Синдром свистящего дыхания (wheezing) у детей дошкольного возраста: клиническое значение, диагностика и тактика терапии

За последнее десятилетие в сфере здравоох­ранения резко возросла доступность медицинской информации за счет компью­терных и коммуникационных технологий, свободного доступа к интернет-версиям медицинских изданий, отечественным и международным руководствам (guidelines), онлайн-семинарам, увеличения количества конференций с участием зарубежных коллег. Прямой доступ к информации, возможность стажировок в зарубежных клиниках и посещения международных конференций и конгрессов обеспечивает увеличение числа врачей, владеющих английским и другими иностранными языками. С одной стороны, это способствует довольно быстрому прогрессу в профессиональных знаниях врача, с другой – определяет необходимость постоянного и непрерывного образования. И если первые два фактора главным образом зависят от желания и возможностей медицинских работников в самообразовании, то ряд объективных причин обусловливает трудности в понимании и унификации медицинских знаний.

Одно и тоже заболевание, например, тонзиллофарингит в различных странах могут называть по-разному (tonsillopharyngitis, tonsillitis, sore throat, pharyngitis), все они описываются в отдельных руководствах (guidelines) под своим названием и имеют сходные примерно на 90% рекомендации по лечению. Острый средний отит в англоязычной литературе имеет одно название, одинаковые подходы к диагностике, сходные принципы терапии, а вот рекомендуемые антибактериальные препараты и их дозы в протоколах США, Великобритании, Нидерландов и Финляндии отличаются. Существуют различия в трактовке заболеваний и в их классификации. Например, в англоязычной литературе в большинстве стран не выделяют диагноз «острый обструктивный бронхит», он просто описывается как acute bronchitis. И наоборот, много лет назад искоренили формулировку «рецидивирующий обструктивный бронхит», хотя подобное состояние уже давно описывается в зарубежной литературе как virus-induced wheezing – вирус-индуцированный синдром свистящего дыхания, или визинг.

Дискуссия

вверх

В своей публикации мы хотели бы обсудить так называемый обструктивный синдром, который достаточно часто упоминается как в отечественной медицинской литературе, так и в клинической практике, особенно в педиатрии. Если мы проведем поиск относительно bronchial obstructive syndrome в крупнейшей англоязычной базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), то получим интересные данные (рис. 1): максимум 2 публикации в год. В то время как ежегодно база данных увеличивается на 500 000 публикаций, с 1975 г. до настоящего времени найдено всего 18 публикаций, половина из которых – русскоязычные и посвящены непосредственно бронхообструктивному синдрому, а остальные – зарубежные, в которых этот термин описывается как патогенетическое звено астмы, коклюша и других заболеваний. Относительно поиска bronchoobstructive syndrome: количество публикаций с 1975 г. – 68, из которых 56 – из русскоязычных источников.

Рис. 1. Результаты поиска «Bronchial obstructive syndrome» и «Wheezing» в PubMed

Рис. 1. Результаты поиска «Bronchial obstructive syndrome» и «Wheezing» в PubMed

Таким образом, нетрудно сделать заключение, что в большинстве стран данный термин рутинно в медицинской практике не используется. Хотя классическое и привычное для нас описание этого синдрома можно встретить в зарубежной литературе еще в 1934 г.: бронхообструктивный синдром – состояние, которое представляет собой группу клинических, физических и рентгенологических признаков, которые появляются в определенной последовательности (…), причина обструкции может лежать как внутри бронхиальной стенки, так и вне стенки бронха, как, например, в случае аневризмы [1].

В дальнейшем этот термин перестал использоваться. Обструкцию бронхов как клинический синдром связывают только с хроническими заболеваниями легких. Термин obstructive lung disease обычно включает в себя четыре заболевания: бронхиальную астму (БА), бронхоэктазы, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и реже – муковисцидоз.

Термин «бронхообструктивный синдром», согласно определению и патогенезу, описывает сужение (обструкцию) только на уровне просвета бронхов и проявляется следующими 4 симптомами: кашель, одышка, свистящие хрипы над легкими при аускультации или свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Но в рутинной клинической практике наличие сухих свистящих хрипов при аускультации или свистящее дыхание автоматически расценивается как бронхообструкция, и проводится «классическая терапия» (бронходилататоры, системные или ингаляционные кортикостероиды).

Данный слишком упрощенный подход не учитывает того, что сужение просвета бронхов может быть не только в результате обратимой бронхоконстрикции, где бронходилататоры будут действительно эффективны, но и необратимой бронхообструкции, например, при муковисцидозе, сдавлении бронхов опухолью, нарушении просвета за счет инородного тела и других причин. Возьмем в качестве примера острый бронхиолит у детей раннего возраста, при котором, несмотря на наличие бронхообструкции, отмечается крайне низкая эффективность β₂-агонистов (сальбутамола). Свистящее дыхание или свистящие хрипы при аускультации над легкими могут быть обусловлены обструкцией респираторного тракта на уровне носоглотки, гортани или трахеи.

В клинической практике необходимо соблюдать определенную этапность диагностики и лечения: вначале осуществляется сбор жалоб, затем формируется блок сходных жалоб и на их основании выделяется основной клинический синдром. Далее, если необходимо, проводятся дополнительные исследования и формируется клинический диагноз. И уже на основании диагноза проводится соответствующая медикаментозная и немедикаментозная терапия. По нашим данным, более 80% врачей нереспираторного профиля расценивают свистящее дыхание как бронхообструктивный синдром и проводят терапию ингаляционными или, еще хуже, пероральными β₂-агонистами короткого действия.

Таким образом, при наличии, казалось бы, классических симптомов обструкции респираторного тракта (свистящее дыхание и/или свистящие хрипы над легкими) следует отходить от широкого использования термина «бронхообструктивный синдром». В качестве альтернативы стоит использовать зарубежный общепринятый термин wheezing – «синдром свистящего дыхания».

Классификация и характеристика дистанционных дыхательных шумов

вверх

В данной части публикации речь идет о дыхательных шумах, которые определяются дистанционно, то есть слышны на расстоянии, без использования стетоскопа. Не стоит путать wheezing, который выслушивается дистанционно, и wheezes – как один из вариантов шумов при аускультации легких.

Напомним современную классификацию допол­нительных дыхательных шумов: wheezes – свистящие хрипы, rhonchi – басовые хрипы, coarse crackles – влажные крупнопузырчатые хрипы, fine crackles – влажные мелкопузырчатые хрипы (рис. 2) [2, 3].

Рис. 2. Классификация дополнительных дыхательных шумов [2]

Рис. 2. Классификация дополнительных дыхательных шумов [2]

Wheezing (свистящее дыхание, свистящие звуки, свистящие хрипы) – это объективный признак обструкции воздушного потока на любом из уровней респираторной системы, а не только на уровне бронхов [4]. Свистящее дыхание может быть у пациента с обструкцией на уровне бронхов (например, астма, бронхиолит, обструктивный бронхит, муковисцидоз) и на уровне гортани, носоглотки (например, ларингомаляция, трахеомаляция, стеноз гортани).

По данным одного из крупных обсервационных исследований в Великобритании Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), 26% детей в возрасте до 18 мес имели хотя бы один эпизод свистящего дыхания [5]. Наиболее часто визинг наблюдается у детей дошкольного возраста, в связи с этим в зарубежных публикациях его часто описывают как preschool wheezing – визинг дошкольного возраста [6].

У детей визинг (свистящие звуки) часто путают с другими респираторными звуками, возникающими при дыхании. Обычно родители практически любые звуки, возникающие у ребенка при дыхании, называют визингом (свистом), которые по факту им не являются. В одном из исследований описание визинга родителями и врачами совпало менее чем у 50% детей [7]. В другом исследовании, использовавшем трансторакальную регистрацию дыхательных шумов, совпадение в описании визинга врачами и пациентами отмечалось менее чем в 32% случаев [8]. Таким образом, жалоба родителей на наличие у их ребенка свистящего дыхания должна тщательно проверяться с целью дифференциальной диагностики визинга с другими вариантами «шумного дыхания»(табл. 1) [9, 14].

Для дифференциальной диагностики дыхатель­ных шумов и их практического значения необходимо понимать механизм дыхания. Вдох – всегда активное действие и сопровождается сокращением мышц вдоха, которые разделяют на основные и вспомогательные.

К основным дыхательным мышцам относят: диафрагму, наружные межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, верхние задние зубчатые мышцы. Но в целом, спокойное дыхание обеспечивается в основном за счет диафрагмы. При необходимости обеспечения более активного дыхания подключаются и другие мышцы вдоха.

Выдох в норме при обычном дыхании пассивный и обеспечивается за счет расслабления основных мышц, обеспечивавших вдох. При спокойном дыхании мышцы выдоха не принимают активного участия в нем. Таким образом, в норме вдох активный и короче по продолжительности, а выдох пассивный и длиннее (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение респираторного (дыхательного) цикла

Рис. 3. Схематическое изображение респираторного (дыхательного) цикла

При наличии обструкции на уровне нижних отделов респираторных путей, например, мелких бронхов, создается препятствие для воздушного потока в фазу выдоха, и для обеспечения активного выдоха подключаются мышцы, обеспечивающие активный выдох. К мышцам выдоха относятся: поперечная мышца груди, внутренние межреберные мышцы, нижние задние зубчатые мышцы, прямые мышцы живота, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота. При аускультации у пациентов с обструкцией на уровне мелких бронхов активное участие в дыхании мышц выдоха приводит к изменению везикулярного или бронховезикулярного дыхания (нормальных типов дыхания) на бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Современная классификация основных дыхательных шумов представлена на рисунке 4 [2, 3].

Рис. 4. Классификация типов дыхания (дыхательных шумов) в норме при аускультации легких

Рис. 4. Классификация типов дыхания (дыхательных шумов) в норме при аускультации легких

Удлинение фазы слышимого при аускультации выдоха обычно коррелирует со степенью бронхо­обструкции.

При незначительной обструкции на уровне мелких и средних бронхов у пациента будет только сухой кашель, а тип дыхания при аускультации (везикулярное или бронховезикулярное) не будет изменяться, на выдохе могут выслушиваться сухие свистящие хрипы – wheezes.

При усилении бронхообструкции сохраняется сухой кашель, появляется дистанционно слышимое свистящее дыхание – wheezing, а при аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом и сухие свистящие хрипы wheezes на выдохе.

Таким образом, если дистанционно слышимое свистящее дыхание wheezing действительно обусловлено бронхообструкцией за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, то в большинстве случаев при аускультации легких мы выслушаем свистящие хрипы wheezes преимущественно на выдохе над обеими половинами грудной клетки. Дальнейшее усиление бронхообструкции может привести к исчезновению дополнительных шумов wheezes при аускультации, которое часто в литературе описывается как «немое легкое».

Необходимо понимать, что «немое легкое» наблюдается только при крайней степени бронхообструкции, например, при астматическом статусе (status asthmaticus, life-threatening condition), и сопровождается тяжелым общим состоянием, цианозом, снижением насыщения крови кислородом (как минимум SpO₂ ≤ 92%). Хотя нет четкой корреляции между степенью обструкции бронхов и количеством и интенсивностью сухих свистящих хрипов wheezes при аускультации. Наличие свистящего дыхания wheezing у пациентов с не угрожающим жизни общим состоянием и отсутствием свистящих хрипов wheezes над легкими при аускультации характерно для обструкции на уровне трахеи (например, трахеомаляция, сосудистое кольцо).

Клинические признаки бронхоспазма у детей дошкольного возраста:

• cухой кашель;
• cвистящее дыхание (wheezing);
• экспираторная одышка (диспноэ).

Важной особенностью бронхиальной обструкции за счет бронхоспазма у детей дошкольного возраста является комбинация кашля и свистящего дыхания. Изолированный сухой кашель у детей данного возраста, без визинга, не говорит о наличии бронхообструкции. Например, в отличие от взрослых и подростков, изолированный кашель не характерен для БА в этой возрастной группе [4, 6]. При прогрессировании бронхиальной обструкции у ребенка появляется экспираторная одышка.

Wheezing (свистящие звуки) – это высокочастотные свистящие звуки, которые могут выслушиваться в обеих фазах дыхательного цикла, то есть на вдохе и выдохе, но обычно выслушиваются на выдохе и сочетаются с усилением работы мышц выдоха [4, 11]. Усиленная работа вспомогательной мускулатуры выдоха приводит к экспираторному типу одышки. Клинически это проявляется активным участием в дыхании мышц живота, втяжением яремной ямки и межреберных промежутков. Важным признаком экспираторной одышки является отсутствие активного участия мышц плечевого пояса в акте дыхания, которые относятся к вспомогательной мускулатуре вдоха. Например, у пациентов с выраженным бронхоспазмом при астме наблюдается вынужденное положение сидя – положение штатива tripod position (не путать с ортопноэ).

Визинг возникает в результате турбулентного движения потока воздуха при обструкции крупных, средних и мелких бронхов. В данном случае в результате сужения множества бронхов различного калибра и локализации визинг будет иметь музыкальный полифонический характер – polyphonic wheezing.

Также визинг может возникать в результате сдавления просвета бронхов опухолями, увеличенными лимфоузлами или в результате эндобронхиального уменьшения просвета бронхов (локальный эндобронхиальный туберкулез, аденома бронха, стеноз бронха или инородное тело). В результате локальной обструкции крупных бронхов генерируется однотипный свистящий звук, который при аускультации воспринимается как монофонический – monophonic wheezing, или, если быть более точным, олигофонический визинг – oligophonic wheezing.

Учитывая отсутствие возможности проведения спирометрического исследования у детей дошкольного возраста, важным моментом дифференциальной диагностики визинга является клинический ответ на бронходилататоры [11, 12]. Хороший ответ на терапию ингаляционным сальбутамолом (уменьшение интенсивности визинга, интенсивности кашля, снижение степени одышки, улучшение общего состояния и повышение SpO₂) указывает на бронхоспазм как основную причину визинга. Это характерно, например, для БА и вирус-индуцированного визинга.

Отсутствие эффекта или недостаточный эффект от бронхолитиков у детей первых лет жизни с первым эпизодом визинга обычно расценивается как острый бронхиолит. В его патогенезе ведущее значение имеет диффузная бронхообструкция на уровне мелких бронхов и бронхиол за счет отека слизистой, а не бронхоспазма. В случае визинга у пациентов с трахеобронхомаляцией или при стенозе бронха вследствие инородного тела также не будет ответа на сальбутамол.

Ретроспективно оценивая жалобы родителей, следует помнить, что шумное дыхание у детей до 6 мес жизни скорее всего не является визингом [23].

Rattle – звук, возникающий при дыхании и имеющий значительно меньшую частотную характеристику по сравнению с визингом, напоминает потрескивание. Наиболее близким аналогом rattle может быть термин «оральная крепитация». В половине случаев родители ошибочно расценивают звук rattle как wheezing [7, 9, 14]. Подобная ситуация наблюдается и в разделении этих шумов врачами.

Ошибки в разделении этих терминов – частая причина гипердиагностики астмы и излишней терапии у детей раннего возраста. Rattle (оральная крепитация) выслушивается в обеих фазах дыхательного цикла, то есть в фазах вдоха и выдоха. Механизм возникновения данного шума связывают с наличием гиперсекреции слизи в просвете дыхательных путей. Данный звук обычно выслушивается у детей первого и второго года жизни.

Наиболее частой причиной остро возникшей «оральной крепитации» у детей раннего возраста являются бронхиолит и инфекции верхних дыхательных путей. Она может сохраняться в течение нескольких дней или даже недель после устранения гиперсекреции слизи и выздоровления. Персистирующая или хроническая «оральная крепитация» наблюдается у детей раннего возраста с нейромышечными расстройствами, детским церебральным параличом [11].

В большинстве отечественных источников «оральная крепитация» описывается как один из признаков пневмонии у детей раннего возраста. Но даже если теоретически принять эту точку зрения, где логика? С одной стороны, описывают аускультативный феномен «крепитация» как признак пневмонии, указывая, что она не проводится и выслушивается только локально над зоной поражения легкого, с другой – считают, что оральная крепитация у детей является признаком пневмонии. Так она проводится или не проводится от места возникновения? Давайте придерживаться единой точки зрения.

Для дифференциальной диагностики различных вариантов шумного дыхания необходимо ответить на следующие вопросы [13] (табл. 2):

• В какой фазе дыхания наблюдается данный шум (вдох, выдох, в обеих фазах)?
• Сопровождается ли кашлем?
• Усиливается ли шум во время сна?
• Сопровождается ли одышкой (какой тип одыш­ки)?
• Есть ли эффект от ингаляционного введения сальбутамола?

Наиболее частые заболевания, вызывающие остро возникшие или персистирующие дистан­ционные дыхательные шумы, представлены в таблице 3.

Вопрос дифференциальной диагностики дистан­ционных дыхательных шумов для медицинских работников в Украине остается открытым. Насколь­ко известно, данная тема не освещается достаточно в медицинских университетах. Соответственно, публикаций и исследований в отношении данных дыхательных шумов мы не нашли.

Насколько правильно родители воспринимают термин «свистящее дыхание» и не путают ли его с другими дистанционными дыхательными шумами [14]? Исследования показывают (рис. 5), что меньше всего затруднений у родителей возникает в понимании и отличии свистящего дыхания (wheezing) от стридора (stridor) и храпа (snoring). Даже сухой и влажный кашель в 15-18% случаев родители расценивали как свистящее дыхание. Наиболее часто, в половине случаев, родители путают свистящее дыхание и оральную крепитацию (rattle). Подобная ситуация наблюдается и среди врачей [14].

Рис. 5. Количество родителей, которые расценивают другие дыхательные шумы в качестве синонима термина wheeze (свистящее дыхание) [14]

Рис. 5. Количество родителей, которые расценивают другие дыхательные шумы в качестве синонима термина wheeze (свистящее дыхание) [14]

Синдром свистящего дыхания

вверх

Дистанционное свистящее дыхание мы наблюдаем у подростков и взрослых, но список этиологических причин данного симптома относительно небольшой, например, БА и ХОЗЛ. Наибольшую клиническую проблему данный синдром имеет у детей первых 5-6 лет жизни, в зарубежной литературе его выделяют в отдельный синдром – preschool wheezing.

Дошкольный визинг является своего рода зонтиком, под которым маскируется большой перечень различных заболеваний, а не только заболевания с бронхоспазмом. До настоящего времени патофизиология свистящего дыхания сложна и не совсем понятна. В визинге играют роль несколько факторов, включая анатомические, генетические, экологические и иммунологические, которые взаимодействуют друг с другом и влияют на проходимость дыхательных путей [15-17]. Для целостного понимания возможной этиологии визинга можно выделить 7 основных групп свистящего дыхания у детей (табл. 4) [18].

Рис. 6. Практический алгоритм оценки детей с синдромом свистящего дыхания

Рис. 6. Практический алгоритм оценки детей с синдромом свистящего дыхания

На рисунке 6 представлен практический алгоритм оценки синдрома свистящего дыхания. Всех детей до 6-летнего возраста с этим синдромом удобно разделять на три основные клинические группы:

• первый эпизод визинга у детей до 2 лет;
• пациенты с вирус-индуцированным визингом (viral induced wheezing);
• пациенты с визингом при других заболеваниях.

Острый бронхиолит представляет собой первый эпизод обструкции нижних дыхательных путей (свистящего дыхания) на фоне вирусной инфекции у детей до 2 лет. В данный момент существуют разногласия в отношении пограничного возраста (до 1 или до 2 лет), при котором возможен бронхиолит. Например, в Великобритании придерживаются мнения, что бронхиолит как диагноз правомочен только до возраста 1 год [4, 19].

Клинически острый бронхиолит проявляется кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием (wheeze) и/или оральной крепитацией (rattle) и свистящими либо мелкопузырчатыми хрипами над обоими легкими при аускультации [6, 11, 18]. Острый бронхиолит является наиболее частым заболеванием нижних дыхательных путей у детей первого года жизни. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-6 мес [19].

Первый эпизод визинга у детей старше 2 лет может расцениваться как обструктивный бронхит. В англоязычной литературе данный вариант диагноза отдельно не выделяется, а входит в диагноз «острый бронхит» без указания «обструктивный». Реже можно встретить термины wheeze bronchitis или bronchitis with wheezing.

В последующем, или после острого бронхиолита, или после обструктивного бронхита, эпизоды свистящего дыхания могут повторяться, тогда мы уже используем термин viral induced wheezing – вирус-индуцированный визинг.

Таким образом, вирус-индуцированный визинг представляет собой повторяющиеся эпизоды бронхообструкции, главным образом, за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов у детей от 1 года до 5 лет. В классическом варианте в зарубежной литературе вирус-индуцированный визинг описывается до 3-летнего возраста. Но учитывая ведущие руководства по БА у детей и разделение астмы на возрастные категории – до 5-6 лет, 6-12 лет и старше 12 лет, – есть смысл продолжить возраст для данного диагноза до 5 лет включительно (см. рис. 9) [22, 36].

Почему именно вирус-индуцированный? Дока­зано, что у детей этой возрастной группы наиболее частыми триггерами рецидивирующей бронхиальной обструкции являются вирусы, ведущую роль среди которых играют респираторно-синцитиальный и риновирус. Большая часть эпизодов визинга в первые 3 года жизни обусловлена вирусной инфекцией. Учитывая международную распространенность данного термина, им, вероятно, следует заменить устаревший диагноз «рецидивирующий обструктивный бронхит».

В свою очередь, вирус-индуцированный визинг разделяют на два клинических варианта: атопический (multiple-trigger wheeze – визинг, спровоцированный разными триггерами) и неатопический (episodic viral wheeze – эпизодический вирусный визинг). Данное разделение имеет практическое значение и определяет тактику терапии, ее длительность и дальнейший прогноз заболевания.

Пациенты с неатопическим визингом (episodic viral wheeze) имеют эпизоды свистящего дыхания только на фоне вирусных инфекций, а в перерыве между ними здоровы – не имеют симптомов бронхообструкции: кашля, свистящего дыхания и экспираторной одышки. Чем реже наблюдаются эпизоды свистящего дыхания, тем благоприятнее прогноз. В большинстве случаев при данном фенотипе визинга эпизоды свистящего дыхания исчезают после 6 лет, и пациенты выздоравливают. У части пациентов неатопический визинг может трансформироваться в multiple-trigger wheeze или астму. Таким образом, с возрастом фенотипы визинга могут изменяться [20-22].

У детей дошкольного возраста с так называемым атопическим визингом (multiple-trigger wheeze) эпизоды бронхоспазма, в частности свистящего дыхания, наблюдаются как при вирусных инфекциях, так и при плаче, смехе, физической активности, изменении климатических условий, контакте с животными, пассивном курении и других провоцирующих воздействиях. Наличие у ребенка до 3 лет атопического дерматита и/или родители, страдающие БА, – наиболее значимые маркеры атопического визинга.

Рис. 7. Схема взаимодействия вирусного визинга и БА у детей дошкольного возраста (Jae-Won Oh, 2006, модифицированная) [33]

Рис. 7. Схема взаимодействия вирусного визинга и БА у детей дошкольного возраста (Jae-Won Oh, 2006, модифицированная) [33]

Данный вариант фенотипа визинга примерно в 2/3 случаев трансформируется в БА (рис. 7). И, естественно, в большей степени, чем неатопический визинг, нуждается в профилактической или базисной терапии. В целом, принципы терапии и менеджмента вирус-индуцированного визинга (viral induced wheezing) у детей дошкольного возраста сходны с таковыми при БА [20-22, 43].

У детей дошкольного возраста достаточно большой перечень заболеваний, при которых одним из симптомов может быть визинг, например, трахеобронхомаляция, муковисцидоз, затяжной бактериальный бронхит, инородное тело бронха и другие. При указанных заболеваниях свистящее дыхание возникает в результате обструкции дыхательных путей за счет механического дефекта трахеи или бронхов, уменьшения просвета бронхов за счет отека или скопления слизи, сдавления бронхов. Естественно, бронхолитическая терапия (сальбутамол) будет недостаточно эффективной, то есть будут отсутствовать признаки клинической обратимости бронхообструкции.

Определенные признаки и симптомы у детей со свистящим дыханием позволяют провести дифференциальную диагностику между синдромом вирус-индуцированного визинга и симптомом свистящего дыхания у пациентов с другой патологией (табл. 5) [18]. Например, персистирующий влажный кашель не характерен для вирус-индуцированного визинга, но может быть признаком муковисцидоза или затяжного бактериального бронхита. Приступообразный или пароксизмальный кашель характерен для коклюша, пситтакоза и ларинготрахеомаляции [18].

Принципиальным отличием вирус-индуцированного визинга от других его клинических вариантов (см. рис. 6) является то, что главное место в его патогенезе занимает бронхоспазм, который эффективно купируется применением ингаляционных бронхолитиков, тогда как при других вариантах визинга терапия бронхолитиками или неэффективна, или малоэффективна.

Ключевые клинические характеристики вирус-индуцированного визинга:

• возраст ребенка 1-5 лет;
• рецидивирующие эпизоды свистящего дыхания на фоне вирусных инфекций и других триггеров;
• преимущественно визинг в фазу выдоха (реже может наблюдаться и на вдохе);
• характер кашля – преимущественно сухой;
• двустороннее поражение легких (сухие свистящие хрипы над обоими легкими);
• положительный эффект от бронхолитиков (сальбутамол);
• альтернативный диагноз исключен – свистящее дыхание не обусловлено другими заболеваниями, например, муковисцидозом или сосудистым кольцом.

При согласовании и утверждении термина viral induced wheezing в Респираторном общест­ве Украины в качестве официального диагно­за он может выглядеть следующим образом: «вирус-индуцированный визинг, атопический вариант» или «вирус-индуцированный визинг, неатопический вариант». Нет смысла указывать в диагнозе, как при астме, обострение или ремиссию.

Астма представляет собой хроническое заболевание, а вирус-индуцированный визинг в этой возрастной группе просто констатирует эпизоды рецидивирующей бронхиальной обструкции, которые необязательно и не всегда в дальнейшем трансформируются в БА или другое хроническое заболевание легких [15, 16, 24]. Исследование Tucson Children's Respiratory Study показало, что большинство детей дошкольного возраста с рецидивирующим визингом не имели в дальнейшем БА, поэтому было бы логичным выделение вирус-индуцированного визинга у детей в отдельную нозологическую форму [24].

Прогноз при preschool wheezing

вверх

В литературе часто встречается классификация визинга по длительности, где выделяют следующие варианты: преходящий визинг (transient wheeze), персистирующий, или повторяющийся (persistent wheeze), и визинг с поздним началом (late-onset wheeze) [20]. Принцип разделения визинга на данные фенотипы основывается на возрасте появления и исчезновения эпизодов свистящего дыхания (табл. 6). Данные фенотипы оцениваются ретроспективно, и их рекомендуют использовать в эпидемиологических исследованиях, а не в клинической практике [20].

Следует отметить, что возрастные ограничения являются произвольными, и может происходить перекрест или трансформация одних фенотипов визинга в другие [20-22]. Долгосрочные наблюдения показали, что примерно у 25% детей с БА эпизоды визинга появились до 6 мес, у 75% детей с астмой – до 3-летнего возраста. Женский пол, пассивное курение в младенчестве и ранняя сенсибилизация к аллергенам определены факторами риска БА во взрослом возрасте [24-26].

Трансформация рецидивирующего визинга в БА

Для того чтобы среди детей раннего возраста выявить пациентов с риском развития БА после 5 лет, Castro-Rodríguez J.A. и соавт. в 2000 г. предложили прогностический индекс развития астмы (Аsthma Predictive Index, API) у детей в возрасте до 3 лет [27, 29]. Индекс API рекомендовался для использования у детей с частыми эпизодами бронхообструкции, а именно 3 и более эпизодами визинга за 1 год.

Выделялись большие и малые критерии, по совокупности которых рассчитывалась вероятность формирования БА в школьном возрасте. В дальнейшем индекс был модифицирован (Аsthma Predictive Index modified, APIm) Chang T. S. и соавт. в 2013 г.: частые эпизоды визинга расцениваются как 4 и более за 1 год, модифицированы большие и малые критерии (табл. 7) [28].

Индекс оценивается как положительный или отрицательный. У 76% детей с БА после 6 лет Аsthma Predictive Index был положительный, у 97% детей, у которых БА не сформировалась, – отрицательный [27, 29]. Таким образом, 2/3 детей с положительным индексом в 3-летнем возрасте будут иметь астму в старшем возрасте.

В 2018 г. предложен новый алгоритм расчета риска формирования БА у детей раннего возраста с рецидивирующим визингом – педиатрическая шкала оценки риска развития астмы (Pediatric Asthma Risk Score, PARS) [30-32]. Данная шкала, так же как и APIm, может использоваться у детей с частыми эпизодами визинга (табл. 8). Выделяется 6 критериев, для каждого из которых определена своя прогностическая значимость. Индекс PARS подсчитывается в баллах и дальше оценивается риск развития астмы (табл. 9).

Таблица 9. Расчет риска формирования астмы по шкале PARS [30, 31]

Таблица 9. Расчет риска формирования астмы по шкале PARS [30, 31]

Пациенты с рецидивирующим визингом (рецидивирующим свистящим дыханием) имеют высокий риск развития БА и нуждаются в ранней и более длительной базисной терапии, целью которой является не только предотвращение симптомов обострения, но и, возможно, профилактика трансформации рецидивирующего визинга в БА. В связи с этим регулярная оценка риска развития астмы по шкалам APIm и/или PARS должна быть рутинной для всех детей с визингом. Высокий риск по PARS и положительный эффект от бронхолитической и/или противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами позволяет диагностировать астму у детей дошкольного возраста. Взаимодействие вирусного визинга и БА показано на рисунке 7 [33].

Рис. 8. Мультифакторная этиология рецидивирующего визинга и астмы (Laura Tenero et al., 2016) [34]

Рис. 8. Мультифакторная этиология рецидивирующего визинга и астмы (Laura Tenero et al., 2016) [34]

Помимо вирусных инфекций и индивидуальной генетической предрасположенности ребенка в трансформации рецидивирующего визинга в БА играют роль и различные факторы окружающей среды (рис. 8) [34]. На данный момент доказано, что факторами риска развития БА у детей с вирус-индуцированым визингом являются пассивное курение, высокий уровень IgЕ, БА у родителей, атопический дерматит у ребенка. В формировании БА предполагается также роль пищевых и аэроаллергенов, домашних животных, дефицита витамина D и изменения микробиома в раннем возрасте (антибиотики) [34, 35].

Дифференциальная диагностика вирус-индуцированного визинга (наиболее частые заболевания):

• острый бронхиолит;
• рецидивирующий бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом;
• БА;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• инородное тело бронха;
• муковисцидоз;
• пороки развития трахеи и/или бронхов.

В таблице 10 представлены клинические особенности бронхиолита, простого и обструктивного бронхита.

Прогноз и дифференциальная диагностика вирус-индуцированного визинга взаимосвязаны и ориентированы на возраст ребенка. Snelson E. в 2019 г. представил простую возраст-ориентированную модель основных причин визинга (свистящего дыхания) у детей (рис. 9) [36].

Рис. 9. Упрощенная модель педиатрического визинга (Snelson E., 2019) [36]

Рис. 9. Упрощенная модель педиатрического визинга (Snelson E., 2019) [36]

Первые эпизоды вирусных инфекций, сопровождающиеся визингом, у детей 1-го года жизни обычно обусловлены бронхиолитом или его рецидивами. У детей в дошкольном возрасте вирус-индуцированный визинг – наиболее частая причина бронхообструкции на фоне ОРВИ. У детей старше 6 лет вирусные инфекции являются одним из триггеров детской БА (см. рис. 7).

Клинический диагноз «вирус-индуцированный визинг» является своего рода одним из вариантов реакции бронхиального дерева на вирусные инфекции у детей в первые 5 лет жизни, обусловленной анатомо-физиологическими особенностями респираторной системы в этом возрасте. Несмотря на то что терапия проводится по тем же принципам, что и при БА, большая часть детей с вирус-индуцированным визингом выздоравливает и не переходит в группу с хроническим заболеванием легких или, как у нас принято говорить, «перерастает».

Принципы терапии вирус-индуцированного визинга

вверх

Оценка степени тяжести вирус-индуцированного визинга имеет важное значение и определяет терапию: объем фармакотерапии, дозы препаратов, место проведения терапии (амбулаторно или стационарно) и необходимость последующей профилактики. Клиническая оценка степени тяжести представлена в таблице 11 [22, 37].

Терапия вирус-индуцированного визинга состоит из:

• терапии обострения;
• профилактической терапии.

Рис. 10. Алгоритм стартовой терапии вирус-индуцированного визинга [38]

Рис. 10. Алгоритм стартовой терапии вирус-индуцированного визинга [38]

Алгоритм первого этапа терапии вирус-индуцированного визинга (стартовой терапии) определяется степенью тяжести обострения (рис. 10) [38]. Через 1-2 ч необходимо оценить эффективность стартовой терапии и провести коррекцию дальнейшего лечения. При улучшении – продолжается стартовая терапия с последующим снижением дозы препаратов и кратности применения (увеличение временного интервала между приемами сальбутамола). При отсутствии положительного эффекта терапия усиливается (рис. 11) [38].

Рис. 11. Алгоритм второго этапа терапии (оценивается через 1-2 ч от начала стартовой терапии) вирус-индуцированного визинга [38]

Рис. 11. Алгоритм второго этапа терапии (оценивается через 1-2 ч от начала стартовой терапии) вирус-индуцированного визинга [38]

Препаратом первой линии терапии является сальбутамол ингаляторно через спейсер или небулайзер [39]. Ипратропия бромид – препарат второго ряда, применяется при отсутствии или недостаточном эффекте от сальбутамола [39]. Не рекомендовано применять ипратропия бромид в виде монотерапии при бронхообструктивном синдроме, только в комбинации с β₂-агонистами.

Изначально комбинированная терапия β₂-агони­стами + ипратропия бромид применяется при тяжелом или жизнеугрожающем обострении. Дозы бронхолитиков для терапии первого этапа (стартовой терапии) вирус-индуцированного визинга и БА указаны в таблице 12 [39]. При уменьшении выраженности диспноэ и улучшении состояния дозы препаратов уменьшают. При введении сальбутамола через небулайзер препарат не разводят, обычно 1 доза = 1 небула.

При легком и средней степени тяжести обострении преимущество следует отдавать спейсеру. У пациентов с тяжелым и жизнеугрожающим обострением ингаляторная терапия начинается через небулайзер, и при улучшении общего состояния пациент переводится на спейсер. У пациентов с низкими показателями насыщения крови кислородом (SpO₂ ≤ 92%) ингаляторная терапия начинается через небулайзер. Показание для использования терапии кислородом у пациентов с вирус-индуцированным визингом – SpO₂ ≤ 92%.

Согласно рекомендациям по ведению пациентов с визингом, сальбутамол является препаратом выбора с первых лет жизни, что также со­ответствует большему опыту его использования. Инструкция несколько лет назад изменилась и расходится с мировой литературой и клинической практикой.

В Украине хорошо себя зарекомендовал сальбутамол в контейнерах – Небутамол^®. Препарат продемонстрировал высокую эффе­ктивность: быстрое увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), уменьшение кашля, одышки, а также хорошую переносимость пациентами.

Последние данные ставят под сомнение роль преднизолона в терапии острого эпизода вирус-индуцированного визинга у амбулаторных пациентов в качестве дополнения к сальбутамолу. При легком и средней степени тяжести обострении преднизолон не показал преимуществ перед плацебо. Аналогичные данные получены у госпитализированных пациентов. Все это свидетельствует против рутинного назначения преднизолона всем пациентам при купировании вирус-индуцированного визинга [39-41, 43].

Несомненно, при отсутствии эффекта от терапии бронхолитиками в течение 1-го часа или при жизнеугрожающем обострении преднизолон необходим. У детей дошкольного возраста предпочтение отдают оральному преднизолону, суточная доза 1-2 мг/кг, но не более 50 мг/д. Длительность терапии – 3-5 дней.

У пациентов с тяжелым или жизнеугрожающим обострением вирус-индуцированного визинга (или БА) в условиях стационара возможно однократное внутривенное введение раствора магния сульфата в дозе 50 мг/кг (максимально 200,0 мг) в течение 20 мин. Магния сульфат применяется только при отсутствии эффекта от использования высоких доз сальбутамола, ипратропия бромида и преднизолона. При жизнеугрожающем обострении возможно использование 2-й дозы магния сульфата [38, 39].

Препараты, которые могут применяться для профилактической терапии вирус-индуцированного визинга:

• ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – флутиказон, будесонид;
• монтелукаст.

Профилактическая терапия показана у детей с рецидивами визинга, особенно при атопическом варианте multiple-trigger wheeze. ИГКС более эффективны, чем монтелукаст. ИГКС при вирус-индуцированном визинге рекомендуются в высоких или средних дозах сроком на 4-8 нед. Длительность терапии определяется индивидуально, при атопическом варианте – 12 нед. Оценка эффективности ИГКС проводится через 3-4 нед от начала терапии. При отсутствии эффекта от монтелукаста следующий шаг терапии – добавление ИГКС, и наоборот. Предпочтение в качестве средства доставки для ИГКС следует отдавать спейсеру [4, 6, 18, 20, 41, 43]. Небулайзер рекомендуется для детей младенческого возраста и может быть альтернативой спейсеру.

Одним из представителей ИГКС в Украине является флютиказона пропионат в контейнерах – Небуфлюзон^®. Европейское респираторное общество (ERS) считает флутиказона пропионат одним из препаратов выбора при вирус-индуцированном визинге [43].

На данный момент антигистаминные препа­раты I и II поколений не имеют доказанной эффективности и не рекомендуются в терапии визинга ни в острый период, ни для профилактики. В одном исследовании (Bassler et al., 2004) применение кетотифена у детей с дошкольным визингом в 2,4 раза по сравнению с плацебо снизило необходимость использования бронходилататоров [39].

До настоящего времени вопросы длительности профилактической терапии, четких показаний, выбора препарата и дозы при вирус-индуцированном визинге остаются открытыми [39]. На рисунке 12 представлен упрощенный алгоритм профилактической терапии.

Рис. 12. Упрощенный алгоритм профилактической терапии вирус-индуцированного визинга

Рис. 12. Упрощенный алгоритм профилактической терапии вирус-индуцированного визинга

Различия в терминологии в отечественной и зарубежной медицинской литературе, ошибки перевода и трактовки различных терминов и диагнозов создают значительные трудности в практической работе врача. Важен не только дословный перевод зарубежных публикаций и руководств, но и их адаптация и согласование с отечественной терминологией и диагнозами. Необходимо стремиться к унифицированному подходу в понимании этиологии, патогенеза и лечения заболеваний, который должен базироваться не на традициях «различных медицинских школ», а на принципах доказательной медицины.

Авторы надеются, что после данной публикации тема дистанционных дыхательных шумов, и в частности wheezing, будет больше освещаться в медицинской литературе и медицинском образовании. Также мы предлагаем заменить устаревший термин «бронхообструктивный синдром» на общепризнанный термин «синдром свистящего дыхания», или «синдром визинга», и ввести в клиническую практику термин «вирус-индуцированный визинг», заменив им устаревший диагноз «рецидивирующий обструктивный бронхит».

Список литературы

1. Rollin H. Stevens, William A. Hudson. Bronchial Obstruction: Its Diagnosis and Treatment. Radiology. Mar 1. 1934. 339-349 с.

2. Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi. Bates' guide to physical examination and history taking. 10th–ed. 2009. 994 р.

3. Катилов А. В., Дмитриев Д. В., Дмитриева Е. Ю., Макаров С. Ю. Клиническое обследование ребенка. 2–издание. Винница. Нова Книга. 2017. 562с.

4. Bush A., Saglani S. Managing wheeze in preschool children. BMJ 2014; 348: g15.

5. Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A, Woodcock A, et al. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid–childhood. Thorax 2008; 63:974-80.

6. Bush A., Nagakumar P. Preschool wheezing phenotypess. EMJ 2016.1:93-101.

7. Cane RS et al. What do parents of wheezy children understand by «wheeze"? Arch Dis Child. 2000; 82(4):327-32.

8. Levy ML et al. Wheeze detection: recordings vs. assessment of physician and parent. J Asthma. 2004; 41(8):845-53.

9. Mellis C. Respiratory Noises: How Useful are They Clinically? Pediatr Clin N Am. 2009; 56:1-17.

10. Panitch HB et al. Effect of altering smooth muscle tone on maximal expiratory flows in patients with tracheomalacia. Pediatr Pulmonol. 1990; 9(3):170-6.

11. Ernst Eber, Fabio Midulla. ERS Handbook of Paediatric Respiratory Medicine. 1st–ed. Hermes. 2013. 718 P.

12. Lisa Noble Weiss. The Diagnosis of Wheezing in Children. Am Fam Physician. 2008; 77(8):1109-1114.

13. A Sahib EI–Radhi. Paediatric Symptom Sorter. 4th–ed. 2011. 384 Р.

14. Michel G., Silverman M., Strippoliet M–P.F., et al. Parental understanding of wheeze and its impact on asthma prevalence estimates. Eur Respir J 2006; 28: 1124-1130.

15. Henderson J, Granell R, Heron J., et al. Associations of wheezing phenotypes in thefirst 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mild childhood. Thorax 2008; 63(11):974-80.

16. Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez FD. Wheezing and bronchial hyper–responsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth–cohort study. Lance 2008;372(9643):1058-64.

17. Gilliland FD, Li YF, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):429-36.

18. Al–Shamrani A, Bagais K, Alenazi Ayed., et al. Wheezing in children: Approaches to diagnosis and management. International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine 6 (2019) 68-73.

19. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE guideline. Published: 1 June 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng9

20. Brand P. L.P., Baraldi E., Bisgaard H., et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence–based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110.

21. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. First published 2003. Revised edition published. July 2019. 214 Р.

22. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. 201 Р. Available from: www.ginasthma.org

23. Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, et al. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child2001; 84: 35-39.

24. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al.Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med1995; 332: 133-138.

25. Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, Matthews SM, Holgate ST, Arshad SH. Characterization of wheezing phenotypes in the first 10 years of life.Clin Exp Allergy2003; 33: 573-578.

26. Hess J, de Jongste JC. Epidemiological aspects of paediatric asthma. Clin Exp Allergy2004; 34: 680-685.

27. Castro–Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-1406.

28. Chang TS, Lemanske Jr RF, Guilbert TW, et al. Evaluation of the modified Asthma Predictive Index in high–risk preschool children. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1(2):1212.

29. Castro–Rodriguez JA, Cifuentes L, Martinez FD. Predicting Asthma Using Clinical Indexes. Front. Pediatr. 2019; 7:320.

30. Schauberger E.M, Biagini Myers J.M, He H, et al. The Pediatric Asthma Risk Score (PARS) Predicts Allergic and Non–allergic Asthma Better than the Asthma Predictive Index. J Allergy Clin Immunol 2019. 143 (2).

31. Sherenian MG, Biagini Myers JM, Martin LJ, et al. The pediatric asthma risk score (PARS): making the move to the most accurate pediatric asthma risk screening tool. Expert Review of Clinical Immunology. 2019, VOL. 15, NO. 11, 1115-1118

32. Shilpa J. Patel, Stephen J. Teach. Asthma. Pediatrics in Review. 2019; 40; 549.

33. Jae–Won Oh. Respiratory Viral Infections and Early Asthma in Childhood. Allergology International. 2006; 55: 369-372.

34. Lasso–Pirot A, Delgado–Villalta S, Spanier AJ. Early childhood wheezers: identifying asthma in later life. J Asthma Allergy 2015;8:63-73.

35. Tenero L, Piazza M, Piacentini G. Recurrent wheezing in children. Transl Pediatr 2016;5(1):31-36.

36. Snelson E. A simple model for understanding the causes of paediatric wheeze. Paediatrics and Child Health. 2019;9:365-368.

37. Emergency Department Medical Guidelines. Trust Medical Standards of Care. Sheffield Children's Hospital NHS. 7/8/2019-5/8/2020. Р.461.

38. Moreiras J, et al. Acute Wheeze Guidelinein children. 2015. P. 41.

39. Shilpa J. Patel, Stephen J. Teach. Asthma. Pediatrics in Review. 2019;40;549

40. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efficacy of a short course of parent–initiated oral prednisolone for viral wheeze in children aged 1-5 years: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1433-8.

41. Bush A. Practice imperfect – treatment for wheezing in preschoolers. N Engl J Med 2009;360:409-10.

42. Bassler D, Mitra AA, Ducharme FM, Forster J, Schwarzer G. Ketotifen alone or as additional medication for long–term control of asthma and wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev 2004;1.

43. Brand P, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garsia-Marcos L, Hedlin G, et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J, 2014; 43 (4): 1172-77; DOI: 10.1183/09031936.00199913

СИНДРОМ СВИСТЯЧОГО ДИХАННЯ (WHEEZING) У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ: КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИКА І ТАКТИКА ТЕРАПІЇ

О.В. Катілов¹, А. Валіуліс², А. Басустаогли³

¹ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

² Вільнюський університет, Литва

³ Університет Башкент, Анкара, Туреччина

Резюме

В статті детально розглянутий медичний термін, що часто зустрічається в англомовній літературі, – wheezing та проведене порівняння з вітчизняним бронхообструктивним синдромом. Також проведені паралелі між рецидивуючим обструктивним бронхітом та viral induced wheezing, розглянуті його діагностичні критерії, диференційна діагностика, лікування та прогноз перехода в бронхіальну астму.

Ключові слова: wheezing, viral induced wheezing, бронхообструктивний синдром, рецидивуючий обструктивний бронхіт, дихальні шуми.

WHEEZING SYNDROME IN PRESCHOOL CHILDREN: CLINICAL SIGNIFICANCE, DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC TACTIC

A.V. Katilov¹, A. Valiulis², A. Basustaoglu³

¹ National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya

² Vilnius University, Lithuania

³ Baskent University, Turkey

Abstract

The article considers in detail the medical term that can be frequently found in the English-language medical literature - «wheezing», and compares it with the term «bronchoobstructive syndrome». Parallels between recurrent obstructive bronchitis and «viral induced wheezing» were also made, and its diagnostic criteria, differential diagnosis, treatment and risk for developing asthma were considered.

Key words: wheezing, viral induced wheezing, bronchoobstructive syndrome, recurrent obstructive bronchitis, breath sounds.