Семіотика уражень дихальної системи

Вимушене положення дитини можна спостерігати під час приступу бронхіальної астми, обструктивного бронхіту та емфіземи легень. Хворий намагається сісти, спираючись руками на стегна, або набути вертикального положення. У разі ураження плеври (плеврит, крупозна пневмонія) діти лежать здебільшого на хворому боці.

У разі кашлюку, хронічних неспецифічних захворювань легень дитина має характерний зовнішній вигляд: бліде, пастозне обличчя і повіки, ціаноз губ, набухлі шкірні вени, крововиливи в склери.

«Аденоїдний тип» – у дитини постійно відкритий рот, одутлість, розширене перенісся, звужені носові ходи, утруднене дихання через ніс, хропляче дихання вночі, носовий гугнявий тембр голосу.

Блідість шкіри, особливо з сіруватим відтінком – ознака тяжких запальних процесів дихальної системи (деструкція легень, плеврит, пневмосклероз).

Гіперемію шкіри обличчя, вишнево-червоний колір губ, інколи гіперемію однієї щоки (відповідно до ураженої легені) спостерігають при крупозній пневмонії.

Ціаноз шкіри є характерною ознакою дихальної недостатності. Його вираженість і генералізація залежать від ступеня тяжкості дихальної недостатності; він посилюється під час крику, ковтання та фізичного навантаження. Загальний ціаноз спостерігають при гострих порушеннях дихання – стенозувальний ларинготрахеїт, стороннє тіло в дихальних шляхах, ексудативний плеврит.

Увага! Ціаноз носогубного трикутника в поєднанні з пінистими виділеннями в кутах рота в дітей раннього віку є ознакою бронхіоліту або пневмонії.

Акроціаноз, «барабанні палички», властиві дітям з хронічними захворюваннями легень.

Чітко окреслена судинна сітка на шкірі грудини – ознака гіпертензії в системі легеневої артерії. Розширення поверхневої капілярної сітки в зоні VIІ шийного хребця (симптом Франка) вказує на збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів.

Односторонні гнійні виділення з носа спостерігають за наявності стороннього тіла в носовому ході. Однобічне ураження носа з мутними рідкими серозно-кров’янистими виділеннями свідчить про можливість дифтерії носа.

Пам’ятайте! Наявність плівки на носовій перегородці дає можливість поставити клінічний діагноз дифтерії до отримання результатів бактеріологічного обстеження.

Прозорі слизисті виділення з носа спостерігають при риніті вірусного поход­жен­ня, сукровичні виділення є ознакою сифілісу. При вродженому сифілісі в дітей раннього віку спостерігають сухий риніт з хроплячим диханням.

Порушення голосу

Осиплий голос – характерна ознака гострого ларингіту, гугнявий – ознака утрудненого носового дихання при риніті, гаймориті, аденоїдиті, заглотковому абсцесі, пухлині мигдаликів, парезі піднебіння після дифтерії. Грубий, низький голос характерний для мікседеми. Афонія (відсутність голосу) виникає при дифтерії гортані.

Кашель у вигляді кашльових поштовхів (покашлювання) спостерігають при неврозах, синуситах, аденоїдних вегетаціях, на початкових стадіях туберкульозу легень.

Постійний кашель характерний для фарингіту і гострого бронхіту.

Нападоподібний, судомний кашель, особливо вночі, є головним симптомом кашлюку. Напад складається з низки кашльових поштовхів, що слідують один за одним і завершуються судомним вдихом (реприза).

Ранковий кашель притаманний дітям із муковісцидозом, хронічним бронхітом, бронхоектазами.

Сухий, частий, поверхневий і короткий кашель, як правило, наявний у дітей із фарингітами; глибокий вологий – при бронхіті і трахеобронхіті; вологий, глибокий і болісний – при пневмонії, плевриті.

«Гавкаючий» кашель буває при ураженні гортані; гучний, «як в діжку», – у разі трахеїту.

Двотонний (бітональний) кашель виникає при збільшенні лімфатичних трахеобронхіальних вузлів, вилочкової залози або пухлині середостіння.

Мокротиння слизове, безбарвне спостерігають під час запалення верхніх і середніх дихальних шляхів. Слизово-гнійне чи гнійне – при запальних хронічних процесах бронхів (бронхоектази), стафілококовій пневмонії з деструкцією, абсцесах.

Кровохаркання– виділення з мокротою крові з дихальних шляхів. Водночас виділення схожі на рожеву піну.

При кровотечі з носа кров має червоний колір і виділяється у вигляді суцільних згустків.

Семіотика порушень, які визначають під час огляду

Шумне дихання спостерігають при інспіраторній задишці.

Свистяче дихання виникає при експіраторній задишці на тлі приступів ядухи.

Грубе дихання хрипле, вібраційне – стридор (ознака звуження верхніх дихальних шляхів) спостерігають при ларингіті, заглотковому абсцесі, флегмонах шиї, ларингоспазмі, пухлинах щитоподібної залози, тимомах, лімфаденопатіях середостіння, вродженій патології гортані та трахеї (кіста, стеноз), у дітей з неврозами.

Поверхневе дихання – у дітей із різкою деформацією грудної клітки, при фебрильній температурі тіла, тріщинах і переломах ребер, плевриті.

Глибоке дихання виникає внаслідок сильного збуд­жен­ня дихального центру токсичними речовинами або в результаті ацидотичних порушень. Його різновидом є дихання Кусмауля, характерне для ентерального ексикозу, діабетичної, азотемічної коми, тяжкої анемії та гіпотрофії.

Дихання Біота виникає при тяжких пошкод­жен­нях головного мозку (крововиливах, пухлині), менінгітах, менінгоенцефалітах, діабетичній комі, в агональному періоді.

Дихання Чейна–Стокса є найтяжчим і прогностично несприятливим розладом дихального ритму. Воно властиве розладам мозкового кровообігу, менінгіту, крововиливам у головний мозок, пухлинам головного мозку, вродженим вадам серця, тяжким міокардитам, інтоксикаціям.

Дихання Грокко–Фругоні (розлад координації грудних і діафрагмальних м’язів) виникає в агональному стані, при порушеннях мозкового кровообігу, абсцесах головного мозку.

Брадипное (сповільнене дихання) виникає зазвичай унаслідок пригнічення функції дихального центру. Може спостерігатись при пілоростенозі, тяжкій інтоксикації, уремії, гепатаргії та в агональному періоді.

Тахіпное (патологічне підвищення частоти дихання), за якого співвідношення ЧСС до ЧД зменшується до трьох і нижче, характерне для пневмонії, бронхіоліту, плевриту, бронхіальної астми, вроджених вад серця, міокардитів, перикардитів.

Задишка

Інспіраторна задишка притаманна справжньому і несправжньому крупу, стенозу гортані, сторонньому тілу в трахеї, заглотковому абсцесу, вродженому звуженню верхніх дихальних шляхів.

Експіраторна задишка виникає при обструктивному бронхіті, бронхіоліті, бронхіальній ­астмі.

Змішана задишка буває при бронхітах, пневмонії, плевритах, асциті, метеоризмі, нирковій недостатності.

Особливості грудної клітки

Зміну форми грудної клітки на бочкоподібну спостерігають у разі бронхіальної астми, емфіземи легень, обструктивного бронхіту, тяжкого перебігу кашлюку.

Паралітична грудна клітка (зменшення всіх розмірів, атрофія дихальних м’язів, різкий нахил ребер донизу, гострий епігастральний кут, відставання лопаток) типова для хронічних бронхолегеневих процесів.

Асиметричність грудної клітки з ознаками сплощення і западання спостерігається при односторонньому хронічному фіброзному процесі в легенях, плевральній шварті після перенесеного ексудативного плевриту.

Розширення та збільшення однієї половини грудної клітки виникає при ексудативному плевриті, пневмотораксі, гемотораксі.

Деформація грудної клітки внаслідок тяжкого ураження хребта (сколіоз, кіфоз, лордоз) значно порушує рух легень і може спричинити вторинну легеневу недостатність.

Згладжування, розширення чи випинання міжреберних проміжків характерне для ексудативного плевриту, гідро- чи пневмотораксу.

Звуження та втягування міжреберних проміжків буває при хронічних бронхолегеневих процесах.

Відставання однієї половини грудної клітки в акті дихання відмічають при плевриті, больовому синдромі.

Семіотика порушень, які визначають пальпаторно

Голосове тремтіння посилюється при пневмонії, ателектазі, абсцесі, при каверні великих розмірів, при гіпотрофії, виснаженні.

Голосове тремтіння послаблюється при гідро-, гемо-, пневмотораксі, ексудативному плевриті, емфіземі легень, закупорці бронхів, паратрофії, ожирінні.

Потовщення шкірної складки з ураженого боку спостерігають при крупозній пневмонії, гемотораксі, ексудативному плевриті.

Підшкірна емфізема характерна для пневмотораксу.

Зниження резистентності грудної клітки помічають при неповноцінності процесів окостеніння (рахіті).

Підвищення резистентності грудної клітки спостерігають у разі підвищення окостеніння та ексудативного плевриту.

Семіотика порушень, які визначають перкуторно

Притуплення (вкорочення) звуку характерне для пневмонії (інфільтрація і набряк легеневої тканини), ателектазу (спадання легень), ексудативного плевриту, гемо-, гідротораксу, набряку легень (накопичення крові в судинах малого кола кровообігу і пропотівання, тобто проход­жен­ня, плазми і формених елементів в альвеоли), пухлин легень, середостіння, біфуркаційного лімфаденіту.

Тупий (стегновий) звук можна визначити при масивній пневмонії, ексудативному плевриті, значній пухлині.

Увага! Поява тупого звуку вказує на погіршення і поширеність патологічного процесу.

Тимпанічний відтінок звуку з’являється в разі появи каверни, абсцесу, кіст, пневмотораксу, діафрагмальної кили, при емфіземі, набряку легень, розпаді пухлини.

Коробковий звук вислуховують при обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі, пневмотораксі, емфіземі, абсцесі.

Шум «тріснутого горщика» буває при відкритому пневмотораксі (за наявності сполучення між бронхом і плевральною порожниною).

Основні чинники зміни меж легень:

• нижня межа зміщується донизу при низькому стоянні діафрагми при пневмотораксі;
• нижня межа зміщується вверх при ексудативному плевриті, патології черевної порожнини, яка сприяє високому розміщенню діафрагми, зменшенні маси легень у результаті деструкції.

Семіотика порушень, які визначають під час аускультації

Послаблене везикулярне дихання вислуховують при сильному звуженні гортані, парезі дихальних м’язів, значному бронхоспазмі, ексудативному плевриті, пневмонії, пневмотораксі, емфіземі та набряку легень, пухлинах, у дітей раннього віку – при метеоризмі, асциті, а також ураженні м’язів грудної клітки, переламі ребер.

Посилення дихання – при звуженні дрібних і найдрібніших бронхів (приступі астми, бронхіолітах), лихоманці, у разі компенсаторного посилення дихання на здоровому боці.

Жорстке дихання вислуховують при гострих і хронічних бронхітах, бронхопневмоніях.

Бронхіальне дихання вислуховують над ділянками ущільнення легеневої тканини і обов’язково (!) – при задовільній прохідності бронхів (крупозній пневмонії, туберкульозній інфільтрації легень), при кавернах.

Вологі дрібнопухирчасті і середньопухирчасті хрипи вислуховують при бронхітах, бронхіолітах, застійних явищах у малому колі крово­обігу.

Вологі крупнопухирчасті хрипи вислуховують при великих бронхоектазах, абсцесах, туберкульозних кавернах, набряку легень.

Крепітація є характерною ознакою пневмонії.

Шум тертя плеври вислуховують у початковій фазі гострого серозного плевриту, при фіброзі, туберкульозі, метастазах у плевру.

В таблиці 1 зображено критерії диференційної діагностики крепітації і шуму тертя плеври, оскільки вони схожі за звучанням.

Таблиця 1. Диференційна діагностика крепітації і шуму тертя плеври

Сухі гудячі і дзижчачі хрипи вислуховують при бронхіті, бронхіальній астмі, бронхопневмонії. Можуть бути поодинокими і розсіяними, їх можна вислуховувати на відстані.

Сухі свистячі хрипи є ознакою зменшення просвіту бронхів при обструктивному синдромі, бронхіальній астмі.

Посилену бронхофонію спостерігають при туберкульозі, пневмонії, абсцесі, каверні, бронхоектатичній хворобі, відкритому пневмотораксі.

Послаблена бронхофонія приявляється при накопиченні рідини (гідроторакс) або великої кількості повітря у плевральній порожнині (пневмоторакс), при емфіземі, обтураційному ателектазі.

Захворювання органів дихання

Стенозувальний гострий ларинготрахеїт (стеноз гортані, несправжній круп). Клінічні прояви: «гавкаючий кашель», осиплий голос, інспіраторна задишка, тахікардія, збуд­жен­ня, інтоксикація.

Увага! Стеноз гортані небезпечний для життя дитини. Його прогресування може призвести до асфіксії, ядухи і зупинки серця.

Клінічні ознаки бронхітів наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Клінічні ознаки бронхітів

Вогнищева пневмонія

Клінічні ознаки: кашель (сухий, вологий), субфебрильна або фебрильна температура тіла, інтоксикація, задишка, блідість шкіри, періоральний ціаноз; при пальпації посилення голосового тремтіння на боці ураження; перкусія – локалізоване вкорочення (притуплення) перкуторного звуку; аускультація – на тлі послабленого чи жорсткого дихання сухі, вологі хрипи, у місцях вкорочення перкуторного звуку – крепітація і бронхофонія.

Сухий плеврит

Основні клінічні ознаки: кашель (сухий, болючий), біль у грудній клітці, посилення болю при нахилі на здоровий бік, при глибокій пальпації біль на ураженому боці. Аускультативно – послаблене дихання, шум тертя плеври на ураженому боці.

Ексудативний серозний плеврит

Основні клінічні ознаки: кашель сухий, болючий, тахіпное, ціаноз, асиметрія грудної клітки (відставання ураженого боку під час дихання, розширення і вибухання міжреберних проміжків, збільшення підшкірно-жирової складки в місці ураження), при глибокій пальпації – біль з ураженого боку.

Перкуторні ознаки ексудативного плевриту:

• лінія Елліса–Дамуазо–Соколова (межа накопичення рідини в плевральній порожнині попереду й позаду – склеювання листків плеври над ексудатом). Не видозмінюється при зміні положення. Має дугоподібну форму, опуклістю догори;
• трикутник Гарленда утворюється внаслідок стиснутої ексудатом легені та відповідає її розташуванню. Перкуторний звук над ним ясний або дещо вкорочений.

Трикутник Грокко–Раухфуса розміщений на здоровому боці. При перкусії визначають укорочений звук. Він утворюється по-різному, залежно від боку ексудативного плевриту, і відповідає зміщеному щільному органові.

При лівобічному процесі серце зміщене праворуч, селезінка – праворуч і донизу. При правобічному – серце зміщене ліворуч, печінка – ліворуч і донизу.

Пам’ятайте! Вертикальна лінія трикутника Грокко–Раухфуса проходить уздовж хребта, горизонтальна – нижня межа здорової легені, коса лінія – продовження лінії Елліса–Дамуазо–Соколова на здоровий бік грудної клітки.

Аускультація – дихання послаблене або взагалі не прослуховується (залежить від кількості рідини).

Дихальна недостатність

ДН – це недостатність функції зовнішнього дихання. Ступені ДН наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Ступені ДН

Приклад

На тлі гострої распіраторної інфекції в дитини 4 років погіршився загальний стан. Температура тіла 39 °С, вологий кашель. Під час огляду – змішана задишка, ЧД – 38/хв, ЧСС – 120/хв, блідість шкіри, періоральний ціаноз. Перкуторний звук над легенями вкорочений праворуч від лопатки. У цій самій ділянці посилене голосове тремтіння. Аускультативно на тлі жорсткого дихання, сухих розсіяних хрипів з обох боків, праворуч нижче кута лопатки дихання послаблене, у цьому самому місці вислуховуються звучні дрібнопухирчасті вологі хрипи і посилена бронхофонія, на глибокому вдиху – крепітація. Тони серця послаблені. З боку органів черевної порожнини патології немає.

Висновок: гостра правобічна пневмонія середньої тяжкості, ДН 1.

Попередній розділ навчального посібника «Клінічне обстеження і семіотика уражень органів і систем у дітей» – «Обстеження органів дихання у дітей» – читайте в № 4 (73) 2020.

Продовження – у наступному номері