C. Akdis, M. Jutel et al. // Allergy. 2012; 67 (7): 835-846.