Ведення педіатричного пацієнта з гострим кашлем

Застуда та пов’язаний з нею кашель турбують кожну дитину, а засоби від кашлю є найпопулярнішими дитячими ліками. Але кашель є лише симптомом, за яким стоїть ціла низка респіраторних розладів, встановити і лікувати які є головною задачею педіатра.

Наголошення на недостатній діагностиці бронхіальної астми (БА) в дитячій популяції призвело до більш настороженого ставлення до кашлю як до симптому БА. Однак є все більше доказів того, що дітей часто помилково лікують від БА на основі кашлю як єдиного симптому.

Та навіть якщо кашель не є симптомом серйозного захворювання, він може чинити суттєвий вплив на сон дитини, успішність у школі та здатність до гри. Подібним чином це може порушувати сон інших членів сім’ї та заважати вчителям під час занять у школі. Тому кашель сам по собі здатен погіршувати якість життя дитини.

Отже, кашель є поширеною проблемою, що обумовлює значне занепокоєння в батьків, має цілу низку різних причин і часто помилково трактується й невідповідно лікується. Також існують суттєві відмінності між кашлем у дорослих і дітей: «велика трійка» причин хронічного кашлю в дорослих (БА, постназальне затікання та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) не обов’язково стосується дітей. Саме тому Британське торакальне товариство розробило рекомендації з оцінки і лікування кашлю в дітей віком до 12 років без відомих захворювань легень на етапі первинної та вторинної медичної допомоги. Ці настанови охоплюють гострий, хронічний і рецидивний ­кашель.

Термінологія

Кашель – це примусове вигнання повітря, зазвичай при закритій голосовій щілині, що асоціюється з характерним звуком.

Гострий кашель – кашель тривалістю < 3 тиж.

Хронічний кашель – кашель тривалістю > 8 тиж.

Основною причиною класифікації кашлю за такою тривалістю є те, що впродовж 3–4 тиж проходить більшість простих інфекційних причин кашлю, і його продовження після цього терміну свідчить про необхідність додаткового обстеження.

Тривалий гострий кашель. Очевидно, що між гострим і хронічним кашлем існує «сіра зона», яку іноді називають «підгострий кашель». Прикладом такої ситуації може бути дитина з кашлюковим або поствірусним кашлем, який може повільно проходити впродовж 3–8 тиж. Якщо спостерігається послаблення кашлю, можна почекати, перш ніж проводити додаткові дослідження. Гострий кашель, пов’язаний з інфекціями верхніх дихальних шляхів (ВДШ), повинен зменшуватися на другий або третій тиждень захворювання (рис. 1). Однак якщо кашель не зменшується на третій тиждень або його частота й інтенсивність збільшуються («невблаганно прогресуючий»), може бути виправданим більш ранній початок дообстеження (табл. 1).

Рис. 1. Зміна інтенсивності різних видів кашлю з часом (Marais et al.)

Таблиця 1. Показання до проведення рентгенографії органів грудної клітки (ОГК) в дітей

Рецидивний кашель – повторний епізод кашлю (≥ 2/рік) без застуди, який триває більш ніж 7–14 днів. Якщо періоди без кашлю короткі, рецидивний кашель може бути важко відрізнити від постійного хронічного кашлю.

Поствірусний кашель – це кашель, який почався з інфекції ВДШ, але тривав > 3 тиж.

Специфічний кашель – кашель з чітко визначеною причиною.

Неспецифічний ізольований кашель– постійний сухий кашель у дітей без будь-яких інших респіраторних симптомів (ізольований кашель) та ознак хронічних захворювань легень за умови нормальної рентгенограми ОГК.

Гострий кашель

Найчастішою причиною гострого кашлю є вірусна інфекція ВДШ, але також він може бути проявом інфекції нижніх дихальних шляхів (НДШ), сезонного алергічного риніту (САР), стороннього тіла в дихальних шляхах або маніфестацією хронічного захворювання (рис. 2).

Рис. 2. Спрощена схема оцінки і ведення головних причин гострого кашлю (< 3 тиж)

Проспективні дослід­жен­ня гострого кашлю в дітей молодшого віку, що звертались до лікарів загальної практики, показали, що приблизно половина з них одужує до 10-го дня і 90% – до 25-го дня. Отже, 10% все ще матимуть симптоми на 3-4-му тижнях захворювання.

Діагностика (ключові положення)

• Більшість дітей з гострим кашлем мають гостру респіраторну вірусну інфекцію (ГРВІ).
• Слід зробити спробу встановити конкретний клінічний діагноз (табл. 2).
• Відсутність лихоманки, тахіпное та аускультаційних ознак з боку грудної клітки дає можливість з високою вірогідністю виключити майбутні ускладнення в дітей з кашлем на етапі первинної медичної допомоги.

Таблиця 2. Питання, на які слід знайти відповідь, щоб встановити конкретний діагноз гострого кашлю

Обстеження

• У більшості дітей кашель виникає через просту інфекцію ВДШ, тому вони не потребують додаткових обстежень.
• Дітям, у яких ймовірною причиною кашлю є чужорідне тіло, слід терміново провести ригідну бронхоскопію.
• Слід призначити рентгенографію ОГК за наявності ознак з боку НДШ, прогресуючого кашлю, кровохаркання або ознак недіагностованих хронічних захворювань дихальної системи (див. ­таблицю 2).

Лікування (ключові положення) Бронходилататори неефективні для лікування кашлю в дітей, що не мають БА.

• Антибіотики неефективні та не рекомендовані для лікування кашлю, спричиненого звичайною застудою. Це стосується також і дітей з гострим бронхітом і зеленим мокротинням, що прийнято асоціювати з бактеріальною інфекцією.
• У дітей з кашлюком потрібно якомога раніше (на 1-2-му тижнях) призначити макролідні антибіотики. Це дещо полегшить клінічний перебіг, але головною метою є скоротити період заразності. Азитроміцин і кларитроміцин мають однакову ефективність, але менше побічних проявів, ніж еритроміцин.
• Антигістамінні засоби та інтраназальні стероїди корисні для дітей з алергічним кашлем у сезон пилкування рослин.

Отже, переважна більшість випадків гострого кашлю – вірусна інфекція ВДШ, що характеризується перебігом без ускладнень і схильна до самообмеження. Природним механізмом, що бореться з інфекційними чинниками в дихальних шляхах, є мукоциліарний кліренс (МЦК). Але при запаленні слизової оболонки виникають зміни, що призводять до мукоциліарної дисфункції: збільшується кількість келихоподібних клітин і зменшується кількість війчастих, секрет стає в’язкішим, що зменшує його текучість і знижує рухливість війок. Тому лікування запальних захворювань ВДШ полягає у відновленні цього захисного механізму дихальної системи завдяки розрід­жен­ню густого секрету і покращенню моторики війчастого епітелію.

Для цього застосовують муколітичні препарати. Препаратом, який найчастіше призначають в цій групі, є карбоцистеїн – мукорегулятор, який має такі механізми дії:

• зменшує кількість келихоподібних клітин і, як наслідок, об’єм патологічного секрету в бронхах;
• сприяє регенерації слизової оболонки;
• покращує функціонування війчастого епітелію та відновлює МЦК;
• має протизапальний ефект.

У літературі окрім мукорегуляторних описані й інші корисні властивості препарату.

Так, дослід­жен­ня in vitro на клітинах дихального епітелію показало, що карбоцистеїн може запобігати розвитку грипу А. Частково це відбувається за рахунок зменшення експресії рецепторів до вірусу грипу (Mutsuo Yamaya, Hidekazu Nishimura etal., 2010).

Подібний вплив був продемонстрований і для респіраторно-синцитіальної та риновірусної інфекції (Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):51-8. doi: 10.1183/09031936.06.00058505. Epub 2006 Mar 1. Carbocisteine inhibits rhinovirus infection in human tracheal epithelial cells. H. Yasuda, M. Yamaya, T. Sasaki, D. Inoue, K. Nakayama, M. Yamada, M. Asada, M. Yoshida, T. Suzuki, H. Nishimura, H. Sasaki; M. Asada, M. Yoshida etal., 2012).

Також карбоцистеїн зменшує запалення за рахунок зниження синтезу прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1 і -6) і запобігає ушкод­жен­ню клітин, спричиненому оксидативним стресом (Motoki Yoshida, Katsutoshi Nakayama etal., 2009).

Усі ці властивості роблять карбоцистеїн вдалим вибором у разі гострого кашлю. Кокранівський огляд показав ефективність карбоцистеїну в лікуванні гострих інфекцій ВДШ і НДШ у дітей старше 2 років без хронічної патології дихальної системи. Наприклад, препарат доведено зменшував кашель на 7-й день. При цьому був продемонстрований хороший профіль безпеки.

Флюдітек – препарат карбоцистеїну французького виробництва, представлений у декількох зручних педіатричних формах і дозуваннях: Флюдітек 2% сироп застосовують у дітей віком від 2 до 15 років (2–5 років – по 5 мл двічі на добу, 5–15 років – по 5 мл тричі на добу), а для підлітків старших 15 років призначений Флюдітек 5% сироп (по 15 мл тричі на добу).

Отже, гострий кашель у дітей найчастіше є проявом гострої вірусної інфекції ВДШ і не потребує додаткових обстежень. Антибіотики і бронходилататори в цьому випадку не несуть жодної користі, але можуть спричинити побічні явища.

Прийом муколітика з мукорегуляторними властивостями допомагає відновити ефективну роботу природного захисного механізму в дихальних шляхах – МЦК. Флюдітек можна рекомендувати як препарат вибору для лікування гострих респіраторних інфекцій у дітей віком від 2 років.

Підготувала Тетяна Потехіна