Призначення опіоїдів під час гострого болю у дітей та підлітків в амбулаторних умовах

Американська академія педіатрії (ААР) представила перші клінічні рекомендації щодо безпечного призначення опіоїдних аналгетиків дітям і підліткам під час гострого болю в амбулаторних умовах. У центрі уваги – раціональне використання опіоїдів, коли вони необхідні для адекватного знеболювання, і водночас мінімізація ризиків розвитку опіоїдної залежності, отруєння та передозування.

Основною метою рекомендацій є допомога клініцистам у розумінні клінічних ситуацій, коли опіоїди можуть бути показані для лікування гострого болю у педіатричних пацієнтів, та визначення стратегій мінімізації потенційних ризиків. Також йдеться про необхідність усунення диспропорцій у лікуванні болю, оскільки представники афроамериканської, латиноамериканської спільнот та корінні американці отримують менш адекватне та своєчасне знеболювання порівняно з білошкірими пацієнтами [21–25]. Додаткові диспропорції можуть виникати залежно від мови спілкування, соціоекономічного статусу, походження та інших факторів.

Біль є однією з найпоширеніших причин, через яку діти, підлітки та їхні сім’ї звертаються по медичну допомогу [5–7]. Як клас медикаментів, опіоїди традиційно відігравали важливу роль у лікуванні деяких педіатричних пацієнтів, особливо коли біль інтенсивний. Проте з початку 2000-х рр. значно зросла частота розвитку опіоїдної залежності, отруєнь і передозувань серед дітей та підлітків у Сполучених Штатах [8–15]. Кількість педіатричних призначень опіоїдів знизилася після досягнення піку на початку 2010-х рр. [14–16]. На тлі загострення національної кризи передозувань, пов’язаних з опіоїдами, дехто може інтерпретувати цю зміну як позитивну тенденцію.

Водночас це широкомасштабне зменшення призначення опіоїдів педіатричним пацієнтам, ймовірно, зумовлено скороченням не лише недоцільного, а й раціо­нального використання опіоїдів для лікування виражених больових синдромів, які недостатньо реагують на інші втручання [17–19]. Оскільки біль здатен негативно впливати на фізичний і психосоціальний стан, відмова від опіоїдів у ситуаціях, коли вони доцільні, може призвести до ширших негативних наслідків для деяких дітей та підлітків [18, 20].

Згідно з рекомендаціями, клініцистам слід лікувати гострий біль, використовуючи мультимодальний підхід, який передбачає відповідне застосування нефармакологічних методів терапії, неопіоїдних медикаментів та, коли це необхідно, опіоїдних препаратів. Опіоїди не слід призначати як монотерапію дітям чи підліткам із гострим болем [62, 66, 69]. Під час використання опіоїдів для лікування гострого болю клініцисти повинні призначати лікарські засоби негайного вивільнення, починати з найнижчих відповідних для віку та маси тіла доз і забезпечувати початкове постачання на п’ять або менше днів, якщо біль не пов’язаний із травмою чи хірургічним втручанням з очікуваною тривалістю болю понад п’ять днів [53, 72, 73].

Особливу увагу приділено протипоказанням до призначення кодеїну та трамадолу. Клініцисти не мають призначати ці препарати пацієнтам молодшим 12 років; підліткам віком від 12 до 18 років з ожирінням, обструктивним апное сну чи тяжким захворюванням легень; для лікування післяопераційного болю після тонзилектомії чи аденоїдектомії у пацієнтів молодших 18 років; або будь-яким пацієнткам, які годують грудьми [90–94]. Ці рекомендації базуються на даних про потенційно небезпечну варіабельність метаболізму кодеїну, що може призводити до неадекватного знеболювання або, навпаки, до пригнічення дихання та летальних наслідків [93, 95].

Рекомендації містять важливі положення щодо лікування гострого болю у дітей та підлітків із супутніми хронічними больовими синдромами. У таких випадках клініцистам слід призначати опіоїди, коли це доцільно, та співпрацювати з іншими лікарями, які призначають опіоїди таким пацієнтам, та/або зі спеціалістами із хронічного болю чи паліативної допомоги для визначення відповідного плану лікування [31, 155–160]. Особлива обережність потрібна під час лікування гострого болю у пацієнтів, які приймають седативні препарати, такі як бензодіазепіни, оскільки одночасне використання опіоїдів і седативних медикаментів може призводити до значної седації, пригнічення дихання та летального наслідку [19, 36, 113, 114].

У документі йдеться про потенційну небезпеку раптового припинення або швидкого зниження доз опіоїдів у осіб, які тривалий час отримували стабільні дози опіоїдів для лікування хронічного болю. Такі дії можуть призводити до погіршення у них психічного здоров’я і спонукати до пошуків опіоїдів на нелегальному ринку препаратів [19, 30–32].

Важливим аспектом безпеки є рекомендація щодо забезпечення налоксоном. Призначаючи опіоїди, клініцисти повинні надавати налоксон і консультувати пацієнтів та їхні сім’ї щодо ознак пере­дозування опіоїдами та способів реагування на передозування [19, 121–124]. Налоксон є антагоністом опіоїдних рецепторів, високоефективним у реверсії передозувань опіоїдами. Він найчастіше доступний у формі назального спрею в дозі 4 мг. Ця доза зазвичай достатня для реверсії передозування опіоїдами включно з передозуванням нелегальним фентанілом [125, 126].

В центрі уваги – також дотримання вимог безпечного зберігання та прийому медикаментів під наглядом. Клініцисти мають пояснити батькам, що опіоїди слід зберігати у надійному місці, недоступному для дітей та підлітків [135–138]. Безпечне зберігання ліків запобігає отруєнням у дітей. Насамперед це стосується опіоїдів, які можуть становити загрозу для життя маленьких дітей, навіть якщо йдеться про невеликі кількості.

Не менш важливо роз’яснювати, що таке безпечна утилізація невикористаних медикаментів. Підлітки, які вдаються до немедичного використання рецептурних опіоїдів, найчастіше отримують їх завдяки власному рецепту або родича чи друга [148]. Клініцисти мають не лише наголошувати на необхідності безпечної утилізації невикористаних опіоїдів, а й надавати потрібні рекомендації [147]. Знаючи про це, батьки або опікуни своєчасно утилізуватимуть залишки опіоїдів своєї дитини [149, 150].

У документі зазначено, що саме нелегально виготовлений фентаніл, а не рецептурні опіоїди, наразі є найпоширенішою причиною отруєнь і смертей від передозування серед дітей та підлітків [10, 33, 34]. Смертність від фентанілу серед підлітків віком 10–19 років зросла на 182% між 2019-м та ­­2021 р.,­ водночас 83,9% смертей підлітків від передозування в цей період були пов’язані з нелегально ви­готовленим фентанілом [33]. Однак протягом 2000-х і на початку 2010-х рр., імовірно, недоцільне призначення опіоїдів сприяло зростанню негативних наслідків, пов’язаних з опіоїдами [15, 35–39].

Оптимальний підхід залежить від розуміння пацієнтами та їхніми сім’ями важливості нефармакологічних стратегій. Важливо формувати у них реалістичні очікування, обіцяючи не повну відсутність болю, а радше його підтримання на стерпному рівні [8, 39, 62]. Нефармакологічними аналгетичними стратегіями є використання льоду або тепла, масажу, черезшкірної електричної нервової стимуляції, утримання ушкодженої ділянки вище від рівня серця для мінімізації набряку, музикотерапія, когнітивно-поведінкова терапія, акупунктура та комплементарні методи терапії, такі як Рейкі, терапевтичний дотик та ароматерапія, але не обмежуються цим [70].

Ключовими серед неопіоїдних аналгетиків є ацетамінофен та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Якщо немає специфічних протипоказань до їх використання, ацетамінофен та НПЗП мають стати первинною фармакологічною стратегією для очікуваної тривалості загоєння і можуть за потреби використовуватися постійно під час лікування гострого болю, залежно від його тяжкості або клінічної ситуації [8]. Місцеві засоби також можуть бути корисними неопіоїдними аналгетиками у разі певних типів болю. Для деяких пацієнтів регіонарна аналгезія може забезпечити знеболювання в післяопераційний період під час гострого болю.

Зазначено, що під час лікування болю клініцисти повинні ретельно враховувати дані, згідно з якими чорношкірі, латиноамериканці та корінні американці з меншою ймовірністю отримують своєчасне та ефективне лікування болю, навіть після врахування його рівня за різних больових станів, багато з яких призводять до виражених гострих больових синдромів [21–25]. Якщо англійська не є їхньою основною мовою, це також може стати на заваді. Існують, імовірно, інші диспропорції в лікуванні болю залежно від соціоекономічного статусу та походження [22].

Документ містить дванадцять ключових рекомендацій, заснованих на доказах, отриманих завдяки рандомізованим контрольованим і ґрунтовним обсерваційним дослідженням. Якщо досліджень нема або їх не можна провести з етичних міркувань, настанови базуються на експертній думці. Кожна ключова рекомендація має відповідний рівень доказовості, співвідношення користі та шкоди і силу рекомендації [42].

У рекомендаціях визнано наявність значних прогалин у доказовій базі та йдеться про потребу в майбутніх дослідженнях. Необхідні високоякісні клінічні випробування для встановлення ідеального дозування і тривалості лікування опіоїдами, порівняння ефективності різних опіоїдних препаратів, вивчення комбінацій опіоїдних та неопіоїдних медикаментів у поєднанні з нефармакологічними підходами. Особливо бракує даних про ведення пацієнтів із болем в амбулаторних умовах, коли симптоми контролюють пацієнти та члени сім’ї, а не клініцист [176].

Успішна і стійка імплементація рекомендацій в практику потребує ретельного врахування бар’єрів і фасилітаторів, щоб подолати брак знань, часу та ресурсів, опір змінам і неусвідомлену упередженість. Як засвідчують дані, підтримка клінічних рішень може надаватися через системи електронних медичних карток для подолання деяких бар’єрів, пов’язаних зі знаннями, часом і ресурсами [88, 169].

Згідно з рекомендаціями, потрібно моніторити використання опіоїдів за показниками дотримання вимог справедливості в охороні здоров’я, що стосуються раси, етнічної належності, основної мови та страхового статусу, і втручатися, якщо виявлено диспропорції. Навчання з питань неусвідомленої упередженості та диспропорцій є ключовими стратегіями покращення ситуації [171].

Висновок

Клінічні підходи до лікування болю значно змінилися за останні два десятиліття. На початку століття переважна більшість наративів щодо лікування болю ґрунтувалася на ліберальному використанні опіоїдів включно із концепцією, що біль є п’ятим життєво важливим показником. У міру того як рецептурні опіоїди чимраз частіше призводили до смертей від передозування в США, багато клініцистів почали радикально відмовлятися від опіоїдів для знеболювання навіть тоді, коли ці призначення, ймовірно, були показані.

У рекомендаціях визнано, що це завдало шкоди дітям та їхнім сім’ям по всій країні, тож варто забезпечити раціональний підхід до їх використання. Біль потрібно лікувати, вдаючися до мульти­модальних підходів, зокрема для призначення опіоїдів, коли це доцільно, дотримуючися вимог для мінімізації ризику розвитку опіоїдної залежності, отруєння і передозування. У документі також визнано існування диспропорцій, що мають негативні наслідки для здоров’я пацієнтів та психічного здоров’я їхніх сімей.

За матеріалами: Hadland S.E., Agarwal R., Raman S.R. et al. American Academy of Pediatrics. Opioid Prescribing for Acute Pain Management in Children and Adolescents in Outpatient Settings: Clinical Practice Guideline. Pediatrics. 2024;154(5): e2024068752

Підготувала Олена Речмедіна