Раціональна та безпечна терапія гострих респіраторних захворювань в умовах пандемії
сторінки: 32-35
10 листопада 2020 р. в рамках фахової школи для педіатрів «Підготовка до сезону грипу в рамках циклу «Практична педіатрія під час пандемії COVID-19» з доповіддю «Раціональна та безпечна терапія гострих респіраторних захворювань в умовах пандемії» виступила Галина Володимирівна Бекетова, д-р мед. наук, професор, Заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.
Восени пандемія коронавірусної інфекції принесла лікарям нові виклики, коли на тлі підвищення захворюваності на COVID-19 виникла і щорічна хвиля сезонних гострих респіраторних захворювань (ГРЗ). При цьому досі не вирішено багато проблем із SARS-CoV-2-інфекцією:
- досі немає остаточного протоколу лікування;
- немає достовірних даних щодо імунної відповіді на цю інфекцію;
- відсутня вакцина;
- акцент на ефективну профілактику та раціональну і безпечну патогенетичну та базисну терапію.
До пандемії COVID-19 на коронавірусні ГРЗ припадало 12% випадків, але головним етіологічним чинником були риновіруси (40%; P. Kumar et al., 2017). Зараз лікарям-практикам необхідно відрізняти ГРЗ, спричинені саме SARS-CoV-2. Клінічно це можна зробити, знаючи варіанти перебігу COVID-19:
- неускладнені випадки COVID-19 з неспецифічними симптомами (лихоманка, сухий кашель, біль у горлі, закладеність носа, втрата нюху, загальна слабкість, головний біль, міалгії);
- неускладнена пневмонія (без дихальної недостатності (ДН), сухий (дуже рідко вологий) кашель, рентгенологічні ознаки пневмонії);
- тяжка пневмонія з ознаками ДН (центральний ціаноз, SpO2 <90%, ДН, відмова від їжі та пиття, млявість, судоми, залучення допоміжних дихальних м’язів, тахіпное: вік до 2 міс – >60 за 1 хв, 2–11 міс – >50 за 1 хв, 1–5 років – >40 за 1 хв, старше 5 років – >30 за 1 хв);
- гострий респіраторний дистрес-синдром (поява нових симптомів чи посилення респіраторних симптомів упродовж 1 тиж після початку захворювання);
- сепсис (порушення свідомості, задишка, зниження SpO2, слабкий пульс, холодні кінцівки, зміни кольору шкіри, гіпотонія, лабораторно: коагулопатія, тромбоцитопенія, ацидоз, гіперлактат- і гіпербілірубінемія);
- септичний шок (некорегована гіпотонія, гіперлактатемія >2 ммоль/л).
Лікування першого клінічного варіанту COVID-19, як і будь-якого іншого вірусного ГРЗ, традиційне і охоплює:
- базисну терапію (домашній режим, оральна регідратація);
- симптоматичну терапію, спрямовану на усунення симптомів і покращення якості життя;
- етіотропну терапію (якщо наявна).
Симптоматична терапія застуди є важливою складовою як вітчизняних, так і будь-яких європейських протоколів лікування. Надзвичайно популярним в європейських країнах вже впродовж багатьох десятиліть є мазь для розтирання Вікс, відома там як Vicks VapoRub, що має ефект природної інгаляції. В Україні лікарський засіб зареєстрований як Вікс Актив бальзам з ментолом та евкаліптом.
Окрім популярності серед населення цей засіб має також і суттєву доказову базу. Його рекомендує використовувати Американська академія педіатрії та The BMJ (British Medical Journal – Британський медичний журнал) для зменшення закладеності носа та полегшення дихання при застуді в дітей від 2 років. Для зменшення кашлю його також радить використовувати Американська академія сімейної медицини. При цьому рекомендація застосовувати мазі для розтирання з метою зменшення симптомів застуди має рівень доказовості В, що дуже суттєво як для такого простого засобу.
Дослідження довели, що застосування мазі для розтирання полегшує носове дихання, зменшує кашель і покращує сон у дітей із застудою за рахунок ефекту природної інгаляції.
Вікс Актив бальзам з ментолом та евкаліптом® (надалі – Вікс-бальзам) – це лікарський засіб, що містить комбінацію таких активних інгредієнтів:
- левоментол (2,75%) – чинить подразнювальну дію (відчуття прохолоди), слабку місцеву анестетичну, антисептичну дію та має здатність розширювати судини;
- евкаліптова олія (1,5%) – має відхаркувальну, слабко виражену спазмолітичну дію, імуностимулювальні властивості;
- терпентинова олія (5%) – має антисептичну, бактеріостатичну, фунгіцидну, відхаркувальну дію, чинить відволікаючий ефект;
- камфора (5%) – чинить антисептичну, місцеву подразнювальну дію та потенціює відхаркувальний ефект інших ефірних олій.
До складу також входить тимол, кедрова олія і білий м’який парафін (вазелін) як допоміжні речовини.
Вікс-бальзам показаний до застосування у складі комплексної терапії при ГРЗ, що супроводжуються нежитем, закладеністю носа, фарингітом і кашлем.
Протипоказаннями є підвищена чутливість до компонентів препарату; дерматози і порушення цілісності шкірних покривів; бронхіальна астма (БА), коклюш, несправжній круп; судоми, епілепсія; застосування препарату для парової інгаляції в разі запалення легенів.
Спосіб застосування і дози (втирання): 2–4 рази на добу на шкіру над грудиною, шию, спину. Діти з 2 років – 0,5–1 чайна ложка (2,5–5 мл). Одягти легкий одяг (не закутувати), щоб пари вільно виділялися.
Помилки, яких варто уникати лікарю при призначенні мазей для розтирання:
- відсутність інструктажу батьків щодо правильного нанесення мазі (лише на неподразнену шкіру!);
- призначення дітям з БА, бронхообструктивним синдромом, крупом, епілепсією та судомами в анамнезі.
Цього року вийшли оновлені рекомендації з лікування гострого і хронічного риносинуситу, а також назальних поліпів (European Position Paperon Rhinоsinusitis and Nasal polyps– EPOS-2020) у хворих різних категорій: діти, дорослі, пацієнти із супутніми захворюваннями. Цей документ визначає гострий риносинусит (ГРС) у дітей як раптову появу ≥2 з наступних ознак: закладеність носа/утруднене носове дихання; або безбарвні/світлі виділення з носа; або кашель (у денний або нічний час), за умови що ці симптоми зберігаються <12 тиж. ГРС поділяють на вірусний ГРС (застуду), поствірусний ГРС і гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС). Останній розвивається в разі значного набряку слизової оболонки співустя приносових пазух, що призводить до його обструкції та активації бактеріальної флори.
При гострому вірусному риносинуситі, або застуді, симптоми тривають до 5 днів. Якщо симптоми тривають довше 10 діб або наростають після 5-го дня хвороби, необхідно виключити ГБРС, критеріями якого є наявність щонайменше 3 з 5 ознак:
- безбарвні виділення з носа;
- виражений місцевий біль;
- лихоманка >38 °C;
- підвищення СРБ/ШОЕ;
- двофазність захворювання.
У випадку, коли стан не відповідає ГБРС, встановлюють діагноз поствірусного ГРС.
EPOS-2020: місце фітотерапії в лікуванні застуди
В оновлених рекомендаціях Європейського ринологічного товариства (European Rhinologic Society) з лікування гострого і хронічного риносинуситу, а також назальних поліпів (European Position Paperon Rhinоsinusitis and Nasal polyps – EPOS-2020) у дорослих і дітей значну увагу приділили саме ролі фітотерапії в лікуванні вірусного ГРС.
Експертна група зробила висновок, що такі рослинні препарати як цинеол (евкаліптол), фітокомбінація BNO1016 (екстракти кореня генціани, квітів первоцвіту, трави щавлю, квітів бузини та трави вербени) та екстракт Andrographis paniculata мають значний вплив на симптоми застуди. В той же час препарати на основі ехінацеї не надають переваги в лікуванні застуди, хоча деякі продукти ехінацеї можуть мати незначну користь.
Ефективність цинеолу – екстракту евкаліптової олії з протизапальними властивостями–, оцінювалась у двох рандомізованих подвійних сліпих контрольованих дослідженнях (РКД), в яких прийняли участь 302 хворих з симптоми та ознаки, що вказують на вірусний риносинусит. В першому РКД евкаліптом порівнювали з плацебо (W. Kehrl et al., 2004), а в другому – з альтернативним рослинним препаратом, що містив комбінацію з 5 лікарських рослин (S. Tesche et al., 2008).
В обох дослідженнях в групі евкаліптолу було виявлено більше зменшення симптомів та покращення риноскопічної картини в порівнянні з групами контролю на 4-ий та 7-ий дні лікування. Не було виявлено жодних значних побічних явищ.
Отже, традиційне застосування евкаліптової олії в лікуванні застуди тепер має значну доказову базу та закріплене в таких впливових консенсусних документах, як EPOS-2020.
Лікування застуди полягає в застосуванні аналгетиків (парацетамол, ібупрофен), деконгестантів і промивання носової порожнини фізіологічними чи гіпертонічними сольовими розчинами. Метою останнього є розрідження і видалення в’язкого секрету з поверхні миготливого епітелію; елімінація інфекційних агентів, відмерлих клітин і медіаторів запалення; відновлення умов функціонування мукоціліарного кліренсу; зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини та остіомеатального комплексу; відновлення дренажної функції вивідних отворів приносових пазух і створення оптимальних умов для дії назальних деконгестантів і топічних стероїдів.
На сьогодні назальні деконгестанти представлені препаратами трьох поколінь: нафазолін, ксилометазолін та оксиметазолін. Нафазолін має найменш тривалий ефект – 4–6 год і при цьому найбільший токсичний вплив на війчастий епітелій і найбільшу схильність до загальних токсичних реакцій через високий показник всмоктування зі слизових оболонок (67%). Також використання цього деконгестанту часто призводить до передозування, тому його не можна призначати дітям!
Водночас оксиметазолін має найбільшу тривалість дії (10–12 год), практично не всмоктується (0,06%) і не є циліотоксичним. Завдяки такому профілю безпеки дозволений для використання навіть у новонароджених. Також оксиметазолін має плейотропні ефекти: протизапальний, антиоксидантний і противірусний. Тож саме він є препаратом вибору для зменшення закладеності носа в дітей.
Важливим моментом під час вибору деконгестанту в дитячій популяції є також відсутність консервантів. Найчастіше для підвищення терміну придатності до цих препаратів додають бензалконію хлорид, що може пошкоджувати слизову оболонку носа, підвищувати ризик медикаментозного риніту в разі тривалого використання та негативно впливати на мукоциліарний кліренс, зменшуючи рухливість війок.
Називін® Сенситив – оригінальний оксиметазолін, що не містить консерванту бензалконію хлориду. Його використання не лише швидко усуває симптоми (вже через 25 с), а й доведено знижує тривалість риніту – на 3,5 дня в порівнянні з відсутністю лікування та на 2 дні в порівнянні з використанням сольових розчинів.
Називін® Сенситив можна застосовувати з перших днів життя дитини. Для цього розроблені три педіатричні варіанти дозування та форми введення:
- дозовані назальні краплі 0,01% для дітей від народження до 1 року;
- дозований назальний спрей 0,025% – від 1 до 6 років;
- дозований назальний спрей 0,05% – від 6 років і у дорослих.
Для уникнення травматизму на флаконі наявна спеціальна насадка-обмежувач, що запобігає надто глибокому введенню наконечника. Точність дозування та відсутність потреби в консервантах досягається завдяки унікальному флакону з системою 3К®, особливостями якої є:
- посріблена спіраль, що має бактерицидні властивості;
- щільний клапан, що перешкоджає зворотному забрудненню мікроорганізмами;
- трьохканальна система, що запобігає потраплянню мікробів з повітря.
Це все забезпечує стерильність вмісту флакона до 12 міс з моменту відкриття.
Помилки, яких варто уникати лікарю при призначенні деконгестантів дітям:
- лікар не пояснює батькам, що перед уведенням препарату необхідно очистити носову порожнину сольовим розчином, щоб збільшити ефект від препарату та уникнути передозування;
- лікар не пояснює батькам, що для механічного очищення носа необхідно використовувати одноразові паперові серветки, а не тканинні хусточки (профілактика реінфікування);
- призначення назальних деконгестантів короткої дії – нафазоліну (ризик передозування та отруєння);
- призначення недозованих крапель (ризик передозування та отруєння);
- використання назальних деконгестантів з консервантами (зменшення мукоциліарного кліренсу та ризик розвитку медикаментозного риніту);
- лікар не попереджає батьків про максимальну тривалість терапії деконгестантами в дітей – 3–5 діб.
Отже, гострі респіраторні захворювання потребують ефективної та безпечної базисної та симптоматичної терапії для покращення якості життя пацієнтів і запобігання поширенню інфекції.
Підготувала Тетяна Потехіна