І Міжнародний онлайн конгрес «Пандемія СТОП»: щеплення в умовах COVID-19 та інші проблеми профілактики вакцинокерованих інфекцій

24–26 квітня відбувся І Міжнародний онлайн конгрес з акредитацією АССМЕ* «Пандемія STOP», присвячений таким темам: ключові інфекційні захворювання, які призводили/можуть призвести до розвитку епідемії; структуризація основних етапів інфекційного контролю; вакцинація; практика лікаря первинної ланки під час пандемії (практичні, психологічні та юридичні аспекти практики). Особливу увагу щепленням та епідеміології вакцинокерованих інфекцій (ВКІ) приділили в секції «Вакцинація».

* Прим. ред.: НТГІ – англ. National Immunization Technical Advisory Groups (NITAG), консультативно-дорадчий орган, що складається з мультидисциплінарних груп експертів, відповідальних за надання інформації національним урядам щодо прийняття обґрунтованих рішень стосовно вакцин та політики імунізації. *АССМЕ – Акредитаційна рада безперервної медичної освіти США

Федір Лапій

Федір Лапій

З першою доповід­дю «Про­блемні питання вакцинації в умовах пандемії COVID-19» виступив модератор секції – канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та ди­тячої імунології НМАПО ім. П. Л. Шу­пика та голова правління ГО «Батьки за вакцинацію» Федір Лапій. Через пандемію та впровадження карантинних заходів у батьків і педіатрів виникло питання, відкладати чи ні планову вакцинацію. За результатами нещодавнього аналізу Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), більш ніж 117 млн дітей ризикують не отримати щеплення від кору через пандемію COVID-19. У відповідь на це низка організацій вже створила рекомендації щодо принципів імунізації в цей період. Так, ВООЗ в настанові від 26 березня 2020 р. радить кожній країні:

• індивідуально зважити ризики, виходячи з місцевої передачі коронавірусної інфекції, особливостей системи імунізації та охорони здоров’я і поточної епідеміологічної ситуації з ВКІ;
• забезпечувати сталість імунізації, яка є основним напрямом надання послуг в охороні здоров’я, якому повинні надавати пріоритет для профілактики інфекційних захворювань;
• вакцинувати від грипу медичних працівників, вагітних жінок і людей старшого віку там, де це можливо;
• керуватись позицією Національних технічних груп з імунізації (НТГІ)* щодо підтримання, адаптації або призупинення та відновлення послуг з імунізації.

Європейський підрозділ ВООЗ створив алгоритм планової імунізації під час пандемії COVID-19, в якому розглядають 5 можливих ситуацій з урахуванням поширення ВКІ, коронавірусної інфекції та стану служби імунізації. За цими трьома критеріями Україна найбільше відповідає 5-й ситуації: високий ризик поширення ВКІ, загроза спалахів з летальними наслідками; скупчення випадків і передача COVID-19 у суспільстві; персонал служби імунізації залучений до боротьби з COVID-19. Це сталось тому, що, незважаючи на збільшення останніми роками охоплення населення вакцинацією, за багатьма ВКІ Україна досі не досягла бажаних відсотків охоплення щепленнями, і колективний імунітет не сформувався.

Тому, за рекомендаціями Європейського бюро ВООЗ, в Україні необхідно суворо дотримуватись діючого Календаря профілактичних щеплень, але робити пріоритет на дітях, які потребують первинного вакцинального комплексу, та вакцинації новонароджених: БЦЖ, вакцина проти гепатиту В, кору, краснухи, кашлюку, поліомієліту. Додаткові масові кампанії з імунізації в період карантинних заходів не мають проводитись, а введення нових вакцин до Національного календаря щеплень треба відтермінувати. Також треба зробити пріоритетною вакцинацію вразливих груп населення від грипу та пневмококової інфекції.

Американська академія педіатрії в умовах пандемії COVID-19 радить розмежовувати (в часі або просторі) потоки дітей, що мають симптоми, та планові візити новонароджених, грудних дітей та дітей молодшого віку для проведення щеплень. Наприклад, приймати здорових дітей уранці, а пацієнтів з симптомами – пізніше. Або, якщо є така можливість, виділити окремі приміщення для огляду цих двох груп так, щоб вони не пересікались у приймальні. Як третій варіант, можна відвести частину амбулаторій виключно під вакцинацію.

Українська академія педіатричних спеціальностей спільно з Всеукраїнською асоціацією дитячої імунології також оприлюднили «Спільну офіційну позицію щодо проведення рутинної вакцинації згідно з Календарем щеплень дітей і дорослих в умовах спалаху COVID-19 і заходів, спрямованих на обмеження поширення на території України випадків захворювань, спричинених новим коронавірусом (SARS-CoV-2)» (https://www.uaps.org.ua/vaccovid19). Практичні рекомендації викладені в таких положеннях:

1. Закликаємо дотримуватися чинних рекомендацій МОЗ України, а саме п. 5.4 «Вакцинація під час контакту з інфекційним хворим» Наказу МОЗ України № 2070 від 11.10.2019 «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні та Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень», в якому зазначено, що контакт з інфекційним хворим, карантинні заходи не є протипоказанням до проведення рутинної вакцинації дітей та дорослих, вакцинація дозволена.

2. Для зменшення кратності відвідувань бажано введення одночасно кількох вакцин, у тому числі комбінованих вакцин.

3. Не обмежувати доступність вакцинації рекомендованими вакцинами, вакцинації за станом здоров’я.

4. Зважаючи на спільність контингенту щодо тяжкого перебігу COVID-19 і схильності до інвазивної пневмококової інфекції, ускладненого перебігу грипу, рекомендуємо надавати пріоритетність вакцинації проти грипу та пнев­мококової інфекції, а саме: особи віком понад 65 років (основна група ризику важкого перебігу COVID-19), особи з супутніми захворюваннями (вади серця, хронічні захворювання легень, аспленія), в тому числі ВІЛ-інфіковані, пацієнти з первинними (вродженими) імунодефіцитами.

5. Вчасна ревакцинація для профілактики правця, особливо перед початком сезону польових робіт, рибальства, полювання та туризму. Найвища захворюваність і смертність від цієї інфекції відмічається саме в осіб літнього віку, які традиційно задіяні в сільськогосподарській діяльності на присадибних ділянках. Лікування генералізованих форм потребує тривалої респіраторної підтримки за допомогою апарату ШВЛ. У зв’язку з очікуваним дефіцитом апаратів ШВЛ в умовах пандемії COVID-19 вакцинація всіх дорослих пацієнтів без вікових обмежень є завданням лікарів первинної ланки.

6. Організовуючи вакцинацію в закладах охорони здоров’я, необхідно суворо дотримуватися правил інфекційного контролю.

7. Для забезпечення захисту медичних працівників і осіб, що потребують вакцинації, рекомендуємо дотримуватися таких правил:

7.1 Обмежити відвідування закладу охорони здоров’я без нагальної потреби. Водночас вважаємо, що відвідування медичного закладу з метою вакцинації є виправданим в умовах пандемії COVID-19.

7.2 Мінімізувати до раціонального візити пацієнтів до закладу охорони здоров’я. При цьому використовувати кожний візит до закладу охорони здоров’я для можливості отримати щеплення.

7.3 Розділяти маршрути осіб, що звернулися до закладу охорони здоров’я з приводу вакцинації, планового огляду, та осіб, що звернулися з інших причин. У разі неможливості забезпечити окремі маршрути пацієнтів, визначити години для прийому осіб, що звертаються з приводу гострого захворювання, та осіб, що звернулися для проведення вакцинації.

7.4 Чітко визначати час візиту для проходження щеплення з метою уникнення черг. У випадку черги дотримуватися відстані між відвідувачами щонайменше 1 м (оптимально – 1,5–2 м). Прим. ред.: CDC (англ. Centers for Disease Control and Prevention – Центри з контролю та профілактики захворювань) радять дотримуватись дистанції в 2 м.

7.5 Медичний персонал має проводити огляд перед вакцинацією та власне вакцинацію з використанням засобів індивідуального захисту (медична маска, захисні окуляри/щиток, перчатки, медичний халат/костюм).

7.6 На період карантинних заходів щодо COVID-19 не рекомендовано проводити вакцинацію особам з респіраторними симптомами.

Протипоказання до проведення вакцинації з 10 грудня 2019 р. визначаються за вищезгаданим Наказом МОЗ № 2070 від 11.10.2019. Відповідно до нього, температура тіла до 38 ^оС не є протипоказанням для планового щеплення, але в умовах карантинних заходів це положення не є чинним, і діти з лихоманкою та будь-якими іншими симптомами не повинні вакцинуватись.

У постанові № 13 головного санітарного лікаря України від 22.04.2020 «Про організацію заходів з імунізації в умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19)» (https://moz.gov.ua/golovnij-derzhavnij-sanitarnij-likar-ukraini) також наголошується на необхідності продовжувати «безперервне здійснення заходів з імунопрофілактики з метою охоплення цільових груп населення профілактичними щепленнями на період пандемії коронавірусної хвороби».

НТГІ також створили рекомендації в країнах, де вони працюють (www.nitag-resource.org/news/nitag-recommendations-related-covid-19-pandemic-situation). Так, НТГІ Франції рекомендує зберегти всі програми обов’язкової вакцинації та відтермінувати до закінчення карантину будь-яку вакцинацію для людей віком > 2 років, за винятком післяекспозиційної вакцинації та вакцинації контакт­них осіб. НТГІ Португалії рекомендує проводити планову вакцинацію лише дітям віком до 1 року, дітям, що пропустили вакцинацію за віком, вакцинацію БЦЖ дітям з ідентифікованим ризиком розвитку туберкульозу та групам ризику, в тому числі вагітним жінкам – від кашлюку. Останню не радять відкладати після 28–32-го тижня гестації.

Окрему увагу в багатьох національних настановах щодо імунізації в період пандемії приділяють вакцинації від пневмокока. Пневмококова інфекція є причиною деяких пневмоній і має спільні групи ризику з SARS-CoV-2-інфекцією, але ці щеплення жодним чином не впливають на імунну відповідь при COVID-19. Тому вакцинація пневмококовою вакциною не рекомендується здоровим підліткам і дорослим через низький ризик розвитку в них цього захворювання, але є дуже важливою (як і вакцинація від сезонного грипу) для вразливих груп населення, тому що допомагає зменшити тягар на медичні заклади в умовах спалаху коронавірусної інфекції.

Також у всіх протоколах прописана важливість соціальної дистанції. Так, в Австралії радять приводити дитину на вакцинацію у супроводі лише одного дорослого, що має запобігати утворенню черг і скупченню людей в амбулаторіях.

Проблеми, що можуть бути пов’язані з порушенням Календаря щеплень:

• відтермінування вакцинації БЦЖ (дітям старшим 2 міс перед вакцинацією необхідно провести пробу Манту);
• вакцинація від ротавірусної інфекції має обмеження за віком – початок від 6 міс, інтервал між першою і другою дозами не менше 4 тиж, а закінчити курс вакцинації необхідно до досягнення дитиною віку 2 років. Майже всі нещеплені діти хворіють на ротавірусний гастроентерит переважно у віці до 5 років.

Рекомендацій щодо вакцинації новонароджених від матерів з підозрою на SARS-CoV-2-інфекцію або підтвердженим діагнозом на даний момент немає, як немає і доказів її трансплацентарної передачі. Тому до цих дітей можна застосувати позицію Наказу МОЗ України № 2070 від 11.10.2019, в якому зазначено, що контакт з інфекційним хворим і карантинні заходи не є протипоказанням до проведення рутинної вакцинації.

Протидія спалахам інфекційних хвороб зараз як ніколи важлива, саме тому необхідно підтримувати високий рівень охоплення вакцинацією.

Олександр Заїка

Олександр Заїка

Цій темі була присвячена доповідь Керівника національної програми імунізації Центру громадського здоров’я МОЗ України Олек­сандра Заїки «Охоп­лення щепленнями та поточна ситуація щодо вакцинокерованих інфекцій».

З 2008 по 2016 р. відбувся суттєвий спад вакцинації населення, що було пов’язано як з антивакцинаційними рухами, що набули в цей час надзвичайної популярності, так і з проблемами із забезпеченням вакцинами. Протягом останніх 3 років почала спостерігатись тенденція до зростання охоплення населення профілактичними щепленнями. Так, починаючи з 2017 р. охоплення дітей віком 1 рік вакциною КПК перевищує 90%. Охоплення щепленням від гепатиту В у пологових будинках у 2019 р. становило 96,2% (88,7% – у 2018 р. і 77,4% – 2017 р.). Ще більш вираженою є ця позитивна тенденція у дорослих: відсоток щеплених від дифтерії та правцю (АДП-м) збільшився з 44,8% у 2017 р. до 83,4% у 2019 р. Щеплення цією вакциною підлітків досягло 91,5%.

Ці успіхи в імунізації пов’язані із запровадженням за підтримки ВООЗ трьохрічного планування закупівлі медичних імунобіологічних препаратів, що забезпечує зараз стабільну та достатню кількість вакцин у країні. Змінилось і ставлення населення до вакцинації, чому сприяла як просвітницька робота, так і спалах кору в Україні в 2018–2019 рр.

Порівняння охоплення обов’язковими щепленнями населення за перші 3 міс 2019 і 2020 р. показало, що майже не змінився рівень вакцинації в пологових будинках (БЦЖ і від гепатиту В) та від поліомієліту. При цьому спостерігається помітне зниження охоплення вакцинацією від кору, паротиту та краснухи як у перший рік, так і в 6 років.

Оцінюючи ефективність програми імунізації, в першу чергу звертають увагу на показники охоплення щепленнями дітей до року: трьома дозами вакцини від поліомієліту (поліо-3), трьома дозами вакцини від дифтерії, кашлюку та правця (АКДП-3) та від кору, паротиту і краснухи (КПК-1). Тому був проведений аналіз саме цих щеплень по регіонам за перші 3 міс поточного року.

За прогнозами, при задовільних темпах імунізації за цей період мав бути приріст у 21–22%. Але реальний рівень охоплення зараз дещо нижчий і становить 19,4% для поліо-3, 18,3% – для АКДП-3 і 17,2% – для КПК-1. Невисокий рівень охоплення КПК-1 можна пояснити активною кампанією з вакцинації від кору в минулому році. При цьому стабільно найгірші справи із заходами імунізації на Західній Україні. Так, найнижчі показники серед регіонів у Львівській та Закарпатській областях: 14,8 і 12,8% охоплення поліо-3 та 14,8 і 13,6% – АКДП-3 відповідно. Найкраще дітей до року щеплюють у Житомирській та Кіровоградській областях: 27,8 і 26,2% – поліо-3 та 24,6 і 24,3% – АКДП-3 відповідно.

Незважаючи на певне покращення рівня імунізації населення, ВКІ продовжують реєструвати в Україні. Так, з 2011 по 2019 р. стабільно відмічають поодинокі випадки дифтерії та правця: 0–21 і 9–23 випадки за рік відповідно. Лише в 2017 р. не було зареєстровано жодного випадку дифтерії, але вже в 2019 р. стався спалах на Закарпатті з рекордними за цей період 23 випадками за рік. Це повинно нагадати про жахливу епідемію 90-х років, коли через недостатню вакцинацію населення захворіло 20 тис. людей, з яких майже 700 померли.

Спалах кору в 2017–2019 рр. також був пов’язаний з появою значного прошарку сприйнятливого населення, але зараз захворюваність суттєво пішла на спад, у тому числі через активні додаткові заходи з імунізації населення, особливо західних регіонів. Через це також були розширені вікові межі для щеплення від кору: для грудних дітей від 6 міс (0-ва доза) та дорослим груп ризику. Також спостерігають відносно стабільний рівень захворюваності на кашлюк, епідемічний паротит і краснуху. Всі перелічені інфекції є ВКІ, і ефективні заходи з імунізації населення повинні їх повністю викорінити.

Завдяки трьохрічному плануванню закупівлі вакцин їх дефіциту в умовах пандемії COVID-19 і карантинних заходів не спостерігається. Як і немає жодних інших підстав призупиняти планову вакцинацію населення.

Олександр Заїка

Олександр Заїка

Детально нещодавньому спалаху кору була присвячена доповідь старшого радника з імунізації CDC Україна Уміда Шарапова – «Measles outbreak in Ukraine, 2017–2019». З 1990 р. це найбільший спалах цього інфекційного захворювання не лише в Україні, а й у Європі – за 3 роки було зареєстровано понад 115 тис. випадків: близько 4 700 хворих – у 2017 р., 54 000 – 2018 р. і понад 55 000 – 2019 р. Головною причиною стало різке зниження вакцинації від кору починаючи з 2008 р.

Спалах розпочався на Західній Україні, де до початку 2018 р. реєстрували найбільше поширення вірусу, але згодом поширився на всі інші регіони країни. Епідемічний процес охопив усі вікові групи. Найбільшу кількість випадків реєстрували в дітей віком 5–9 років, а найвищий рівень захворюваності спостерігали у віковій групі до 1 року, який поступово знижувався з віком. Через це НТГІ розробила рекомендацію, що дозволяє проводити щеплення немовлятам 0-ю дозою КПК з 6-місячного віку за епідеміологічними показаннями.

В таблиці наведено розподіл хворих на кір за віковими групами та за імунологічним статусом. Майже 19% усіх випадків зареєстровані в дітей дошкільного віку (1–5 років), 68% яких не були щеплені. Найбільше хворих на кір було серед школярів – 38,3%. З них 42% не були щеплені взагалі, а 17% – щеплені лише однією дозою КПК. Проте в цій віковій групі особливо привертає увагу відсоток щеплених двома дозами КПК, які все одно захворіли на кір – 36%.

Це дуже незвична ситуація в порівнянні зі спалахами в інших країнах, де не реєстрували настільки високий показних хворих на кір серед повноцінно вакцинованих осіб. Скоріш за все, це можна пояснити фальсифікацією медичних записів про вакцинацію. Найбільше випадків кору в людей, що отримали 2 дози КПК, у Рівненській області, найменше – в Одеській. Ще однією нетиповою ознакою українського спалаху кору є великий відсоток дорослих (38%). Неохідно провести додаткове розслідування, щоб зрозуміти причину цих феноменів.

Найбільше випадків кору в цій віковій групі відмічали на Західній Україні, особливо у Львівській області, де зареєстрували 34% усіх випадків. Особливістю спалаху в цьому регіоні також було переважне розповсюдження в дитячій популяції. В інших регіонах (наприклад, м. Київ, Київська, Одеська та Харківська області), навпаки, спостерігали бімодальний розподіл з половиною випадків серед дорослого населення.

З метою боротьби з поширенням кору розпочали додаткову «зачисну» програму з вакцинації в школах, піонером якої стала Львівська область. Верифікація даних щодо імунізації школярів виявила 54 000 дітей, що не мали відповідного щеплення від кору, що вдвічі перевищувало офіційні данні з програми «УкрВак». 50% цих дітей були вакциновані, що збільшило загальне охоплення 1-ю і 2-ю дозами КПК до 90%. Недоліком цієї програми було те, що вона не охопила дітей з коледжів і технікумів і дітей дошкільного віку, що неодмінно треба врахувати при проведенні цієї «зачисної» програми в інших регіонах.

Кір є надзвичайно контагіозною хворобою, базове репродукційне число (R₀ – середня кількість осіб, що безпосередньо інфікуються хворим упродовж усього заразного періоду хвороби за умови потрапляння хворого до повністю незараженої популяції) становить 12–18. Цей показник визначає необхідний рівень колективного імунітету (Н), достатній для зниження захворюваності: Н = 1–1/ R₀. Для кору: Н = 1–1/18 ≈ 0,944 або 94%; Н = 1–1/12 ≈ 0,917 або 91,7%. Тобто необхідний рівень охоплення вакцинацією для створення популяційного імунітету від кору становить приблизно 95%. Для краснухи з R₀ 6–7 необхідний рівень вакцинації – приблизно 87%.

Окрему увагу варто приділити нозокоміальній передачі кору, яка в країнах з низькою поширеністю досягає 20%. Головними факторами, що сприяють цьому шляху передачі, є висока контагіозність (R₀=12-18), неспецифічні симптоми на початку та тривале перебування збудника у повітрі. Стратегії, спрямовані на зниження нозокоміального поширення кору:

• висока поінформованість медичних працівників про високу контагіозність кору та постійний ризик передачі інфекції невакцинованим особам або тим, що не мають імунітету;
• вакцинація медичних працівників;
• високий рівень охоплення населення вакцинацією (95%);
• зниження порогового віку для щеплення КПК (від 6 міс) у період спалаху;
• перевірка вакцинального статусу дитини під час кожного візиту до ЛПЗ;
• вакцинування госпіталізованих (з інших причин) пацієнтів;
• ізоляція пацієнтів з висипом і лихоманкою;
• використання імуноглобуліну в особливих випадках.

Також у середині 2019 р. Інститут моделювання захворювань (The Institute for Disease Modeling) зробив прогноз епідемічного стану з кором в Україні загалом та за окремими регіонами.

Якщо припустити, що рівень народжуваності та охоплення вакцинацією залишиться незмінним, то в 2023–2024 рр. на нас чекає ще один суттєвий спалах. У Львівській області початок цього спалаху прогнозують ще раніше – в кінці 2021 р. або на початку 2022 р.

Ці прогнози були зроблені ще до пандемії COVID-19, яка може суттєво вплинути на заходи з вакцинації, тому зараз загроза нових спалахів ВКІ стає ще більшою.

Для того щоб запобігти наступним спалахам кору та інших ВКІ в Україні, CDC радить такі заходи:

• посилення заходів з імунізації;
• покращення рутинної вакцинації;
• боротьба з дезінформацією про вакцини (Центр громадського здоров’я вже співпрацює в цьому напрямі з профільними міжнародними організаціями);
• активний пошук «хронічно» не вакцинованих дітей;
• інвестування в систему імунізації, а головне – в персонал, який повинен бути відданим свої справі та регулярно проходити тренінги;
• інвестувати в точні дані щодо охоплення вакцинацією, епідемічні показники ВКІ і смертності від них;
• розроблення стратегічного плану з елімінації кору та краснухи;
• контроль обов’язкового повідомлення про випадки інфекційних хророб і проведення вакцинації приватним сектором;
• оптимізація ланцюга поставки вакцин до медичних закладів;
• розробка заходів з верифікації медичних записів щодо імунізації всіх дітей шкільного і дошкільного віку та щеплення невакцинованих або недовакцинованих дітей у співпраці з Міністерством освіти.

А.П. Волоха

А.П. Волоха

Окремої уваги заслуговує тема вакцинації дітей із супутньою патологією. Однією з тем цього блоку доповідей була «Вакци­нопрофілактика пацієнтів з ревматологічними захворюваннями» Алли Петрі­вни Волохи, професора кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П. Л. Шу­пика. Пацієнти з ревматологічними захворюваннями залишаються недостатньо вакцинованими, причому це є глобальною проблемою в усьому світі та частою темою на міжнародних конференціях. Це відбувається з наступних причин: сумніви щодо ефективності та безпечності щеплень для цих хворих (звідки і необґрунтовані протипоказання), обмеження поінформованості щодо важливості захисту цих дітей від ВКІ і часті госпіталізації та порушення графіку щеплень.

Недостатнє охоплення щепленнями дітей з ревматологічними захворюваннями продемонструвало нещодавнє дослідження зі Словенії, в якому проаналізували вакцинальний статус 187 дітей з цією патологією (M. Bizjak et al., 2020), а саме з ювенільним ідіопатичним артритом (n=165), системним червоним вовчаком (n=6), ювенільним дерматоміозитом (n=5), поєднаними системними хворобами сполучної тканини (n=3), хронічним рецидивним мультифокальним остеомієлітом (n=2), ювенільною системною склеродермією (n=2) та артеріїтом Такаясу (n=2). Виявилось, що до 35% дітей були вакциновані не повністю. Найчастіше було пропущено щеплення від гепатиту В та друга доза вакцини від кору, епідемічного паротиту та краснухи, а найчастішою причиною відмови від вакцинації була порада ревматолога.

Тож треба розглянути три головні проблеми вакцинації імуноскомпрометованих осіб. По-перше, це питання ефективності: хворі на ревматологічні захворювання отримують імуносупресивні препарати, отже, в них знижена імунна відповідь на вакцину, і вона швидко втрачається з часом через порушення функції клітинного імунітету. По-друге, це питання безпеки: існує ризик розвитку активної інфекції, спричиненої наявними у вакцині живими вірусами чи бактеріями, або загострення ревматичного захворювання. Але, з іншого боку, в цій групі осіб потрібен додатковий захист через підвищений ризик розвитку ВКІ, вакцинація від яких не входить до Календаря обов’язкових щеплень (грип, пневмококова інфекція). Щоб відповісти на ці питання для кожного окремого пацієнта, необхідно визначитись зі ступенем імуносупресії.

Відповідно до пункту 5.6 «Вакцинація під час проведення імуносупресивної терапії» Наказу МОЗ № 2070 від 11.10.2019, пацієнтам з високим рівнем імуносупресії (CD4-Т-лімфоцити <200 кл/мм-3 (підлітки та дорослі) або <15% (діти); щоденна терапевтична доза кортикостероїдів ≥20 мг (або >2 мг/кг/добу для пацієнтів <10 кг) за преднізолоном ≥14 діб; терапія імуномодуляторами, такими як анти-TNF-α) планові щеплення інактивованими вакцинами та анатоксинами проводять після закінчення терапії, щеплення живими вакцинами – не раніше ніж через 4 тиж після припинення терапії. Вакцинація проти кору, епідемічного паротиту, краснухи, вітряної віспи має бути проведена за 4 тиж до імуносупресивної терапії. Введення живих вакцин під час отримання імуносупресивної терапії протипоказане.

Пацієнтам з низьким рівнем імуносупресії (безсимптомний перебіг ВІЛ-інфекції з рівнем CD4-T-лімфоцитів 200–499 кл/мм-3 (підлітки та дорослі) та 15–24% (діти); які щодня приймають кортикостероїди в низьких дозах упродовж ≥14 діб або отримують їх за альтернуючою схемою; отримують метотрексат ≤0,4 мг/кг/тиж, азатіо­прин ≤3 мг/кг/добу або 6-меркаптопурин ≤1,5 мг/кг/добу) щеплення інактивованими та живими вакцинами проводять відповідно до Календаря профілактичних щеплень.

Якщо тривалість терапії кортикостероїдами становить менше ніж 14 діб незалежно від дози або більше ніж 14 діб при дозі за преднізолоном менше 2 мг/кг/добу або використовується як замісна терапія, або використовується місцево, така терапія не визнається імуносупресивною та не є протипоказанням до проведення планового щеплення. Тобто при високому ступені імуносупресії живі вакцини небезпечні і протипоказані, а інактивовані неефективні, а при низькому ступені – живі та інактивовані ефективні та безпечні.

Тому необхідно перевіряти вакцинальний статус перед початком імуносупресивної терапії та проводити щеплення не пізніше ніж за 2 тиж для інактивованих вакцин та за 4 тиж – для живих вакцин (КПК, вакцина проти вітряної віспи).

Ефективність вакцинації живими атенуйованими вакцинами (КПК та КПК + вітряна віспа) дітей з ревматологічною патологією оцінювали в нещодавньому мультицентровому ретроспективному дослідженні (Y. Uziel et al., 2020). Дані отримували з 13 ревматологічних центрів, що знаходились в 10 країнах; взяли участь 234 пацієнти, переважна більшість – з ювенільним ідіопатичним артритом (n=211).

Зі 110 пацієнтів, що застосовували метотрексат, 97,2% не мали жодних побічних реакцій, лише 3 пацієнти повідомили про легкі місцеві реакції. З 76 пацієнтів, що отримували метотрексат + анти-TNF, 91% не мали жодних побічних реакцій, легкі місцеві реакції мали 7 пацієнтів і 3 – грипоподібний стан. З 39 пацієнтів, що знаходились на терапії анти-TNF (інфліксимаб, адалімумаб), 97,4% не мали жодних побічних реакцій, в 1 пацієнта підвищилась температура тіла в перший день.

В усіх пацієнтів, незалежно від отримуваної терапії, не було зафіксовано жодного вакцинообумовленого випадку кору, краснухи, епідемічного паротиту чи вітряної віспи, жодного випадку серйозних ускладнень та жодного випадку загострення хвороби, в тому числі з високою активністю захворювання.

Тож щеплення КПК пацієнтів з ревматологічними захворюваннями має відбуватись за наступним алгоритмом:

• вакцинацію КПК ідеально проводити до імуносупресивної терапії;
• якщо імуносупресивна терапія вже розпочата і:
• невідомо, чи щеплений пацієнт, → визначити антитіла до вірусу кору;
• пацієнт нещеплений і з високим рівнем імуносупресії → вакцинація КПК не проводиться;
• пацієнт нещеплений і з низьким рівнем імуносупресії → проводиться вакцинація КПК;
• якщо був контакт з хворим на кір у пацієнта з високим рівнем імуносупресії → введення протикорового імуноглобуліну (в/м у дозі 0,5 мл/кг або в/в у дозі 200–400 мг/кг одноразово).

Подібна схема використовується і щодо щеплення від вітряної віспи:

• пацієнт з низьким рівнем імуносупресії → розглядається можливість вакцинації;
• якщо вакцинація не рекомендована → пасивна імунізація у випадку контакту з хворим на вітряну віспу або ацикловір:
• специфічний анти-VZV імуноглобулін (оптимально в перші 5 днів після контакту, але не пізніше 10-го дня);
• в/в анти-VZV імуноглобулін в дозі 200–400 мг/кг одноразово;
• ацикловір з 10-го дня після контакту або при появі перших симптомів.

Ревакцинація від дифтерії та правця в пацієнтів з низьким рівнем імуносупресії виявилась ефективною та безпечною; вакцинація від гепатиту В теж виявилась безпечною, але вироблявся нижчий титр антитіл.

Додаткова вакцинація від грипу та пневмококової інфекції хворих на ревматологічні захворювання виявилась безпечною та імуногенною, хоча і з нижчим титром антитіл. Вакцина від папіломавірусної інфекції (актуально для жінок і дівчат із системним червоним вовчаком) виявилась безпечною.

В оновлених рекомендаціях Європейської ліги проти ревматологічних захворювань (European League Against Rheumatism (EULAR) за 2019 р. особливу увагу слід приділити вакцинації дітей, народжених від матерів, що під час вагітності приймали імунобіологічні препарати:

• під час перших 6 міс слід уникати живих атенуйованих вакцин (БЦЖ, ротавірусна вакцина), якщо мати отримувала імунобіологічні препарати в другій половині вагітності;
• інактивовані вакцини вводять згідно з Календарем щеплень.

Важливо також наголошувати на тому, що особи з оточення хворих на ревматологічні захворювання обов’язково повинні бути вакциновані згідно з Календарем профілактичних щеплень. Також члени сім’ї імуноскомпрометованого пацієнта та медичні працівники мають зробити щеплення від грипу.

Підсумовуючи все вищесказане, необхідно підкреслити важливість профілактики ВКІ у осіб з ревматологічними захворюваннями, яка знижує кількість інфекційних ускладнень і покращує якість життя та прогноз цих пацієнтів. При цьому важливо проводити оцінку та моніторинг імунної відповіді на вакцини.

Підготувала Тетяна Потехіна