Популяційний імунітет і кір: чому ми повинні прагнути 100% охоплення щепленнями

Другого жовтня 2020 р. відбулась Міжнародна онлайн-конференція для лікарів «Інфекційний контроль. Від вакцинації до лікування», до якої увійшла спеціальна секція з міжнародною участю – «Вакцинація: все, що потрібно знати». Вакцинація рятує щонайменше 3 млн життів щороку. У 2019 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила відмову від вакцинації однією з головних загроз людству. На думку ВООЗ, вакцини – найефективніший і безпечний засіб профілактики дійсно небезпечних і потенційно смертельних інфекцій.

Девід Грінберг

Девід Грінберг

Особливу зацікавленість викликала доповідь «Herd Immunity And Measles: Why We Should Aim For 100% Vaccination Cove­rage» («Попу­ляцій­ний імунітет і кір: чому ми повинні прагнути 100% охоплення щепленнями») Девіда Грінберга, завідувача дитячого ін­фек­ційного відділення Меди­чного центру Сорока, Універ­ситет Бен-Гуріона, м. Беер-Шева, Ізраїль. Фокусом цієї доповіді був успішний досвід боротьби з вакцинокерованими інфекціями (ВКІ) в Ізраїлі завдяки їх програмі вакцинації.

Після введення до ка­лендаря будь-якої нової вакцини спостерігають наступну картину: спочатку зростання охоплення населення щепленнями призводить до зниження захворюваності. Люди перестають стикатись з цією інфекцію, але разом з кількістю введених доз вакцини зростає кількість осіб, що мали побічні явища, і повідомлення про такі випадки починають переважати над новинами про спалахи інфекції. Після цього довіра населення до вакцинації знижується, що незабаром призводить до спалаху інфекції, наприклад, кору або вітряної віспи. Після чого населення стає знову прихильнішим до імунізації, і за максимально високого охоплення вакцинацією відбувається ерадикація збудника в популяції (див. рисунок).

Проблеми з’являються, коли прихильники антивакцинального руху починають фальсифікувати та поширювати історії про побічні явища після вакцинації. Наприклад, надзвичайно поширений міф про зв’язок між вакциною від кору та аутизмом досі не вдалось остаточно викорінити з суспільної думки.

«Життєвий цикл» програми з імунізації
(R.T. Chen et al., Vaccine, 1994)

«Життєвий цикл» програми з імунізації
(R.T. Chen et al., Vaccine, 1994)

В Ізраїлі існують спеціальні центри вакцинації, так звані центри охорони здоров’я матері та дитини, – це загальнодержавна мережа закладів первинної медико-соціальної допомоги, що охоплює дітей від моменту вагітності до 5-річного віку. Ці установи здійснюють не лише вакцинацію, а й моніторинг за розвитком дитини. У країні дуже висока як для розвинених країн народжуваність – 3,08 дитини на жінку. До календаря обов’язкових профілактичних щеплень в Ізраїлі входять вакцина від гепатиту В; ротавірусу; кашлюка (ацелюлярний компонент), дифтерії, правця та поліомієліту (АаКДПП); гемофільної палички; 13-валентна пневмококова кон’югована вакцина (ПКВ-13); вакцина від кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи (КПК-В); гепатиту А; вірусу папіломи людини (ВПЛ); грипу. Рівень охоплення цими щепленнями дуже високий. Так, відсоток щеплених КПК-В становить 97% першою дозою та 96% – другою, що перевищує поріг у 95% для набуття колективного імунітету.

Але, як і в усій Європі, в Ізраїлі нещодавно була епідемія кору та епідемічного паротиту. Через це Центр з контролю і профілактики захворювань рекомендував розглянути використання ще однієї дози КПК у віці 9 міс.

Ще одним нещодавнім спалахом інфекційних захворювань в Ізраїлі був спалах поліомієліту. В стічних водах в околицях м. Беер-Шева, де мешкали бедуїни, почали знаходити вірус поліомієліту дикого типу, який викорінили ще в 1988 р. Через це було прийнято рішення вакцинувати населення південної частини країни. Коли вірус почали знаходити в усіх регіонах, було прийнято рішення про загальну імунізацію всіх дітей старших 9 років пероральною бівалентною вакциною. До цього використовували лише інактивовану вакцину. Ця програма за 2 роки повністю припинила поширення вірусу поліомієліту стічними водами. Варто зазначити, що за цей період не було зареєстровано жодного клінічного випадку поліомієліту. Цього результату вдалось досягти завдяки злагодженій роботі медичних установ, політиків і засобів масової інформації (ЗМІ).

Щоб дослідити причини, які змусили батьків погодитись на щеплення їх дітей пероральною бівалентною вакциною, було проведене проспективне дослідження.

Виявилось, що факторами, які сприяли позитивному рішенню щодо вакцинації, були чоловіча стать (батька було легше переконати, ніж матір), схвальне ставлення до вакцинації до початку програми з імунізації та компетентність міністра охорони здоров’я в очах населення.

Отже, репутація міністра та інших політиків, що виступали в ЗМІ, була критично важлива для ефективності програми з вакцинації.

Використання складної системи імунопрофілактики поліомієліту – 3 дози інактивованої полівакцини та 2 дози пероральної бівалентної поліовакцини у віці 6 міс та 1,5 року – дало змогу втретє викорінити поліо­мієліт в Ізраїлі.

Іншим цікавим прикладом є програма з імунізації від ротавірусної інфекції. До введення цієї вакцини в 2011 р. у зимовий період було дуже багато госпіталізацій до інфекційних відділень з цим діагнозом. Після 2011 р. кількість таких випадків скоротилась на 86%. Цього ж року розпочалась вакцинація ПКВ-13. Це дало змогу на 55% знизити кількість госпіталізацій дітей віком до 5 років з альвеолярною пневмонією. Ці дві вакцини суттєво знизили й кількість педіатричних амбулаторних випадків альвеолярної пневмонії (на 72%) та ротавірусного гастроентериту (82%) і сукупно зменшили загальні показники госпіталізації в педіатричні відділення (з 20 до 12%) і звернень до відділень невідкладної допомоги (з 7 до 2%). За рахунок зменшення пневмококового носійства та формування колективного імунітету вакцинація ПКВ дала змогу зменшити й кількість інвазивної пневмококової інфекції в дорослих на більш ніж 70%.

Ізраїль був також однією з перших країн, що ввела в Календар щеплень вакцину від гепатиту А. Завдяки цьому захворюваність знизилась на 98% і зараз знаходиться на рівні зі Скандинавськими країнами, тоді як до цього була дуже високою.

Вакцина від ВПЛ зазвичай асоціюється виключно з профілактикою раку шийки матки, але насправді з цим вірусом пов’язано й багато інших захворювань, що зустрічаються як у представників обох статей (генітальні кондиломи, рак ротоглотки й анального каналу), так і виключно в жінок (цервікальна дисплазія, рак вульви та вагіни) або чоловіків (рак статевого члена). Щорічно в усьому світі виявляють близько 64 млн захворювань, пов’язаних з ВПЛ. Тому важлива вакцинація і хлопчиків, і дівчат, що дає змогу змен­шити поширення вірусу та частоту спричинюваних ним захворювань.

З метою консультування уряду щодо прийняття обґрунтованих рішень стосовно вакцин і політики імунізації в Ізраїлі, як і в багатьох інших країнах, існує Національна технічна група з імунізації (НТГІ). Цей орган створює рекомендації щодо спостереження за ВКІ, скринінгових тестів для інфекційних захворювань (ІЗ), контролю над спорадичними випадками та спалахами ІЗ, графіків рутинної імунізації дітей і дорослих; вакцинації за особливих обставин; загальних правил використання вакцин (кількість доз, вік для вакцинації); оцінки співвідношення ціни та ефективності вакцин. До групи входять представники різних галузей і професій: спеціалісти з громадського здоров’я, епідеміологи, педіатри, лікарі з дитячих інфекційних хвороб, бактеріологи, вірусологи, фармацевти, юристи, економісти та медсестри. Виробники вакцин не входять до складу комітету та не мають права голосу під час прийняття рішень.

Вакцинація в Ізраїлі є повністю добровільною, але при цьому показники охоплення щепленнями є дуже високими. Для порівняння, в Італії з 2017 р. через спалахи кору уряд зробив вакцинацію обов’язковою умовою для відвідування школи та наклав штрафи на батьків, що відмовлялись від щеплень, у розмірі 500–7500 євро.

Однак примус завжди спричинює спротив, що і трапилось в Італії, де це рішення призвело до масових протестів батьків. Тому найкращою стратегією є інформування населення щодо наслідків ВКІ та безпечності вакцинації.

Так, під час спалаху кору 6 зі 100 захворілих матимуть пневмонію, 1 з 1000 – енцефаліт, а 2 з 1000 помруть. Серед 4 інфікованих краснухою жінок одна народить дитину з синдромом вродженої краснухи та вадами розвитку. Тоді як серйозні побічні явища після щеплення КПК (енцефаліт, анафілактична реакція) трапляються лише раз на 1 млн доз.

Отже, у підсумку можна винести наступні тези: вакцинація несе не лише індивідуальну користь, а і створює колективний імунітет; необхідно запроваджувати нові вакцини до Календаря щеплень (від ротавірусу, пневмококу, ВПЛ, гепатиту А та комбіновані вакцини); ВКІ досі не еліміновані і потребують додаткавих зусиль для досягнення максимально високого охоплення вакцинацією, а здійснення програми з імунізації має відбуватись спільними зусиллями багатьох організацій.

Підготувала Тетяна Потехіна