1. Орфанні захворювання в практиці дитячого інфекціоніста

   С.О. Крамарьов, Л.О. Палатна, О.В. Виговська, В.К. Буяло, О.В. Головач, О.Ф. Зарудня, С.О. Онисько, А.В. Лисий, С.В. Сміхун, Х.І. Личак

2. Вивчення особливостей перебігу менінгітів (клінічної картини, етіології, характеру захворювання) залежно від віку у дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні в Київській міській дитячій клінічній інфекційній лікарні в 2010-2015 рр.

   О.В. Виговська, С.О. Крамарьов, І.Ю. Ковалюх, О.В. Давиденко, Н.В. Чемеркіна, Є.В. Басенко

3. Обґрунтування практичних рекомендацій щодо терапевтичних заходів при транзиторній лактазній недостатності у дітей грудного віку

   Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, О.О. Богомольця

4. Необхідність лікування, сфокусованого на пацієнті, у дітей та підлітків з алергічним ринітом: огляд випадків із сучасної європейської практики

5. Герпесвірусні інфекції у дітей: класифікація, клінічні форми, прояви, соціально-медичні аспекти

   О.В. Виговська

6. Кашлюк у дітей – актуальна проблема сьогодення

   В.С. Андрух, В.Н. Андрух

7. Рожистая инфекция у детей

   В.В. Николов

8. Найпоширеніші гельмінтози у дітей: коротке керівництво для лікаря-практика

9. Катамнестичне спростереження за реконвалесцентами після інфекційного мононуклеозу Епштейна – Барр вірусної етіології

   О.В. Виговська, Н.С. Кириця

10. Герпесвирусная инфекция у часто болеющих детей с латентно протекающей патологией центральной нервной системы

    Т.Г. Подгорная, Н.Б. Кирпичева, А.Г. Шаповалов, Э.А. Демус, В.С. Бирюков

11. Ефективність небулайзерного методу доставки ліків у процесі терапії бронхіальної астми у дітей

    В.Б. Сем’янчук

12. Сучасні підходи до нутрітивного забезпечення і регідратаційної терапії при секреторних діареях у дітей грудного віку

    О.К. Колоскова, Т.М. Білоус

13. Лікування гострого гастроентериту у дітей: ключові практичні положення

Содержание статьи:

• Матеріал та методи дослідження.
• Результати дослідження та їх обговорення.
• Висновки.

Захворюваність на інфекційний мононуклеоз (ІМ) у різних країнах коливається від 4 до 45 на 100 тис. населення [1, 2]. До недавнього часу ІМ, викликаний Епштейна – Барр вірусом (ЕБВ), вважався абсолютно доброякісним захворюванням, оскільки основними клініко-патогенетичними проявами цієї інфекції є доброякісний лімфопроліферативний процес [3, 4]. Однак на сучасному етапі вчені накопичили знання, що висвітлюють питання імунопатології та імунорегуляції при ЕБВ-інфекції, які змусили переглянути ставлення до цього захворювання як до абсолютно доброякісного і довести можливість його затяжного, персистуючого і хронічного перебігу [5, 6]. За даними дослідників, близько 2/3 хворих на момент виписки зі стаціонару мають залишкові прояви захворювання, які стосуються найчастіше змін з боку лімфатичної системи й печінки [7, 8]. За даними деяких авторів, практично у всіх реконвалесцентів після ІМ відзначається помірне збільшення шийних лімфатичних вузлів, близько 20% хворих мають об’єктивні ознаки збільшення печінки, не пов’язаного з якоюсь іншою патоло­гією [6, 8].

Встановлено, що при ЕБВ-інфекції формуються імунні порушення, які стосуються як факторів вродженого й адаптивного імунітету, так і системи цитокінів й апоптозу. Це призводить до обтяження захворювання, збільшення частоти ускладнень, зумовлює можливість затяжного перебігу, рецидивів, формування персистуючих форм інфекції і відображає суть ІМ як захворювання імунної системи [9, 10].

Наслідками гострого інфекційного процесу при ІМ ЕБВ-етіології є [1, 6, 8]:

• видужання;
• латентна ЕБВ-інфекція;
• персистуюча форма;
• онкологічний лімфопроліферативний процес;
• аутоімунні захворювання;
• синдром хронічної втоми;
• розрив селезінки та ін.

Більшість публікацій присвячена гострому періоду ІМ ЕБВ-етіології, водночас період реконвалесценції ІМ практично не вивчений, наявна інформація є розрізненою, подекуди суперечливою і не систематизованою [3, 5, 7].

Мета дослідження: дослідити клініко-параклінічні особливості інфекційного мононуклеозу Епштейна – Барр вірусної етіології у дітей в періоді реконвалесценції.

Матеріал та методи дослідження

Дослідження проводилися в клініці кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Бо­го­моль­ця на базі Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні (головний лікар – к.мед.н. Т.М. Камінська), де впродовж 2009-2014 років перебувало 292 хворих із гострою формою ЕБВ-інфекції у вигляді інфекційного мононуклеозу. Вік дітей становив від 1 до 18 років. Епштейна – Барр вірусну етіологію інфекційного мононуклеозу верифікували за допомогою методу імуноферментного аналізу (ІФА), визначаючи антитіла класу IgM та IgG до капсидного антигена (анти-VCA ЕБВ IgM, анти-VCA ЕБВ IgG), антитіла класу IgG до раннього антигена (анти-EA ЕБВ IgG) і до ядерного антигена (анти-EBNA ЕБВ IgG) на імуноферментному аналізаторі «Фотометр імуноферментний PR2100» (Франція) з використанням діагностичних наборів NovaTec Immunodiagnostica GmBH, Німеччина. Дослідження з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) виконували на ампліфікаторі «PCR-System 2400» фірми «Perkin Elmer» (США) і лабораторному PCR-комплексі фірми «Біоком» (Росія) із застосуванням набору реагентів для виявлення ДНК ЕБВ у крові, слині та, за необхідності, в інших біологічних середовищах (фірма «Амплі Сенс –100R», ЦНДІ епідеміології, Москва, Росія). Серед хворих було 57,2% хлопчиків, 42,8% дівчаток. Середній вік хлопчиків становив 7,22 ± 0,40 років, дівчаток – 7,60 ± 0,42 роки. У дітей переважали захворювання середньої тяжкості (у 95,2% випадків). Тяжким перебіг захворювання був лише у 4,8% обстежених. Пацієнти перебували під спостереженням упродовж 1 року після перенесеного гострого процесу.

Результати дослідження та їх обговорення

При проведенні катамнестичного спостереження впродовж 1 року було встановлено, що повне видужання в ході гострого періоду ІМ відбулося лише у кожної другої дитини (55,5% дітей). У решти дітей після перенесеного ІМ тривалий проміжок часу зберігалися лімфопроліферативний, астеновегетативний синдроми та інші неспецифічні ознаки, притаманні ІМ.

Серед них у 27,4% випадків (80 досліджуваних) сформувалася затяжна форма ІМ, яка супроводжувалася збереженням основних клінічних симптомів захворювання упродовж 3-6 місяців. У 10,3% випадків (30 хворих) розвинувся хронічний інфекційний мононуклеоз, який характеризувався збереженням клінічних ознак у дітей після перенесеного гострого ІМ упродовж 6-12 місяців і наявністю маркерів вірусної активності впродовж цього періоду. У 6,8% обстежених (20 хворих) відзначалося повернення симптомів ІМ упродовж перших 6-12 місяців спостереження, тобто відзначався рецидивуючий перебіг ІМ.

У періоді ранньої реконвалесценції, через 1 місяць від першого обстеження, у більшості дітей ще зберігалися практично всі клінічні прояви хвороби – субфебрилітет (у 44,5%), інтоксикаційний синдром (у 30,8%), лімфаденопатія (у 58,2%), гепатомегалія (у 68,5%), спленомегалія (у 45,2%), тонзиліт (у 52,7%), аденоїдит (у 47,6%).

Визначення параклінічних показників у динаміці показало, що на 7-й день від початку лікування у 8,1% обстежуваних із нормальним показником аланінамінотрансферази (АлАт) при першому обстеженні було виявлено його підвищення, у 26,1% він продовжував підвищуватися в порівнянні з початковим значенням, у 2,5% – залишався на рівні першого значення, у 29,1% – знижувався та лише у 34,2% досягнув референтного значення. На 14-й день від початку лікування показник АлАТ досягнув референтного значення у 58,8% пацієнтів, у 35,3% – зменшився, у 5,9% – залишався високим.

На 7-й день від початку лікування показник аспартатамінотрансферази (АсАТ) у 7,0% пацієнтів із початково нормальним показником при першому обстеженні підвищився, у 4,8% дітей – збільшився у порівнянні з рівнем при госпіталізації, у 35,0% – зменшився та у 52,9% досягнув референтного значення. На 14-й день від початку терапії показник АсАТ досягнув референтного значення у 66,7% пацієнтів, а у 33,3% – зменшився.

Через 1 місяць від першого обстеження синдром цитолізу зберігався у 20,5%, холестатичний синдром – у 46,2% реконвалесцентів після ІМ. У гемограмі у 65,1% утримувався лімфоцитоз, у 20,9% – моноцитоз, у 49,3% – були наявні атипові мононуклеари.

За результатами імуноферментного аналізу, через 1 місяць анти-VCA ЕБВ IgM продовжували визначатися у 80%, анти-EA ЕБВ IgG – у 20,5%, ДНК ЕБВ у крові – у 40%, ДНК ЕБВ у слині – у 88,2% пацієнтів. Анти-VCA ЕБВ IgG реєструвалися у 67,7%, а анти-EBNA ЕБВ IgG – у 4,5% дітей.

Рисунок. Характер і частота ускладнень при інфекційному мононуклеозі ЕБВ етіології у дітей

Рисунок. Характер і частота ускладнень при інфекційному мононуклеозі ЕБВ етіології у дітей

У 69,2% дітей відзначався неускладнений перебіг захворювання. У 30,8% випадків розвинулися ускладнення – гнійний синусит (у 4,8%), гнійний лімфаденіт (у 1,7%), пневмонія (у 1,4%), гнійний отит (у 1,4%), нефропатія (у 4,5%), гломерулонефрит (у 1,7%), пієлонефрит (у 1,0%), серозний менінгіт (у 1,7%), енцефаліт (у 1,0%), полінейропатія (у 0,3%), геморагічний васкуліт (у 0,7%), тромбоцитопенія (у 2,4%), анемія (у 1,7%), артропатія (у 2,4%), міокардіодистрофія (3,1%), міокардит (1,0%) (рисунок).

Аналізуючи динаміку через 3 місяці від початку захворювання, відзначали збереження таких проявів ІМ:

• субфебрилітету – у 30,8% досліджених;
• інтоксикаційного синдрому – у 41,4%;
• лімфаденопатії – у 47,9%;
• тонзиліту – у 41,8%;
• аденоїдиту – у 35,9%;
• гепатомегалії – у 46,2%;
• спленомегалії – у 24,6%;
• синдрому цитолізу – у 13,0%;
• синдрому холестазу – у 35,3%;
• лімфоцитозу – у 42,8%;
• моноцитозу – у 13,7%;
• наявності атипових мононуклеарів – у 20,5%.

Через 3 місяці зберігалися маркери реплікативної активності у вигляді: виявлення анти-VCA ЕБВ IgM – у 40,0%, анти-EA ЕБВ IgG – у 11,5%, ДНК ЕБВ у крові – у 25,0%, ДНК ЕБВ в слині – у 76,4% обстежених. У цей термін анти-VCA ЕБВ IgG визначалися у всіх досліджуваних, а анти-EBNA ЕБВ IgG – у 43,4% дітей.

При обстеженні реконвалесцентів через 6 місяців від початку хвороби зареєстровано збереження таких клінічних симптомів:

• субфебрилітету – у 19,5%;
• інтоксикаційного синдрому – у 30,8%;
• аденоїдиту – у 26,7%;
• тонзиліту – у 33,6%;
• лімфаденопатії – у 30,1%;
• гепатомегалії – у 35,3%;
• спленомегалії – у 18,8%;
• цитолітичного синдрому – у 6,5%;
• холестатичного синдрому – у 26,7%;
• лімфоцитозу – у 26,4%;
• моноцитозу – у 7,5%;
• наявності атипових мононуклеарів – у 10,3%.

Через 6 місяців у частини дітей відзначалася активність процесу. У них зберігалися: анти-VCA ЕБВ IgM – у 26,7%, анти-EA ЕБВ IgG – у 4,5%, ДНК ЕБВ в крові – у 8,5%, ДНК ЕБВ в слині – у 53,2% дітей. Анти-EBNA ЕБВ IgG утворилися у 83,5%, титри анти-VCA ЕБВ IgG наросли у всіх реконвалесцентів після ІМ.

У періоді пізньої реконвалесценції, через 12 місяців після перенесеного ІМ, у частини дітей спостерігали:

• лімфаденопатію – у 20,2% випадків;
• гепатомегалію – у 25,7%;
• спленомегалію – у 11,6%;
• субфебрилітет – у 11,3%;
• астеновегетативні порушення – у 25,7% дітей;
• хронічний аденоїдит – у 16,1%;
• хронічний тонзиліт – у 22,3%;
• гепатит – у 0,3%;
• холестатичний синдром – у 12,7%;
• лімфоцитоз – у 21,2%;
• моноцитоз – у 1,7%;
• наявність атипових мононуклеарів – у 4,4%.

У них зберігалися на високому рівні анти-VCA ЕБВ IgM – у 11,5% досліджуваних, у 6,3% виявлялася ДНК вірусу в крові; анти-EA ЕБВ IgG також зберігалися у 1,3% обстежених. Вірус у слині виявлявся у 31,4% реконвалесцентів після ІМ. У всіх дітей продовжували утримуватися на високому рівні титри анти-VCA ЕБВ IgG, у 89,7% наростали титри анти-EBNA ЕБВ IgG.

Проведене катамнестичне спостереження впродовж 1 року після перенесеного гострого ІМ виявило, що у 34,9% дітей через 3 місяці, у 56,5% – через 6 місяців та у 61,1% через 12 місяців після перенесеного ІМ реєструвалася висока інфекційна захворюваність. У структурі інтеркурентних захворювань превалювали ГРВІ та захворювання, викликані бактеріальною флорою:

• при огляді дітей через 3 місяці було встановлено, що на ГРВІ вони хворіли у 43,1% випадків, на бактеріальні інфекції (синусити, отити, фурункульоз, стафіло-, стрептодермії, бронхіт, пневмонія) – у 39,2%, на інші герпесвірусні інфекції – у 17,7% випадків;
• через 6 місяців частка ГРВІ становила 40,6%, бактеріальна патологія – 34,6%, герпесвірусні інфекції (рецедивуючий простий герпес, цитомегаловірусна інфекція, інфекція вірусом герпесу 6 типу) – 15,1%, патологію, викликану грибами (грибковий стоматит) – 9,7%;
• через 12 місяців спостереження відзначалася схильність до повторних ГРВІ у 37,5% дітей, до рецидивуючої бактеріальної патології ЛОР-органів (синуситів) – також у 37,5%, до повторних герпесвірусних інфекцій – у 25,0% обстежених.

Алергічні захворювання реєструвалися після перенесеного ІМ у 13,7% дітей.

Патологія нирок (нефропатія, гломерулонефрит, пієлонефрит) відзначалася у 7,2% випадків.

При характеристиці вікових особливостей у динаміці спостереження було виявлено деякі відмінності в перебігу ІМ. Затяжна форма ІМ частіше формувалася у дітей 7-12 (39,0%) та 4-6 (35,4%) років, рецидивуюча форма – у підлітків (15,4%), хронічний ІМ – у підлітків (20,0%) та дітей 7-12 років (13,0%). Діти молодшого віку частіше повністю видужували після перенесеного захворювання (93,0%).

У 67 дітей віком 4-15 років – реконвалесцентів після інфекційного мононуклеозу ЕБВ-етіології проводилося дослідження стану вегетативного гомеостазу, психологічне тестування, оцінювання функціональних резервів. Діти обстежувалися через 1 місяць після першого огляду.

За результатами опитування дітей та батьків у більшості дітей (77%) було діагностовано астенічний синдром, який проявлявся помірно вираженими емоційно-лабільними розладами у вигляді швидкої втомлюваності у 86,6% (58 дітей), нестійкості емоційного фону у 67,2% (45 дітей), підвищеної тривожності у 64,2% (43 дітей), нестійкості уваги у 77,6% (52 дітей), відволікуваності у 52,2% (35 дітей), порушень сну у 29,9% (20 дітей). Когнітивні розлади проявлялися зниженням пам’яті у 44,8% (30 дітей), соматичні розлади характеризувалися загальною слабкістю у 80,6% (54 дітей), головним болем у 35,3% (24 дітей), зниженням апетиту у 92,5% (62 дітей), розладами випорожнень у 23,9% (16 дітей). Індекс Кердо, таблиця А.М. Вейна і співавторів та коефіцієнт Хільдебрандта дали змогу визначити наявність внутрішньосистемної дистонії. У більшості досліджених – у 62,7% (42 дитини) переважали симпатичні впливи, парасимпатичні – у 34,3% (23 дітей), ейтонія – у 3,0% (2 дітей). Вегетативна реактивність визначалася за допомогою око-серцевого рефлексу (Дан’їні – Ашнера); у більшості пацієнтів – 43 дітей (64,2%) вона була знижена; в 11 дітей (16,4%) – нормальна, у 13 дітей (19,4%) – підвищена. Клінортостатична проба показала гіперсимпатикотонічний тип вегетативної забезпеченості у 42 дітей (62,7%), в 11 дітей (16,4%) був асимпатикотонічний тип вегетативної забезпеченості, 14 дітей (20,9%) мали нормальну вегетативну забезпеченість.

За допомогою тестів на виявлення розладів короткочасної і довготривалої пам’яті було визначено, що рівень короткочасної пам’яті у більшості пацієнтів – у 34 дітей (50,7%) середній, у 7 дітей (10,5%) – високий, у 26 дітей (38,8%) – низький. Рівень довготривалої пам’яті був високий у 28 дітей (41,8%), середній у 31 дітей (46,3%) і низький у 8 дітей (11,9%). Для оцінки емоційних розладів використовувався адаптований варіант колірного тесту Люшера. При проведенні тестування враховували такі показники: перший та останній кольори в кольоровому ряду, коефіцієнт сумарного відхилення від аутогенної норми, показник вегетативного коефіцієнта, коефіцієнт тривожності та напруження. Було виявлено статистично значуще відхилення від аутогенної норми переважно обраної колірної гами у 52 дітей (77,6%). У більшості (28 дітей, 41,8%) тест показав наявність стресу, у 10 дітей (14,9%) – депресії, у 29 дітей (43,3%) – тривожності. Оцінюючи функціональний резерв за величиною адаптаційного потенціалу, у 35 дітей (52,2%) виявили напруження механізмів адаптації, у 15 дітей (22,4%) – незадовільну адаптацію, у 17 дітей (25,4%) – задовільну адаптацію.

Висновки

1. Половина дітей після перенесеного інфекційного мононуклеозу ЕБВ-етіології клінічно одужали, а у кожної другої дитини зберігалася клініко-лабораторно підтверджена персистенція збудника.

2. У частини дітей, що перехворіли на інфекційний мононуклеоз, зберігалися симптоми гострого періоду, але ступінь їхніх проявів був меншим; обстеження через 6 та 12 місяців показало, що діти часто хворіли на ГРВІ та бактеріальні інфекції.

3. У більшості (77%) дітей – реконвалесцентів після інфекційного мононуклеозу ЕБВ-етіології було виявлено клініко-лабораторні ознаки астенічного синдрому, який проявлявся когнітивними порушеннями (у 51%), емоційно-лабільними розладами (у 77%), вегетативними змінами (у 63%) та соматичними розладами (у 23%).

4. У більшості обстежених дітей (52,2%) відзначалося напруження механізмів адаптації.

Список літератури

1. Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В.А. Исаков, Е.И. Архипова, Д.В. Исаков. – 2-е изд., перераб. и доп; под ред. В. А. Исакова. – СПб.: СпецЛит, 2013. – 670 с.: ил.

2. Иванова В.В. Инфекционный мононуклеоз: тактика терапии больных с нелегким течением заболевания: информационное письмо для педиатров / В.В. Иванова, Э.Г. Камальдинова, А.С. Левина. – СПб.: ООО «Загородный 30», 2004. – 24 с.

3. Боковой А.Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей / А.Г. Боковой // Детские инфекции. – 2007. – № 3. – С. 3-7.

4. Длин В.В. Патогенетическое значение персистирующей вирусной инфекции при гломерулонефрите у детей в обосновании противовирусной и иммуномодулярной терапии: дис.... д-ра. мед. наук / В.В. Длин. – М., 1993. – 542 с.

5. Корнеева С.А. Инфекционный мононуклеоз у детей и прогноз последствий после перенесенного заболевания: автореф. дис.… канд. мед. наук.: 14.00.10 / С.А. Корнеева; Рос. мед. акад. последипл. образования. – Тверь, 2001. – 19 с.

6. Мирошникова М.И. Выявление осложнений Эпштейна – Барр вирусной инфекции / М.И. Мирошникова, В.Е Казмирчук // Перинаталогія та педіатрія. – 2002. – № 4. – С. 51-58.

7. Amon W. Reactivation of Epstein-Barr virus from latency / W. Amon, P. J. Farrell // Rev. Med. Virol. – 2005 . – № 15. – P. 149-156.

8. Balfour H.H. A prospective clinical study of Epstein-Barr virus and host interactions during acute infectious mononucleosis / Н.Н. Balfour // J. Infect. Dis. – № 192. – Р. 1505-1512.

9. Bennett N.J. Pediatric mononucleosis and Epstein-Barr virus infection / N.J. Bennett. – 2012. – Режим доступу: http://emedicine.medscape.com/article/963894. – 08.05.2013.

10. Jenson H.B. Epstein-Barr virus / H.B. Jenson // Pediatr Rev. – 2011. – № 32. – Р. 375-384.