Понятие об анемии: классификация, основные лабораторные характеристики

Анемия (греч. αναιμια, малокровие) – группа клинико-гематологических синдромов, характеризующихся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей (гипоксии). Последнее наиболее значимо у детей, так как интенсивность обменных процессов, в особенности водного и солевого, у них выше, чем у взрослых, поэтому потребности тканей в кислороде у растущего организма велики, и даже незначительная степень снижения уровня гемоглобина и эритроцитов может привести к ряду нежелательных последствий. Кроме того, возможности тканевого обмена у детей менее совершенны, чем у взрослых.

Поскольку в организме происходит постоянное интенсивное образование эритроцитов и одновременный их распад, под анемией также понимают состояние, характеризующееся нарушением баланса эритроцитов, то есть снижением интенсивности образования или повышенной деструкцией эритроцитов, либо сочетанием обоих факторов.

Как известно, количество образующихся эритроцитов зависит от возраста ребенка. К моменту рождения за сутки продуцируется 3% от общей массы циркулирующих эритроцитов; к 5-му дню жизни эта цифра уменьшается до 0,2%, а к 10-му – до 0,1%. К 3-месячному возрасту продукция эритроцитов составляет около 2% от общей массы эритроцитов и на этом уровне сохраняется во все периоды детства. В норме длительность жизни эритроцитов у взрослого составляет 100-120 дней (за это время эритроциты проделывают путь длиною более 1000 км и проходят через систему кровообращения более 100 тыс. раз); время циркуляции эритроцитов в кровотоке у доношенных детей составляет 60-70 дней, а у недоношенных – 35-50 дней. В физиологических условиях число разрушающихся эритроцитов равно числу вновь образующихся, благодаря чему постоянно сохраняется их нормальное количество. Разрушение эритроцитов может произойти под влиянием различных случайных факторов, связанных с их движением и физико-химическими свойствами окружающей среды, а также в результате старения. В физиологических условиях стареющие эритроциты удаляются из циркуляции и разрушаются преимущественно в селезенке, печени и в меньшей степени – в костном мозге (в норме костный мозг более активен в отношении эритрокариоцитов, 10-15% которых не используются в эритропоэзе и разрушаются) клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. Известно, что фракция IgG сыворотки содержит аутоантитела против старых эритроцитов. Прикрепление этих антител к эритроцитам приводит к фагоцитозу последних.

Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, а только указывает на наличие симптома, который может быть одним из проявлений различных патологических состояний, то есть анемии могут выступать и как самостоятельные нозологические единицы (например железодефицитная анемия, талассемия, анемия Фанкони и т. д.), и как симптомы различных заболеваний (острых лейкемий, системной красной волчанки и др.).

Причин развития анемий великое множество, они имеют разный патогенез и клинико-гематологические особенности. Попытки создания классификаций, в том числе построенных на этиологическом и патогенетическом принципах, предпринимались неоднократно, что привело к существованию большого количества громоздких классификаций, которые так и не смогли прижиться в практической деятельности. Широкое распространение получила классификация, базирующаяся на патогенетическом принципе, в основу которой легли классификации Г.А. Алексеева (1970), Л.И. Идельсона (1975), В.И. Калиничевой (1983). Именно она используется практическими врачами в повседневной работе.

По механизмам, приводящим к анемизации, все анемии могут быть разделены на 3 основные группы:

• анемии, возникшие вследствие нарушенного гемопоэза: дефицитные, гипо(а)пластические;
• анемии, возникшие вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические);
• анемии, связанные с кровопотерей (постгеморрагические).

Такое деление анемий весьма условно, так как нередко существует несколько механизмов, обусловливающих анемизацию. Например, при апластической анемии одновременно уменьшается активность продуцирования новых эритроцитов и снижается продолжительность их жизни, при хронической постгеморрагической анемии помимо кровопотери развивается дефицит железа и т. д.

Рассмотрим более подробно патогенетическую классификацию анемий. Итак,

I. Анемии, возникшие вследствие нарушенного гемопоэза

Дефицитные:

• железодефицитные;
• белководефицитные;
• витаминодефицитные (мегалобластные): В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная.

Гипо(а)пластические:

Наследственные:

• с тотальным поражением гемопоэза (трехростковые): Фанкони, Эстрена – Дамешека и др.;
• с избирательным поражением гемопоэза (одноростковая) – эритроидная аплазия Блекфена – Даймонда.

Приобретенные:

• острая;
• подострая;
• хроническая.

II. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические)

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением:

мембраны эритроцитов (мембранопатии):

• микросфероцитоз (анемия Минковского – Шоффара);
• элиптоцитоз;
• овалоцитоз;
• стомацитоз и др.;

активности ферментов эритроцитов (энзимопатии):

• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• дефицит пируваткиназы и др.;

структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии):

• талассемия;
• серповидноклеточная анемия.

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с:

Воздействием антител:

• изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные гемолитические анемии);
• трансиммунные;
• гетероиммунные (вследствие вирусных [ЦМВ], бактериальных [менингококки] и других инфекций);
• аутоиммунные с выработкой антител против:

– антигенов эритроцитов периферической крови;

– антигена нормоцитов костного мозга;

изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией:

• болезнь Маркиафавы – Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

механическим повреждением оболочки эритроцитов:

• маршевая гемоглобинурия;
• микроангиопатические гемолитические анемии;
• анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярийный плазмодий);

химическим повреждением эритроцитов (при воздействии свинца и других тяжелых металлов, отравлении кислотами, воздействии органических гемолитических ядов, избыточном приеме алкоголя и поражении печени);

недостатком витаминов (дефицит витаминов Е, В₁₂, фолиевой кислоты).

III. Анемии, связанные с кровопотерей (постгеморрагические)

Острая

Хроническая

Вместе с тем анемии классифицируют по степени тяжести (табл. 1).

О состоянии регенераторной функции костного мозга, то есть о характере продуцирования эритроцитов, судят по содержанию ретикулоцитов в периферической крови. Уровень ретикулоцитов пропорционален активности эритропоэза: постоянно низкое число ретикулоцитов при анемии указывает на сниженный (дефектный) эритропоэз; повышенное число ретикулоцитов свидетельствует о его активации. Нормальное содержание ретикулоцитов в крови составляет 5-12‰ от числа всех эритроцитов.

В зависимости от функционального состояния костного мозга, его способности к регенерации и компенсации выделяют следующие типы анемии (табл. 2).

Следует помнить, что гипо- или арегенераторные анемии сопровождаются низким уровнем или отсутствием ретикулоцитов, что неадекватно степени тяжести анемии.

Анемия носит регенераторный характер при дефицитных анемиях, после кровопотерь. В отсутствие лечения при железодефицитной анемии количество ретикулоцитов в крови нормальное.

Гипо(а)регенераторный тип характерен для гипо(а)пластических анемий, лейкемий, апластических кризов при тяжелых гемолитических анемиях, панмиелофтизе. В отсутствие лечения при мегалобластной анемии количество ретикулоцитов в крови пониженное.

Гиперрегенераторный характер как ответ на повышенную потребность в новых эритроцитах свойственен гемолитическим анемиям; его выраженность увеличивается после острых эпизодов гемолиза (содержание ретикулоцитов до 200-250‰, а иногда и выше). Ретикулоцитоз (60-100‰ и более) сопровождает острое кровотечение (наблюдается на 3-4-й день после кровотечения).

Исследование ретикулоцитов при анемии важно не только для проведения дифференциального диагноза, но и для оценки эффективности проводимой терапии препаратами железа, витамином В₁₂, фолиевой кислотой. Степень ретикулоцитарного ответа зависит от количества и способа введения препарата, исходного уровня анемии, реактивности костного мозга. Число ретикулоцитов начинает увеличиваться с 4-го дня после начала лечения, достигает максимума на 7-10-й день (ретикулоцитарный криз) и возвращается к норме к концу третьей недели.

Для полноты представления об анемии необходимо знать степень насыщения эритроцитов кислородом (табл. 3).

Гиперхромия, то есть увеличение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, дающее цветовой показатель выше единицы, зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,36 пг в 1 мкм³ массы эритроцита. При условии предельной насыщенности гемоглобином средние по величине эритроциты, имеющие объем 90 мкм³, содержат 30 пг гемоглобина. Таким образом, увеличение содержания гемоглобина в эритроците всегда сочетается с макроцитозом. Гиперхромия регистрируется при В₁₂-дефицитной анемии, ахрестической анемии, фолиеводефицитной анемии.

Гипохромия – уменьшение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, дающее цветовой показатель ниже 0,8, может быть следствием либо уменьшения объема эритроцита (микроцитоз), либо ненасыщенности нормальных по объему эритроцитов гемоглобином. Гипохромия является истинным показателем или дефицита железа в организме, или железорефрактерности, то есть неусвоения железа эритроцитами при нарушении синтеза гема. Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците в этих случаях снижается до 20 пг. Таким образом, если гиперхромия обязательно сочетается с макроцитозом, то гипохромия не всегда характеризуется микроцитозом, а может быть и при нормоцитозе и даже макроцитозе. Гипохромия характерна для железодефицитной анемии, сидероахрестической анемии, талассемии, анемиях при злокачественных опухолях, анемии, вызванной свинцовой интоксикацией.

Нормохромия сопровождает острую постгеморрагическую анемию, апластическую анемию, анемии при хронической почечной недостаточности, заболеваниях печени.

В диагностике анемий большое значение имеет изменение клеточной морфологии, прежде всего размера эритроцитов (табл. 4). Эритроциты с диаметром более 12-14 мкм носят название мегалоциты.

Микроцитарная анемия сопровождает дефицит железа, сидероахрестические анемии, талассемию (при этих состояниях микроцитоз обычно сочетается с гипохромией).

Нормоцитарная анемия выявляется при постгеморрагических анемиях, гемолизе эритроцитов, гипо- и апластической анемиях. Нормоцитозом могут сопровождаться анемии при миелодиспластическом синдроме, железодефицитной анемии (регенераторная фаза).

Макроцитарная анемия характерна для дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, наследственных дизэритропоэтических анемий, миелодиспластического синдрома, болезней печени, предлейкоза.

Помимо вышеописанных изменений анемии характеризуются изменением окраски и формы эритроцитов.

Окраска эритроцитов зависит от концентрации в них гемоглобина, формы клетки и присутствия базофильной субстанции (последняя, состоящая из РНК и протопорфирина, присуща молодым эритроидным клеткам и исчезает при созревании эритроцита). Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином (средняя концентрация в пределах 33-36%) в мазке крови имеют равномерную средней интенсивности розовую окраску – нормохромные эритроциты; при уменьшении концентрации гемоглобина эритроциты окрашиваются менее интенсивно – гипохромные эритроциты; в лептоцитах (плоских эритроцитах) окрашена только наиболее утолщенная периферическая часть в виде кольца.

Различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови носит название анизохромия. Наблюдается при постгеморрагических анемиях, нередко при железодефицитных анемиях.

Важное диагностическое значение имеет не только изменение размера, но и формы эритроцитов.

Анизоцитоз – это появление в периферической крови эритроцитов различной величины (диаметра), что обычно свидетельствует о наличии в организме как патологически измененного, так и нормального пула эритроцитов (рис. 1). Анизоцитоз встречается практически при всех типах анемий. Количественная оценка анизоцитоза по показателю степени анизоцитоза (red cell distribution width, RDW) возможна при использовании современных гематологических анализаторов.

Пойкилоцитоз – это разнообразное изменение формы эритроцитов (вытянутые, звездчатые, грушевидные и т. п.), которое рассматривается как признак неполноценной регенерации эритроцитов в костном мозге (рис. 1). Пойкилоцитоз встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий.

Варианты изменения формы эритроцитов

Акантоциты (шпороклеточные, листообразные) – эритроциты с выпячиваниями различной величины, расположенными на разных расстояниях друг от друга, имеют звездчатую форму (рис. 2). Встречаются при абеталипопротеинемии, тяжелых заболеваниях печени (токсический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени), наследственном дефиците пируваткиназы, наследственном сфероцитозе (тяжелые формы), при нарушении обмена липидов, гепаринотерапии, реже – при нервной анорексии. Незначительное число акантоцитов можно встретить у пациентов после спленэктомии.

Эхиноциты (шишковидные, ягодоподобные, зубчатые) – клетки, напоминающие по форме морского ежа, имеют шипы одинаковых размеров, располагающиеся равномерно по поверхности эритроцита. Встречается при наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы, уремии, трансфузии крови, содержащей старые эритроциты, раке желудка, пептической язве, осложненной кровотечением, гипофосфатемии, гипомагниемии. Часто встречается как артефакт.

Овалоциты (эллиптоциты) – эритроциты овальной или удлиненной формы, бледность в центре не прослеживается (рис. 3). Изменение формы эритроцита обусловлено аномалиями мембраны или гемоглобина. В небольшом количестве (около 10%) встречаются и у здоровых людей. Увеличение числа овалоцитов в препарате до 80-90% наблюдается при наследственном овалоцитозе, эллипсовидноклеточной анемии, талассемии, мегалобластной анемии, железодефицитных анемиях, при циррозах печени, анемиях, связанных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глютатиона, серповидноклеточной анемии. Может встречаться как артефакт (в утолщении мазка).

Дрепаноциты (серповидные клетки) – удлиненные, полулунные эритроциты, похожие на серп или на листья остролиста (рис. 4). Характерны для серповидноклеточной анемии.

Сфероциты – эритроциты, утратившие свою двояковогнутую форму (рис. 5). Имеют шаровидную форму, большую толщину, у них отсутствует центральное просветление. Сфероциты – клетки, готовые к гемолизу. Сфероцитоз наблюдается при гемолитических анемиях, септицемии, несовместимости крови по системе АВ0, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, при имплантации искусственных клапанов сердца, ожогах, аутоимунной болезни. Различают сфероциты обычных размеров и микросфероциты, диаметр которых 4-6 мкм.

Микросфероциты – мелкие гиперхромные клетки, у которых отсутствует просветление в центре, характерное для нормальных эритроцитов. Микросфероцитоз является патогномоничным признаком для анемии Минковского – Шоффара (наследственный микросфероцитоз). В небольшом количестве микросфероциты могут встречаться у здоровых людей и при других гемолитических анемиях.

Мишеневидные клетки (кодоциты, лептоциты, таргетные клетки, колоколоподобные клетки) – плоские бледные эритроциты с окрашенной периферией (наружным ободком) и окрашенным центром (центральным скоплением гемоглобина в виде мишени) и находящимся между ними кольцом просветления (рис. 6). Если смотреть на клетку сбоку, то она похожа на две соединенные мексиканские шляпы. Регистрируются при талассемии, заболеваниях печени, свинцовом отравлении, после спленэктомии.

Дакриоциты (слезоподобные, клетки «падающей капли») – клетки напоминают каплю или головастика (рис. 7). Выявляются при миелофиброзе, миелоидной метаплазии, анемии при миелофтизе, других инфильтративных процессах в костном мозге (например карциноме), токсическом гепатите.

«Монетные столбики» – неустойчивая агрегация эритроцитов. Может быть артефактом или обусловлена парапротеинемией (множественная миелома, макроглобулинемия).

Стоматоциты – эритроциты, у которых центральное просветление имеет не округлую, а линейную форму, что напоминает ротовое отверстие. Встречаются при наследственном сфероцитозе, наследственном стоматоцитозе, новообразованиях, кардиоваскулярной патологии, после трансфузий, при приеме некоторых лекарственных препаратов, а также алкоголизме, циррозе и обструктивных заболеваниях печени. Возможно выявление стоматоцитов как артефактов.

Дегмацит («надкушенная клетка») – клетка выглядит так, как будто ее надкусили (рис. 8). Встречается при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, нестабильности гемоглобина.

Пузырчатая клетка – клетка выглядит так, как будто на ее поверхности имеется пузырек или волдырь. Механизм образования не ясен. Встречается при иммунной гемолитической анемии.

Шистоциты (шизоцит, каскообразная клетка, фрагментированная клетка) – клетки похожи на каски, треуголки, осколки (рис. 9). Наблюдаются при микро- или макроангиопатической гемолитической анемии под действием физических факторов, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (сепсис, опухоль), при приеме некоторых лекарств, воздействии токсинов, злокачественной гипертонии, уремии, а также в случае осложнений при протезировании сосудов и клапанов.

Эритроцитарные включения

Тельца Жолли (тельца Хауэлла – Жолли, Ховелла – Жолли) – мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1-2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2-3) в одном эритроците (рис. 10). Представляют собой остаток ядра после удаления его ретикуло-эндотелиальной системы. Выявляются при интенсивном гемолизе и «перегрузке» ретикуло-эндотелиальной системы, после спленэктомии, при мегалобластной анемии.

Базофильная зернистость (пунктация) эритроцитов – гранулы сине-фиолетового или синего цвета, различного размера, располагаются чаще по периферии эритроцита или нормобласта, представляет собой агрегированную базофильную субстанцию (остатки рибосом) (рис. 11). Встречаются при интоксикации свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, цитотоксическом действии лекарственных препаратов, тяжелых анемиях, а также алкогольной интоксикации. У здоровых людей количество эритроцитов с базофильной пунктацией колеблется от 0 до 3-4 на 10 000 эритроцитов.

Сидерозные (железосодержащие) гранулы – представляют собой связанное с митохондриями внутриклеточное железо (гемосидерин, ферритин), не включенное в гемоглобин, которое окрашивается берлинской лазурью в синий цвет. Содержащие такие гранулы нормобласты называют сидеробластами (или кольцевыми сидеробластами, если гранулы окружают ядро), а эритроциты – сидероцитами (рис. 12). У здоровых людей в костном мозге содержится 15-40% сидеробластов, в периферической крови – 0,3-0,8% сидероцитов. Увеличение их количества наблюдается при гемолитической анемии, сидеробластной анемии, отравлении свинцом, после спленэктомии, реже – при пернициозной анемии и талассемии. Уменьшение сидероцитов и сидеробластов наблюдается при железодефицитной анемии. Иногда сидерозные гранулы выявляются в виде светло-фиолетовых телец и при обычной окраске мазка. В этом случае их называют тельцами Паппенгейма. Тельца Паппенгейма (железосодержащие) подобны базофильной пунктации, но могут окрашиваться берлинской лазурью. Они регистрируются при свинцовом отравлении, других сидеробластных анемиях.

Тельца Гейнца – Эрлиха – маленькие округлые включения (единичные или множественные) размером 1-2 мкм, образуются из денатурированного гемоглобина. Они свидетельствуют о деструкции гемоглобина, ведущей к повреждению мембраны эритроцита, что сопровождается усиленным их гемолизом в селезенке. В небольшом количестве они присутствуют при тяжелых токсических поражениях нитроглицерином, нитратами и нитритами, сульфаниламидами, анилином и другими веществами. Значительное количество телец Гейнца – Эрлиха в эритроцитах встречается при гемолитических кризах у пациентов с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, что ведет к образованию нестабильного гемоглобина и является одной из причин наследственных гемолитических анемий. Тельца Гейнца – Эрлиха считаются первым признаком наступающего гемолиза и токсического поражения крови.

Кольца Кебота – это кольцевидные включения в эритроцитах: остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца (так же, как и тельца Жолли, являются остатками ядерной субстанции эритроцитов) (рис. 13). Окрашиваются в красный цвет. Они встречаются при тяжелом течении В12-фолиеводефицитных анемий, при полицитемии и при отравлениях солями тяжелых металлов.

Паразиты – характерные включения в цитоплазме (рис. 14). Регистрируются при малярии, бабезиозе. Включения при малярии обычно представлены ранними кольцевидными формами. Они синеватого цвета и могут иметь на концах красную точку (точки). Plasmodium falciparum распознаются по характерной конфигурации в виде наушников и бананообразному макрогаметоциту. При инвазии P. vivax и P. ovale наблюдаются гранулы Шюффнера – мелкие розово-красные вкл#945; cellpaddin/ig=ючения, иногда в значительном количестве (20-30). При тропической малярии включения крупнее (в виде пятнышек), часто неодинаковые по размерам, но количество их меньше (10-15). Эти включения называют пятнистостью Маурера.

Таким образом, проведение лабораторных исследований, включающих, помимо общего анализа крови, исследование эритроцитарных индексов, морфологии эритроцитов, а также правильная трактовка полученных результатов дают врачу возможность правильно провести диагностический поиск и, соответственно, назначить адекватную и успешную терапию анемии.