Клінічно-анамнестичні особливості бронхіальної астми раннього початку в дитячому віці

За даними сучасних літературних джерел, дебют бронхіальної астми (БА) у переважної кількості хворих спостерігається вже в ранньому віці [1, 2, 4, 8, 10]. У дітей цього віку є декілька фенотипів БА, одним з яких є ранній транзиторний «wheezing», що має сприятливі наслідки, характеризується появою нападів бронхіальної обструкції впродовж перших 3-5 років життя та зникненням рецидивів бронхообструктивного синдрому (БОС) надалі і не асоціюється з позитивним родинним алергологічним анамнезом та атопією [1, 3, 4]. Основними факторами ризику в такому випадку виступають переважно інфекційні чинники (особливо віруси) та анатомо-фізіологічні особливості дихальних шляхів дітей раннього віку, меншою мірою – висока лабільність бронхів [5, 6, 12, 13].

Інший фенотип БА в дітей раннього віку – це персистуючий «wheezing», що характеризується повторними нападами бронхіальної обструкції, які дебютують після три-п’ятирічного віку. Клінічна диференціація зазначених фенотипів є достатньо складною проблемою, особливо в дітей раннього віку.

Мета дослідження. Визначення клінічно-анамнестичних особливостей бронхіальної астми раннього початку для оцінки їх діагностичної цінності у своєчасній верифікації діагнозу.

Матеріал і методи

Проведено ретроспективну оцінку результатів клінічно-лабораторного обстеження 100 пацієнтів з БОС. Діагноз ретроспективно через 3 роки після комплексного обстеження верифікувала група експертів, представлена практичними лікарями та співробітниками кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету. Першу (основну) сформували 40 дітей раннього віку, в яких верифікували БА. Частка хлопчиків у цій клінічній групі становила 68%. Група порівняння – 60 дітей із проявами обструктивного бронхіту, серед яких хлопчиків було 67%. Переважання хлопчиків серед дітей обох клінічних груп порівняння узгоджується з даними літератури [9, 10, 12]. Середній вік пацієнтів першої групи спостереження сягав 2,3 ± 0,06 року, дітей групи порівняння – 2,2 ± 0,1 року (р > 0,05). В анамнезі хворих на бронхіальну астму дітей до проведення комплексного обстеження в середньому відзначено 2,7 епізодів бронхообструктивного синдрому (БОС), а у хворих на обструктивний бронхіт – 2,5 випадків. Таким чином, групи порівняння були зіставними за основними клінічними характеристиками. Оцінка виразності нападу бронхіальної обструкції проводилася за критеріями бальної системи, прийнятими Російською програмою (1997) та Українським консенсусом (1998) з проблеми астми в дітей (табл. 1). Робота виконана згідно з вимогами до рандомізованого порівняльного дослідження у паралельних групах за методом «дослід-контроль». Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики, використовуючи програму StatSoft Statistica v 5.0, з позиції клінічної епідеміології: оцінювали атрибутивний ризик, відносний ризик та пропорційність шансів з обчисленням довірчих інтервалів для відносного ризику та пропорційності шансів (95% ДI) [11]. При встановленні діагностичної цінності тестів визначали: їх чутливість, тобто ймовірність того, що тест буде позитивним за наявності хвороби; специфічність, тобто ймовірність того, що тест буде негативним, коли хвороба є; передбачувану позитивну та негативну цінність, тобто ймовірність того, що хвороба є або її немає в тих випадках, коли тест позитивний чи негативний.

Результати дослідження

Проведений порівняльний аналіз результатів комплексного обстеження хворих на бронхіальну астму та обструктивний бронхіт показав, що суттєвих відмінностей у перинатальному періоді й періоді новонародженості в групах порівняння не виявлено. При вивченні перинатальної патології дітей, хворих на БА, виявлено перинатальну гіпоксично-ішемічну енцефалопатію в 19,0 ± 3,9% випадків, пологову травму – у 6,0 ± 2,3% спостережень. У дітей, хворих на обструктивний бронхіт, вказані патологічні стани траплялися відповідно у 12,0 ± 4,2% (p > 0,05) та 4,0 ± 2,5% випадків (p > 0,05). Тобто, як видно з представленого аналізу, між групами спостереження не виявлено суттєвих відмінностей щодо частоти виникнення патології перинатального періоду.

Встановлено, що клінічні прояви ексудативно-катарального діатезу частіше траплялися в дітей із бронхіальною астмою (74%), ніж у хворих на обструктивний бронхіт (33,3%, p < 0,01). Позитивний алергологічний сімейний анамнез значно частіше був у хворих на БА (66%), ніж у однолітків з групи порівняння (13%, р < 0,05). Алергічна патологія в сибсів також вірогідно частіше виявлялася в дітей із БА (21%), ніж у хворих на обструктивний бронхіт (11,6%, p < 0,05). Вказівки на позитивний сімейний алергологічний анамнез можна розглядати як доволі чутливий тест (81%). З урахуванням цього було визначено ризик наявності бронхіальної астми в дітей із обтяженим сімейним алергологічним анамнезом, показники якого становили: атрибутивний ризик – 41,0%, відносний ризик – 26,0% (95% ДІ: 16,4-37,1; p < 0,01), пропорційність шансів – 5,6 (95% ДІ: 0,3-2,9; p < 0,01).

Слід зауважити, що суттєвих розбіжностей за характером вигодовування в грудному віці в групах порівняння не встановлено. Водночас у хворих на БА частіше траплялися вказівки на виникнення епізодів бронхіальної обструкції в літньо-осінню пору року (56%), а в групі порівняння вони виявлялися вдвічі рідше (25,0%, p < 0,05). Вказівки на сезонність виникнення повторних епізодів БОС під час диференціювання бронхіальної астми від обструктивного бронхіту можна розглядати як достатньо чутливий (81,5%) тест із помірною передбачуваною цінністю негативного результату (75%), що дає підстави використовувати його в комплексі з іншими анамнестичними даними як скринінговий тест. За наявності вказівок на виникнення повторних епізодів БОС у літньо-осінню пору року атрибутивний ризик наявності БА у обстежених становив 39,0%, відносний ризик – 19,0% (95% ДІ: 12,2-23,4), відношення шансів розвитку бронхіальної астми – 8,2 (95% ДІ: 1,8-8,7; 9,7; p < 0,01).

Виявлено, що клінічна характеристика епізодів БОС у хворих на бронхіальну астму суттєво не відрізнялася від таких у дітей із обструктивним бронхітом, хоча в перші 2 дні тяжкість нападів була виразнішою у представників першої групи (табл. 2).

Попри брак статистично значущих відмінностей у представників основної групи відзначено більш виражену зворотність синдрому бронхіальної обструкції під впливом дезобструктивного лікування. У цілому, такі прояви БОС, як візинг, значно подовжений видих, тахіпное, тахікардія в стані спокою, сухий нав’язливий кашель, що турбує переважно вночі та рано-вранці, а також порушення загального стану, слід розглядати як недостатньо чутливі (52-75%) і мало специфічні тести (34-67%) у диференціюванні бронхіальної астми від обструктивного бронхіту в дітей раннього віку.

Таким чином, обструктивний бронхіт і перші епізоди БА раннього початку клінічно дуже схожі та відрізняються швидше за якісною характеристикою бронхообструктивного синдрому. Так, помірною чутливістю у діагностиці бронхіальної астми виявилися при значній клінічній виразності (оцінка в 2-3 бали кожної ознаки) такі симптоми, як: коробковий відтінок перкуторного звуку над легеневими полями (75,5%), подовжений видих (80,0%), наявність сухих свистячих дистантних хрипів (74,3%), тахіпное (75%). Значний ступінь виразності наведених симптомів супроводжувався достатньо високим атрибутивним ризиком (32-36%) та вірогідними показниками пропорційності шансів (5,6) наявності в дітей БА надалі.

Водночас жоден клінічний компонент цього синдрому не мав разом із тим достатньої чутливості та специфічності для самостійного його використання з метою підтвердження бронхіальної астми. Все ж таки ієрархія ризиків наявності цього захворювання при певних клінічних знахідках дає змогу використовувати їх надалі для проведення диференційного діагнозу з обструктивним бронхітом, а також при визначенні прогнозу нападу бронхіальної астми та призначенні адекватного стартового лікування.

Висновки

1. Позитивний сімейний та конституційний алергологічний анамнез, а також значно виражений бронхообструктивний синдром є чутливими (72%-81%), але мало специфічними (42%-67%) діагностичними критеріями бронхіальної астми в дітей раннього віку.

2. Ризик наявності в майбутньому бронхіальної астми в дітей раннього віку з першими проявами БОС за умови обтяженого сімейного (особливо за родоводом матері) та власного алергоанамнезу становить: атрибутивний ризик – 41,0%, відносний ризик – 26,0% (95% СІ: 16,4-37,1; р < 0,01), пропорційність шансів – 5,6 (95% СІ: 0,3-2,9; р < 0,01).

3. Значна виразність БОС при госпіталізації дитини в стаціонар асоціюється з достатньо високими показниками атрибутивного ризику (32-36%) при вірогідних показниках пропорційності шансів (5,6) наявності бронхіальної астми в майбутньому.

Література