Раціональна та безпечна терапія гострих респіраторних захворювань в умовах пандемії

Г. В. Бекетова

 

Г. В. Бекетова

10 листопада 2020 р. в рамках фахової школи для педіатрів «Під­готовка до сезону грипу в рамках циклу «Прак­тична педіатрія під час пандемії COVID-19» з доповіддю «Раціо­нальна та безпечна терапія гострих респіраторних захворювань в умовах пандемії» виступила Галина Во­ло­ди­мирівна Бекетова, д-р мед. наук, професор, Заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Восени пандемія коронавірусної інфекції принесла лікарям нові виклики, коли на тлі підвищення захворюваності на COVID-19 виникла і щорічна хвиля сезонних гострих респіраторних захворювань (ГРЗ). При цьому досі не вирішено багато проблем із SARS-CoV-2-інфекцією:

• досі немає остаточного протоколу лікування;
• немає достовірних даних щодо імунної відповіді на цю інфекцію;
• відсутня вакцина;
• акцент на ефективну профілактику та раціональну і безпечну патогенетичну та базисну терапію.

До пандемії COVID-19 на коронавірусні ГРЗ припадало 12% випадків, але головним етіологічним чинником були риновіруси (40%; P. Kumar et al., 2017). Зараз лікарям-практикам необхідно відрізняти ГРЗ, спричинені саме SARS-CoV-2. Клінічно це можна зробити, знаючи варіанти перебігу COVID-19:

• неускладнені випадки COVID-19 з неспецифічними симптомами (лихоманка, сухий кашель, біль у горлі, закладеність носа, втрата нюху, загальна слабкість, головний біль, міалгії);
• неускладнена пневмонія (без дихальної недостатності (ДН), сухий (дуже рідко вологий) кашель, рентгенологічні ознаки пневмонії);
• тяжка пневмонія з ознаками ДН (центральний ціаноз, SpO₂ <90%, ДН, відмова від їжі та пиття, млявість, судоми, залучення допоміжних дихальних м’язів, тахіпное: вік до 2 міс – >60 за 1 хв, 2–11 міс – >50 за 1 хв, 1–5 років – >40 за 1 хв, старше 5 років – >30 за 1 хв);
• гострий респіраторний дистрес-синдром (поява нових симптомів чи посилення респіраторних симптомів упродовж 1 тиж після початку захворювання);
• сепсис (порушення свідомості, задишка, зниження SpO₂, слабкий пульс, холодні кінцівки, зміни кольору шкіри, гіпотонія, лабораторно: коагулопатія, тромбоцитопенія, ацидоз, гіперлактат- і гіпербілірубінемія);
• септичний шок (некорегована гіпотонія, гіперлактатемія >2 ммоль/л).

Лікування першого клінічного варіанту COVID-19, як і будь-якого іншого вірусного ГРЗ, традиційне і охоплює:

• базисну терапію (домашній режим, оральна регідратація);
• симптоматичну терапію, спрямовану на усунення симптомів і покращення якості життя;
• етіотропну терапію (якщо наявна).

Симптоматична терапія застуди є важливою складовою як вітчизняних, так і будь-яких європейських протоколів лікування. Надзвичайно популярним в європейських країнах вже впродовж багатьох десятиліть є мазь для розтирання Вікс, відома там як Vicks VapoRub, що має ефект природної інгаляції. В Україні лікарський засіб зареєстрований як Вікс Актив бальзам з ментолом та евкаліптом.

Окрім популярності серед населення цей засіб має також і суттєву доказову базу. Його рекомендує використовувати Американська академія педіатрії та The BMJ (British Medical Journal – Британський медичний журнал) для зменшення закладеності носа та полегшення дихання при застуді в дітей від 2 років. Для зменшення кашлю його також радить використовувати Американська академія сімейної медицини. При цьому рекомендація застосовувати мазі для розтирання з метою зменшення симптомів застуди має рівень доказовості В, що дуже суттєво як для такого простого засобу.

Дослідження довели, що застосування мазі для розтирання полегшує носове дихання, зменшує кашель і покращує сон у дітей із застудою за рахунок ефекту природної інгаляції.

Вікс Актив бальзам з ментолом та евкаліптом® (надалі – Вікс-бальзам) – це лікарський засіб, що містить комбінацію таких активних інгредієнтів:

• левоментол (2,75%) – чинить подразнювальну дію (відчуття прохолоди), слабку місцеву анестетичну, антисептичну дію та має здатність розширювати судини;
• евкаліптова олія (1,5%) – має відхаркувальну, слабко виражену спазмолітичну дію, імуностимулювальні властивості;
• терпентинова олія (5%) – має антисептичну, бактеріостатичну, фунгіцидну, відхаркувальну дію, чинить відволікаючий ефект;
• камфора (5%) – чинить антисептичну, місцеву подразнювальну дію та потенціює відхаркувальний ефект інших ефірних олій.

До складу також входить тимол, кедрова олія і білий м’який парафін (вазелін) як допоміжні речовини.

Вікс-бальзам показаний до застосування у складі комплексної терапії при ГРЗ, що супроводжуються нежитем, закладеністю носа, фарингітом і кашлем.

Протипоказаннями є підвищена чутливість до компонентів препарату; дерматози і порушення цілісності шкірних покривів; бронхіальна астма (БА), коклюш, несправжній круп; судоми, епілепсія; застосування препарату для парової інгаляції в разі запалення легенів.

Спосіб застосування і дози (втирання): 2–4 рази на добу на шкіру над грудиною, шию, спину. Діти з 2 років – 0,5–1 чайна ложка (2,5–5 мл). Одягти легкий одяг (не закутувати), щоб пари вільно виділялися.

Помилки, яких варто уникати лікарю при призначенні мазей для розтирання:

• відсутність інструктажу батьків щодо правильного нанесення мазі (лише на неподразнену шкіру!);
• призначення дітям з БА, бронхообструктивним синдромом, крупом, епілепсією та судомами в анамнезі.

Цього року вийшли оновлені рекомендації з лікування гострого і хронічного риносинуситу, а також назальних поліпів (European Position Paperon Rhinоsinusitis and Nasal polyps– EPOS-2020) у хворих різних категорій: діти, дорослі, пацієнти із супутніми захворюваннями. Цей документ визначає гострий риносинусит (ГРС) у дітей як раптову появу ≥2 з наступних ознак: закладеність носа/утруднене носове дихання; або безбарвні/світлі виділення з носа; або кашель (у денний або нічний час), за умови що ці симптоми зберігаються <12 тиж. ГРС поділяють на вірусний ГРС (застуду), поствірусний ГРС і гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС). Останній розвивається в разі значного набряку слизової оболонки співустя приносових пазух, що призводить до його обструкції та активації бактеріальної флори.

При гострому вірусному риносинуситі, або застуді, симптоми тривають до 5 днів. Якщо симптоми тривають довше 10 діб або наростають після 5-го дня хвороби, необхідно виключити ГБРС, критеріями якого є наявність щонайменше 3 з 5 ознак:

• безбарвні виділення з носа;
• виражений місцевий біль;
• лихоманка >38 °C;
• підвищення СРБ/ШОЕ;
• двофазність захворювання.

У випадку, коли стан не відповідає ГБРС, встановлюють діагноз поствірусного ГРС.

Лікування застуди полягає в застосуванні аналгетиків (парацетамол, ібупрофен), деконгестантів і промивання носової порожнини фізіологічними чи гіпертонічними сольовими розчинами. Метою останнього є розрідження і видалення в’язкого секрету з поверхні миготливого епітелію; елімінація інфекційних агентів, відмерлих клітин і медіаторів запалення; відновлення умов функціонування мукоціліарного кліренсу; зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини та остіомеатального комплексу; відновлення дренажної функції вивідних отворів приносових пазух і створення оптимальних умов для дії назальних деконгестантів і топічних стероїдів.

На сьогодні назальні деконгестанти представлені препаратами трьох поколінь: нафазолін, ксилометазолін та оксиметазолін. Нафазолін має найменш тривалий ефект – 4–6 год і при цьому найбільший токсичний вплив на війчастий епітелій і найбільшу схильність до загальних токсичних реакцій через високий показник всмоктування зі слизових оболонок (67%). Також використання цього деконгестанту часто призводить до передозування, тому його не можна призначати дітям!

Водночас оксиметазолін має найбільшу тривалість дії (10–12 год), практично не всмоктується (0,06%) і не є циліотоксичним. Завдяки такому профілю безпеки дозволений для використання навіть у новонароджених. Також оксиметазолін має плейотропні ефекти: протизапальний, антиоксидантний і противірусний. Тож саме він є препаратом вибору для зменшення закладеності носа в дітей.

Важливим моментом під час вибору деконгестанту в дитячій популяції є також відсутність консервантів. Найчастіше для підвищення терміну придатності до цих препаратів додають бензалконію хлорид, що може пошкоджувати слизову оболонку носа, підвищувати ризик медикаментозного риніту в разі тривалого використання та негативно впливати на мукоциліарний кліренс, зменшуючи рухливість війок.

Називін® Сенситив – оригінальний оксиметазолін, що не містить консерванту бензалконію хлориду. Його використання не лише швидко усуває симптоми (вже через 25 с), а й доведено знижує тривалість риніту – на 3,5 дня в порівнянні з відсутністю лікування та на 2 дні в порівнянні з використанням сольових розчинів.

Називін® Сенситив можна застосовувати з перших днів життя дитини. Для цього розроблені три педіатричні варіанти дозування та форми введення:

• дозовані назальні краплі 0,01% для дітей від народження до 1 року;
• дозований назальний спрей 0,025% – від 1 до 6 років;
• дозований назальний спрей 0,05% – від 6 років і у дорослих.

Для уникнення травматизму на флаконі наявна спеціальна насадка-обмежувач, що запобігає надто глибокому введенню наконечника. Точність дозування та відсутність потреби в консервантах досягається завдяки унікальному флакону з системою 3К®, особливостями якої є:

• посріблена спіраль, що має бактерицидні властивості;
• щільний клапан, що перешкоджає зворотному забрудненню мікроорганізмами;
• трьохканальна система, що запобігає потраплянню мікробів з повітря.

Це все забезпечує стерильність вмісту флакона до 12 міс з моменту відкриття.

Помилки, яких варто уникати лікарю при призначенні деконгестантів дітям:

• лікар не пояснює батькам, що перед уведенням препарату необхідно очистити носову порожнину сольовим розчином, щоб збільшити ефект від препарату та уникнути передозування;
• лікар не пояснює батькам, що для механічного очищення носа необхідно використовувати одноразові паперові серветки, а не тканинні хусточки (профілактика реінфікування);
• призначення назальних деконгестантів короткої дії – нафазоліну (ризик передозування та отруєння);
• призначення недозованих крапель (ризик передозування та отруєння);
• використання назальних деконгестантів з консервантами (зменшення мукоциліарного кліренсу та ризик розвитку медикаментозного риніту);
• лікар не попереджає батьків про максимальну тривалість терапії деконгестантами в дітей – 3–5 діб.

Отже, гострі респіраторні захворювання потребують ефективної та безпечної базисної та симптоматичної терапії для покращення якості життя пацієнтів і запобігання поширенню інфекції.

Підготувала Тетяна Потехіна