II Міжнародний конгрес PRIME Pediatrics. Вакцинація

4–6 вересня 2020 р. в онлайн-форматі відбулась одна з найгучніших подій української педіатрії – II Міжнародний конгрес PRIME Pediatrics. Особливу зацікавленість викликала секція «Вакцинація: виклики, що потребують відповідей», в рамках якої виступило декілька іноземних спікерів, що є провідними світовими експертами в темах своїх доповідей.

З першою доповіддю «Вибір пневмококової кон’югованої вакцини – два актуальні питання», присвяченою вибору пневмококової вакцини та її впливу на гострий середній отит (ГСО), виступив Рон Даган, професор педіатрії та інфекційних хвороб Університету Бен-Гуріона, м. Беер-Шева, Ізраїль.

Streptococcus pneumoniae, або пневмокок, є нормальною частиною нашого мікробіому, але за певних обставин може пенетрувати в тканини і спричиняти запалення слизових оболонок (ГСО, синусит, кон’юнктивіт і пневмонію), інвазивні пневмококові захворювання (ІПЗ; сепсис, менінгіт, бактеріємічну пневмонію) та заражати інших. Також пневмокок може набути антибіотикорезистентності внаслідок прийому протимікробних препаратів. Пневмококова вакцина здатна завадити розвитку всіх цих небажаних явищ.

Перша пневмококова кон’югована вакцина – ПКВ7 – була ліцензована рівно 20 років тому та містила 7 серотипів. Сучасні пневмококові вакцини – ПКВ10 і ПКВ13 – мають вже 10 і 13 серотипів відповідно (табл. 1). Саме з них ми маємо обирати.

В лютому 2019 р. був опублікований позиційний лист Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), в якому порівнювали застосування ПКВ10 і ПКВ13 у немовлят і дітей віком до 5 років. Але цей документ має певні обмеження, через те що не були враховані на той час ще не опубліковані дані щодо колективного імунітету та рівнів захворюваності в країнах, що ввели обов’язкову вакцинацію від пневмокока. Отже, базуючись на даних, наявних на 2017–2019 рр., ВООЗ зробила наступні висновки:

• як ПКВ10, так ПКВ13 виявляють значний вплив на пневмонію, інвазивні пневмококові захворювання та назофарингеальне носійство;
• існують обмежені дані щодо різниці впливу цих двох вакцин на загальний тягар стрептококової патології;
• ПКВ13 може мати переваги у випадку, коли переважають захворювання, спричинені серотипами 19А або 9С (останній серотип не включений в жодну пневмококову вакцину);
• рішення з вибору вакцини має прийматись, спираючись на особливості поставки вакцини, її ціну, переважання серотипів у країні чи регіонах та патерни антибіотикорезистентності.

Важливим моментом у передачі пневмокока в популяції є його назофарингеальне носійство немовлятами та маленькими дітьми. Тому застосування вакцини в дітей віком до 5, а краще – до 2 років дасть змогу зменшити загальний тягар пневмококової інфекції на популяцію – це забезпечить непрямий захист, або колективний імунітет.

Найчастішим проявом пневмококової інфекції є ГСО, далі йде пневмонія і найменше випадків припадає на ІПЗ: сепсис, менінгіт, бактеріємічну пневмонію. Від усіх цих захворювань пневмококова вакцина надає два види захисту:

• прямий, коли в щепленої дитини виробляються антитіла проти введених серотипів, які захищають її від розвитку спричинених ними захворювань;
• непрямий, що відбувається за рахунок зменшення пневмококового носійства в дітей, що стримує поширення інфекції та захищає невакцинованих осіб.

У нещодавньому великому дослідженні вивчали імунологічну відповідь на кожен серотип через місяць після щеплення. Низький титр антитіл був пов’язаний з високою імовірністю назофарингеального носійства відповідного серотипу. ПКВ10, на відміну від ПКВ13, не забезпечує прямого захисту від серотипів 6А і 19А, а лише надає певний перехресний імунітет завдяки наявності серотипів 6B і 19F. Тому ПКВ13 краще захищає від носійства серотипів 6А і 19А. Це підтверджують дані подвійних сліпих рандомізованих досліджень, де порівнювали назофарингеальне носійство серотипу 19А у немовлят, щеплених ПКВ7 і ПКВ13 (Ізраїль) та ПКВ7 і ПКВ10 (Нідерланди). В першому випадку рівень носійства був удвічі меншим у дітей, що отримали ПКВ13, ніж у щеплених ПКВ7. Суттєвої різниці між ПКВ7 і ПКВ10 знайдено не було. Отже, ПКВ10 так само, як і ПКВ7, майже не впливає на носійство серотипів 19А у дітей і не зупиняє його поширення в популяції.

Цікаві дані були отримані в Кенії після порівняння рівня носійства різних серотипів пневмокока до та після запровадження вакцинації ПКВ10. Носійство серотипів, які містила вакцина, очікувано знизилось, проте виявилось, що ця вакцина в рази збільшила рівень 19А-носійства. Схожі результати отримали в Бразилії та Новій Зелендії, що також використовували ПКВ10. Ізраїльське проспективне дослідження виявило зниження на 86% носійства серотипів ПКВ13, у тому числі і 19А, у дітей після запровадження цієї вакцини.

Захворюваність на пневмококовий ГСО може навіть збільшитись після введення ПКВ10-вакцинації. Про це свідчать дані словацького дослідження 2008–2017 рр., яке виявило, що ця вакцина призвела до зростання випадків ГСО за рахунок тих серотипів, від яких вона не захищала, в тому числі 19A. Таку саму картину спостерігали в Ефіопії (Negash et al., 2019), де запровадження вакцинації ПКВ10 призвело до селекції 19A-серотипу, який став провідною причиною ГСО з розривом барабанної перетинки.

Після запровадження ПКВ10-вакцинації в Чілі та Фінляндії також виявили збільшення кількості випадків усіх патологій, спричинених серотипом 19A, як у дітей віком до 5 років, так і старших дітей та дорослих. Зростання захворюваності на 19A-пневмококові інфекції серед невакцинованого населення можна пояснити збільшеням його назофарингеального носійства серед дітей, що отримали щеплення ПКВ10.

Поява ПКВ10 у приватних медичних установах Тайваня в 2009 р. призвела до суттєвого збільшення ІПЗ за рахунок, знову ж таки, значного поширення 19A-серотипу. З 2011 р., коли на ринку з’явилась ПКВ13, рівень як ІПЗ загалом, так і спричинених саме серотипом 19A став поступово знижуватись і майже зник після запровадження націо­нальної програми вакцинації ПКВ13.

Ще одним показовим прикладом є випадок Бельгії, яка в 2007 р. розпочала національну програму вакцинації ПКВ7, що тільки збільшило кількість випадків ІПЗ. В 2011 р. через це перейшли на ПКВ13, що дало змогу значно знизити захворюваність на ІПЗ, значною мірою саме завдяки зменшенню поширення серотипу 19A. Але згодом рішення запровадити вакцинацію ПКВ10 знову призвело до росту захворюваності на ІПЗ. Головною причиною цих коливань став саме серотип 19А. Тому зараз Бельгія знову повернулась до вакцинації ПКВ13.

Отже, перевагу треба надавати саме ПКВ13, яка захищає від назофарингеального носійства та хвороб, спричинених пневмококом серотипу 19A.

Тоді як ПКВ10 не лише не створює прямого захисту й колективного імунітету від цього серотипу, а й призводить до його поширення в популяції, що може навіть призвести до зростання кількості випадків пневмококової інфекції. Тобто ПКВ10 не лише не вирішує проблему з серотипом 19A, а створює її.

Другою підтемою доповіді є вплив пневмококової вакцини на ГСО – найчастіший прояв пневмококової інфекції. Це захворювання є головною причиною призначень антибіотиків у педіатрії та, відповідно, може робити вагомий внесок у розвиток антибіотикорезистентності.

В етіології ГСО на пневмокок припадає третина випадків: 20% – ПКВ7-серотипи, 10% – інші серотипи. Тому за розрахунками ефективності запровадження ПКВ7 зможе зменшити загальну захворюваність на ГСО лише на 10%. Однак ранні ГСО, для яких характерні рецидиви та негативні наслідки, зазвичай спричиняються саме пневмококами, і саме тими серотипами, що містяться в вакцинах. Згодом можливе приєднання іншої патогенної флори, утворення біоплівок і хронізація отиту. Тому вакцинація від пневмокока за рахунок непрямого захисту (зменшення носійства пневмокока в популяції) запобігає як первинному ураженню середнього вуха, так і розвитку хронічного середнього отиту.

Так, ізраїльське дослідження впливу послідовного запровадження ПКВ7 → ПКВ13 на поширеність середнього отиту в дітей віком до 2 років виявило зменшення кількості випадків пневмококового середнього отиту на 88%, отиту, спричиненого Haemophilus influenzae, – на 80% і культурально-негативного отиту – на 61%. У США вакцинація від пневмокока знизила загальну захворюваність на ГСО лише на 8%, але кількість хронічних випадків знизилась на 24%.

Отже, на підставі вищенаведених досліджень можна зробити наступні висновки:

• ПКВ10 і ПКВ13 значно зменшують захворюваність на пневмококові захворювання;
• ПКВ13 є найефективнішою пневмококовою вакциною з наразі зареєстрованих;
• застосування ПКВ10 може призвести до збільшення поширення серотипу 19А;
• ПКВ захищають від середнього отиту як прямим шляхом, так і завдяки зменшенню носійства серотипів, які містяться в вакцині, в популяції;
• ПКВ впливають не лише на ГСО, а й на його можливі наслідки.

Окрім зниження поширеності пневмококового отиту ПКВ13 також впливала на частоту отитів іншої етіології, насамперед спричинених гемофільною паличкою. Це можна пояснити запобіганням первинного ГСО і його наслідкам.

 

Наступний доповідач, Сусанна Еспозіто, професор педіатрії в Дитячій клініці при Пармському університеті, Італія, присвятила дві свої доповіді питанням безпечності вакцин. Перша з них «Алюміній у вакцинах: чи створює це проблему безпеки?» розкривала сучасний погляд на профіль безпеки цього ад’юванту.

Алюміній – це природній метал, що становить 8% земної кори. Він широко використовується в багатьох сферах людської діяльності, у тому числі для приготування їжі та виробництва лікарських засобів. Алюміній міститься в повітрі внаслідок промислових викидів і кислотної преципітації.

Головним джерелом алюмінію для немовлят і маленьких дітей є їжа та вакцини. Концентрація алюмінію в організмі людини зростає під впливом навколишнього середовища, тому вона значно більша в дорослих, ніж у дітей. У крові доношеного новонародженого алюміній міститься в концентрації 0,19±0,11 мкмоль/л; за приблизними розрахунками це 400 мкг у всьому тілі.

У структурі джерел надходження алюмінію в наш організм перше та головне місце посідає саме їжа.

Так, середньостатистичний дорослий американець з продуктами харчування щодня з’їдає 7–9 мг алюмінію. Немовлята також починають отримувати його з їжею з самого народження: в жіночому молоці алюміній міститься в концентрації 5–380 мкг/л (в середньому 40 мкг/л), в адаптованих молочних сумішах – 225 мкг/л, соєвих сумішах – 460–930 мкг/л. Цей елемент у невеликій кількості надходить в наш організм під час дихання. В повітрі міститься зовсім незначна концентрація алюмінію (0,005–0,18 мкг/м³), але в промислових районах вона може досягати 0,4–8 мкг/м³.

У здорової людини лише 0,3% перорально спожитого алюмінію всмоктується в кишківнику в кров, де 95% зв’язується з трансферином та альбуміном, а далі ефективно виводиться нирками з організму. Якщо ж надходження алюмінію перевищує видільну здатність організму, він починає відкладатись в кістках, головному мозку, печінці, серці, селезінці та м’язах.

Токсичні рівні алюмінію починаються з досить високих значень: 0,1 г/кг – для фториду алюмінію, 1–4 г/кг – для хлориду алюмінію та 6 г/кг – для сульфату алюмінію. Концентрації ж, що містяться в їжі, повітрі чи вакцинах, значно нижчі. Наслідками токсичного впливу алюмінію є дерматит, телеангіектазії та гранульоми при контакті зі шкірою; остеомаляція; закрепи; ушкодження печінки; у пацієнтів з нирковою недостатністю: «діалізна» енцефалопатія, мікроцитарна анемія та ниркова остеодистрофія; гіпертрофія серця; фіброз легень, бронхіальна астма, хронічна інтерстиційна пневмонія тощо. Специфічним наслідком тривалого вдихання пилу алюмінію є алюмінієвий пневмоконіоз, або алюміноз, що проявляється респіраторним дистрес-синдромом і фіброзом легень.

У людей з хворобою Альцгеймера також виявили підвищення концентрації алюмінію в головному мозку, хоча досі не зрозуміло, чи є він етіологічним чинником. Ще один патологічний стан, який пов’язують з алюмінієвою токсичністю, – це розлади аутистичного спектра (РАС). У дослідженні Tomljenovic та Shaw було виявлено, що збільшення впливу алюмінію суттєво корелює зі збільшенням поширеності РАС в популяції в США та деяких західних країнах. Проте з даних екологічних досліджень не можна робити медичні висновки про причинно-наслідкові зв’язки. В нещодавньому дослідженні, що оцінювало концентрацію алюмінію в крові та волоссі, історію вакцинації та ранній розвиток дитини, не змогли знайти зв’язок між рівнем алюмінію в крові та різними аспектами розвитку немовлят.

Механізми алюмінієвої нейротоксичності реалізуються завдяки мімікрії під дефіцит кортикальної холінергічної нейропередачі, характерний для хвороби Альцгеймера, та через залізоіндукований оксидативний стрес, що порушує базові внутрішньоклітинні процеси. Враховуючи існування алюмінієвої нейротоксичності, виникає питання доцільності та безпечності його використання в вакцинах.

Впродовж останнього століття для підвищення імуногенності вакцин використовували різні сполуки алюмінію.

Солі алюмінію здатні безпосередньо стимулювати імунну систему за рахунок активації антиген-презентувальних клітин, системи комплементу та індукції секреції хемокінів.

Тому в комбінації з антигеном у вакцині ці речовини допомагали виробляти специфічні антитіла довше та в більшій кількості. Це особливо важливо для дітей першого року життя через слабкість їх імунної відповіді.

Зараз алюміній входить до складу вакцин від правця, гепатитів А та В, папіломавірусу людини, H. іnfluenzae типу b, S. pneumoniae та Neisseria meningitidіs, де його роль полягає в індукуванні відповіді Т-хелперів 2-го типу. Доза алюмінію варіює в різних вакцинах та є найвищою в комбінованих препаратах. Верхньою встановленою межею є 850–1250 мкг на одне введення.

Загальна кількість отриманого з вакцинами алюмінію впродовж першого року життя, за розрахунками FDA, не перевищує 4225 мкг, що значно нижче токсичного порогу.

Якщо зв’язок алюмінію в вакцинах та РАС і хворобою Альцгеймера спростували, існує певний зв’язок з розвитком aутоімунного/запального синдрому, спричиненого ад’ювантами (autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants, ASIA). Великими діагностичними критеріями ASIA є наявність зовнішнього стимулу (вакцина, ад’ювант, силікон), типові прояви (міалгія, міозит, м’язева слабкість; артралгії/артрити, загальна втомлюваність, порушення сну, неврологічні розлади, пов’язані з демієлінізацією, втрата пам’яті, когнітивні порушення, лихоманка, сухість у ротовій порожнині) та покращення після припинення впливу зовнішнього чинника. Малими критеріями є наявність аутоантитіл та асоціація зі специфічним гаплотипом головного комплексу гістосумісності тощо. Для встановлення діагнозу ASIA необхідна наявність 2 великих або 1 великого і 2 малих критеріїв (Esposito et al. Immunol Res, 2014).

Проте, попри наявність повідомлень про випадки асоціації аутоімунних захворювань з певними вакцинами, немає жодного популяційного дослідження, яке б підтвердило взаємозв’язок між вакцинацією та розвитком аутоімунної патології. Тому тут мова йде про непрямий зв’язок.

Макрофагальний міофасцит (macrophagic myo­fasciitis, MMF) – ураження м’язів у місці ін’єкції, при якому на біопсії знаходять інфільтрацію макрофагами, що містять алюміній. Локальне ураження м’язів у половині випадків поєднується з синдромом хронічної втоми. В розвитку цього стану, ймовірно, головну роль відіграє генетика – існує притаманний для MMF гаплотип головного комплексу гістосумісності (HLA–DRB1*01). Також MMF пов’язаний з вищою активністю моноцитарного хемоатрактанту MCP-1/CCL2. Цей хемокін відіграє ключову роль у міграції та інфільтрації моноцитів і макрофагів і може тим самим впливати на розподіл алюмінію в організмі. Збільшена концентрація MCP-1/CCL2 спостерігалась у сироватці пацієнтів з MMF. Рівень MCP-1/CCL2 коливається в залежності від віку, генетичних і зовнішніх факторів, тому видається правдоподібним, що гідроксид алюмінію в вакцинах може спричинювати MMF у схильних осіб, а вищезгадані хемокіни відіграють важливу роль у його патогенезі.

Великі популяційні дослідження не знаходять жодних доказів серйозних чи тривалих побічних ефектів, спричинених солями алюмінію (наприклад, дослідження вакцини від папіломавірусу людини, АКДП).

Отже, можна зробити наступні висновки:

• немає жодних популяційних досліджень про зв’язок між алюмінієм у вакцинах і розвитком нейротоксичності;
• хвороба Альцгеймера, РАС та аутоімунні захворювання не асоційовані з вакцинами, що місять алюміній;
• може існувати певний взаємозв’язок між алюмінієм і MMF і синдромом хронічної втоми, особливо в людей з певним генотипом, хоча для остаточного заключення наразі недостатньо даних;
• немає причин виключити алюміній зі складу вакцин через страх його нейротоксичного впливу.

Вакцини – це найкращій захист від інфекційних хвороб, який ми на сьогодні маємо, а алюміній як ад’ювант допомагає виробити більш виражену імунну відповідь.

 

Корисним досвідом щодо національної програми з вакцинації КПК у Фінляндії в своїй доповіді «Impact of MMR vaccinations – the Finnish experience» поділилась Ір’я Давідкін, д-р мед. наук, професор, член Регіональної комісії ВООЗ з верифікації та елімінації кору та краснухи в Європейському регіоні.

Населення Фінляндії становить 5,5 млн, з них 50 тис. – діти. Вакцинація відбувається в клініках здорової дитини та пізніше – в школах. Усі програми з імунізації є добровільними та безкоштовними. До Національної програми імунізації (НПІ) входить щеплення від 13 захворювань (табл. 2).

Перед включенням нової вакцини до НПІ Фінляндії вона має пройти перевірку на відповідність таким чотирьом критеріям:

• тягар захворювання та потенціал вакцини щодо його зменшення;
• безпека вакцини для індивіда;
• відсутність небажаних ефектів на популяційному рівні;
• співвідношення ціни та ефективності з точки зору суспільства.

Вірус кору був виділений у 1950-х роках, вакцину розробляли в 50–60-х, а широкого поширення вона набула в 70-ті. В 1974 р. вона була додана в програму вакцинації ВООЗ. Для припинення ендемічної циркуляції вірусу кору необхідно досягти охоплення вакцинацією >95%. Для епідемічного паротиту, вакцинація від якого розпочалась в 60-ті, показник охоплення має становити близько 90%, для краснухи (масштабна вакцинація стартувала в 70-х) – 80%.

У Фінляндії в 1975 р. почали використовувати монокомпонентну вакцину від кору в дітей віком 1 рік. В цьому ж році запровадили щеплення від краснухи для 11–13-річних дівчаток та серонегативних матерів. Вакцинація від епідемічного паротиту розпочалась в 1960 р. з солдат фінської армії. Трикомпонентна вакцина від кору, паротиту і краснухи (КПК) з’явилась в 1970 р. Першою її ввели в свій календар щеплень США в 1972 р., а в більшості європейських країн вакцинація КПК почалась у 1980-ті.

У Фінляндії КПК була введена до НПІ в 1982 р. Першу дозу вводили в 14–18 міс, з 2011 р. – в 12–18 міс, другу дозу – в 6 років. У 1983–1985 рр. також проводили додаткову «зачисну» програму з вакцинації для дітей 1,5–6 років. Також в 1986–2000 рр. додатково щеплювали особливі соціальні групи, наприклад, студентів-медиків і військових. Перші 20 років використовували вакцину MMRII®, з 2002 р. – Priorix® та M–M–RVAXPRO®.

Ціллю програми з вакцинації КПК було елімінувати ці інфекції. Для оцінки цієї програми проводилась низка досліджень щодо безпечності вакцин, їх реактогенності, індукованої імунної відповіді (когортні дослідження), захворюваності на кір, епідемічний паротит та краснуху та епідеміології захворювань, пов’язаних з вакцинацією КПК.

Дослідження щодо безпечності та реактогенності вакцини КПК проводили від самого початку її запровадження в НПІ. В 1986 р. було опубліковане подвійне сліпе дослідження, що підтвердило безпечність вакцини КПК; наступні спостереження теж не виявили віддалених побічних реакцій.

Дослідження захворюваності на кір, епідемічний паротит і краснуху показали, що після запровадження щеплення КПК випадки стали рідкісними і діагноз на підставі лише клінічної картини – ненадійним. Так, лише 5% клінічних підозр були підтверджені лабораторно. Іншими етіологічними чинниками коро- або краснухоподібних захворювань можуть бути парво-, ентеро-, аденовіруси і вірус герпесу людини 6-го типу. Клінічна картина, подібна до епідемічного паротиту, може спостерігатись при інфекції, спричиненій вірусом Епштейна–Барр, адено- та ентеровірусами. Тому був зроблений висновок, що при значному охопленні населення щепленнями КПК випадки, що клінічно нагадують ці три захворювання, мають бути підтверджені лабораторно. Тому у Фінляндії з 1987 р. реєструють лише лабораторно підтверджені повідомлення про випадки кору, епідемічного паротиту та краснухи.

З уведенням вакцини КПК в 1982 р. захворюваність на ці інфекції значно знизилась. Останній спалах був у кінці 1989 р. – на початку 1990 р. З середини 90-х років у Фінляндії досягнули елімінації кору, паротиту та краснухи. В 2011 і 2018 р. спостерігали незначне збільшення кількості хворих на кір (27 і 15 випадків відповідно), але подібне тоді спостерігалось по всій Європі. Останній випадок краснухи був зареєстрований в 2015 р.

Когортне дослідження імунної відповіді на вакцинацію, що тривало 30 років, показало 100% серопозитивність щодо краснухи, коливання в межах 100–85% з тенденцією до зниження у випадку кору та відносно стабільний рівень серопозитивності приблизно на рівні 80% для епідемічного паротиту. Рівні ж антитіл значно зменшились через 30 років.

Отже, після 30 років існування програми з вакцинації КПК у Фінляндії можна зробити наступні висновки:

• кір: випадки трапляються і в вакцинованих; через 30 років >10% вакцинованих стають серонегативними;
• епідемічний паротит: при спалахах захворювали навіть вакциновані; до 20% стають серонегативними через 30 років.
• краснуха: вакцина дає дуже гарний захист; через 30 років 100% вакцинованих залишились серопозитивними.

Тож, зважаючи на те, що випадки кору і, особливо, епідемічного паротиту трапляються навіть у тих, хто отримав дві дози вакцини КПК, постали питання, чи дають лише дві дози пожиттєвий захист за відсутності природних бустерів і чи треба вводити третю дозу вже в дорослому віці?

Щоб відповісти на них, у 2008 р. було проведене невелике дослідження, в якому третю дозу КПК вводили 88 вже двічі вакцинованим студентам. Це дало змогу суттєво підвищити рівні антитіл – на 30% для кору, на 104% для епідемічного паротиту та на 47% для краснухи через 1 рік після 3-ї дози. Відсоток серопозитивних осіб також збільшився для кору і епідемічного паротиту та становив 99% і 95% відповідно. Для краснухи як до, так і після 3-ї дози була 100% серопозитивність. Через 2 роки спостерігали зниження рівнів антитіл (до 10%), але вони все ще були суттєво вищими, ніж перед 3-ю дозою.

Отже, щодо вакцинації КПК у Фінляндії можна зробити наступні висновки:

• вакцини КПК, що використовувались, були ефективними та безпечними;
• високе охоплення вакцинацією (96%) забезпечило хороший колективний імунітет;
• через 15 років після початку вакцинації було елеміновано КПК-захворювання;
• елімінація цих хвороб і когортні дослідження рівня антитіл і серопозитивності свідчать, що антитіла після вакцинації створюють тривалий захист;
• тим не менш, рівень антитіл і відсоток серопозитивних осіб знижується з часом, тому третя доза вакцини КПК може надати додатковий захист у дорослому віці, особливо у випадку з епідемічним паротитом;
• елімінація, якої вдалось досягнути у Фінляндії, може зазнати поразки через завезення цих інфекції з інших країн;
• необхідно підтримувати високий відсоток охоплення вакцинацією КПК та проводити дослідження титрів антитіл.

 

Федір Лапій   Федір Лапій Віра Сем’янчук   Віра Сем’янчук

І наостанок наводимо надзвичайно корисну для лікарів-практиків спільну доповідь модератора секції «Вакцинація» Федора Лапія (канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П. Л. Шупика та голова правління ГО «Батьки за вакцинацію») та Віри Сем’янчук (канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих хвороб ПО Івано-Франківського Національного медичного університету, лікар-педіатр, дитячий алерголог та імунолог) «Гарячі» питання вакцинації», присвячену проблемам та спірним питанням імунопрофілактики, які найчастіше турбують педіатрів.

• До якого віку проводиться вакцинація БЦЖ?

Раніше стверджувалось, що імунна відповідь на вакцину БЦЖ у дітей старших 1 року слабка і щеплення в цьому віці неефективне. Але згідно з новими рекомендаціями ВООЗ, усі невакциновані, які перебувають в регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз (ТБ), незалежно від віку мають отримати це щеплення після проведення туберкулінової проби або діаскін-тесту. Україна як раз належить до такої зони (в Україні у 2019 р. кількість уперше зареєстрованих захворювань на ТБ, у тому числі з його рецидивами, становила 25 237, або 60,1 на 100 тис. населення. – Прим. ред:). Бажано робити щеплення БЦЖ якомога раніше після народження.

• Як проводити щеплення БЦЖ дитині старше 2 міс?

Дітям до 2 міс вакцинацію БЦЖ проводять без проведення проби Манту, дітям старше 2 міс щеплення роблять лише після отримання негативного результату туберкулінової проби. У випадку інфікування Mycobacterium tuberculosis вакцинація вже неефективна.

• Які реальні підстави для відтермінування чи відмови від вакцинації?

У новому Наказі МОЗ України № 2070 від 11.10.2019 «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні та Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень» зазначені лише 4 абсолютні протипоказання до введення вакцини:

• гостре захворювання з підвищенням температури тіла ≥38 ^оС;
• наявність в анамнезі анафілактичної реакції на попередню дозу вакцини (протипоказання лише до введення цієї самої вакцини);
• вагітність – протипоказання до введення живих вакцин;
• тяжка імуносупресія/імунодефіцит – протипоказання до введення живих вакцин.

ВООЗ також відносить до абсолютних протипоказань до щеплення від кашлюка наявність в анамнезі гострої енцефалопатії, що розвинулась уродовж 7 днів після щеплення вакциною з кашлюковим компонентом, якщо не було виявлено іншої причини енцефалопатії.

Гостра хвороба з легким перебігом як без, так і з підвищенням температури тіла до 38,0 °C не впливає на формування імунної відповіді. Такі стани не є протипоказанням до проведення як планової, так і екстреної вакцинації.Особи з гострими захворюваннями з лихоманкою вище 38,0 °C можуть бути вакциновані, щойно одужають і не матимуть ознак гострої хвороби. ВООЗ навіть радить щеплювати дітей з лихоманкою до 38,5 °C.

Винятком є реконвалесценти кору та вітряної віспи. У цих випадках потрібно відкласти щеплення живими вакцинами на 4 тиж від початку захворювання, що пов’язано з тимчасовим зниженням клітино-опосередкованого імунітету.

• Як щеплювати дітей з метаболічними захворюваннями?

Вакцинацію проводять за віком відповідно до Календаря щеплень, якщо іншого не зазначено в протипоказаннях, визначених інструкцією до вакцини. Так, діти з глутаровою ацидурією І типу не мають отримувати щеплення оральною полівакциною (ОПВ), тому що це створює ризик розвитку енцефалопатії. Вірогідно, що розвиток енцефалопатії, пов’язаної з ОПВ, є дебютом прихованої глутарової ацидурії І типу. Живі вакцини проти грипу та інші живі вакцини протипоказані особам з порушеннями обміну речовин, що пов’язані зі значним дефіцитом, наприклад, непереносимість лізину або дефіцит біотинідази.

Необхідно оцінити потребу в додаткових щепленнях, не передбачених за віком у Календарі щеплень (наприклад, від вітряної віспи, пневмококової інфекції та грипу). Дітям з порушенням обміну амінокислот необхідно відстежувати рівні їх метаболітів у крові та відтермінувати, якщо рівень підвищений. Ці діти часто мають температурну реакцію після введення вакцини, але зазвичай вона добре переноситься.

Детально з цією темою можна ознайомитись у статті «Immunizations for Patients With Metabolic Disorders», опублікованій у Pediatrics – офіційному журналі Американської академії педіатрії (The American Academy of Pediatrics, AAP).

Це не стосується хвороб ендокринної системи. Навпаки, діти з цукровим діабетом належать до групи ризику, імунопрофілактика інфекційних захворювань для них є дуже важливою.

• Які рекомендації з вакцинації після хіміотерапії?

Пацієнтів, щеплених упродовж 14 днів до або під час проведення хіміотерапії, слід вважати неімунізованими та повторити вакцинацію через 3 міс після закінчення терапії. Пацієнти з лімфомою, лейкемією та іншими злоякісними новоутвореннями в стадії ремісії, що відновили свою імунокомпетентність і закінчили останній курс хіміотерапії більше ніж 3 міс тому, можуть отримувати живі вакцини.

Інактивовані та живі вакцини не можна вводити принаймні 6 міс після терапії анти-В-клітинними антитілами.

• Які рекомендації з вакцинації після трансплантації кісткового мозку (ТКМ)?

Після алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин (ТСГК) більшість поперед­ньо вакцинованих реципієнтів через декілька років ставали серонегативними до кору, епідемічного паротиту, краснухи, поліомієліту й правця. Тому необхідна повторна вакцинація після оцінки імунної відповіді.

Рекомендації CDC з вакцинації після ТКМ

Живі вакцини: вакцини проти вітряної віспи та КПК можна вводити через 24 міс після ТКМ, якщо в пацієнта не виникло захворювання «транс­плантат проти хазяїна» та він є імунокомпетентним. БЦЖ, жива атенуйована вакцина проти грипу, вакцини від черевного тифу та ротавірусу не рекомендовані після ТКМ.

Інактивовані вакцини: більшість слід вводити через 6 міс після ТКМ. Інактивовану вакцину від грипу можна вводити навіть через 4 міс після ТКМ і далі щороку.

Рекомендації щодо вакцинації пацієнтів після ало/ауто-ТСГК представлені в пукті 5 Наказу МОЗ України № 551 від 11.08.2014, але їх планують оновити найближчим часом.

• За ким закріплене останнє слово про безпечність вакцинації для пацієнта?

Протипоказання до вакцинації встановлює лікар, який вирішує питання про її проведення (сімейний лікар, педіатр) відповідно до рекомендацій, викладених у Наказі МОЗ № 2070 від 11.10.2019. За потреби для отримання додаткової інформації щодо верифікації діагнозу, перебігу захворювання, необхідності додаткових обстежень лікар скеровує пацієнта до профільного спеціаліста, за висновком якого остаточно приймає рішення про проведення вакцинації.

• Чим обумовлене обмеження за віком уведення вакцин з Hib-компонентом?

H. influenzae типу b (Hib-інфекція), так само як пневмокок і менінгокок, має полісахаридну капсулу, що ускладнює адекватну імунну відповідь у дітей віком до 2 років. Вакцинація дітей старше 5 років неактуальна, тому що в цьому віці більшість вже стикалась з цією інфекцією.

• Чому вакцинація від гепатиту В показана лише дітям до 12 років, а не до 18?

CDC рекомендує проводити імунопрофілактику від гепатиту В усім дітям від 0 до 18 років. Цю рекомендацію також підтримує AAP і AAFP (American Academy of Family Physicians – Американська академія сімейних лікарів). ВООЗ також не обме­жує вакцинацію від гепатиту В 12-річним віком. У вітчизняних наказах це вікове обмеження, скоріш за все, пов’язане з невірною інтерпретацією попередніх настанов.

Вірус гепатиту В є надзвичайно стійким у навколишньому середовищі, тому існує високий ризик інфікування під час багатьох медичних, стоматологічних і косметичних мані­пуляцій.

• Чи можна вакцинувати КПК пацієнтів з алергією на яєчний білок?

Низка публікацій з Австралії, США та Британії наголошує на тому, що вакцинація КПК безпечна для дітей з алергією на яєчний білок. Згідно з Наказом МОЗ № 2070, вводити вакцину КПК цим дітям треба звичайним способом без застосування спеціальних запобіжних заходів.

• Чи взаємозамінні Пріорикс і М-М-РВАКСПРО?

Позиція ВООЗ полягає в тому, що всі наявні живі атенуйовані вакцини безпечні, ефективні, забезпечують тривалий захист і можуть взаємозамінюватись у програмах імунізації. Не існує жодних рекомендацій використовувати для ревакцинації ту саму вакцину КПК, тому діти можуть отримати дві дози вакцини різних виробників.

• Чи є відмінності в ефективності М-М-РВАКСПРО та Пріорикс?

Klein et al. провели пряме порівняння цих двох вакцин КПК за участю 5 003 дітей віком 12–15 міс. Було доведено, що обидва препарати мають еквівалентні показники імуногенності. Такі самі дані були отримані в дослідженнях з ревакцинації КПК у віці 4–6 років, а також дорослих і дітей старших 7 років. Профіль безпеки також був порівнянним.

• Чи можна вводити вакцину КПК дітям до 1 року і чи сформується імунна відповідь?

Під час останнього спалаху кору в Україні Національна технічна група з питань імунопрофілактики дозволила робити щеплення КПК дітям з 6 міс, якщо вони мали контакт з хворим на кір. Але це вважалось 0-ю дозою, і ці діти потребували вакцинації КПК в 12 міс і 6 років, тому що серед вакцинованих до 1 року з часом виявляли великий відсоток серонегативних.

• Чи зберігається імуногенність КПК в довгострокових дослідженнях?

У дослідженні Davidkin et al. виявили, що через 20 років після вакцинації КПК 95%, 74% і 100% осіб залишались серопозитивними щодо кору, епідемічного паротиту та краснухи відповідно. В Україні населення має мати напружений імунітет до кору через його часті спалахи та високу ймовірність контакту зі збудником.

• Чи впливає спосіб введення вакцини КПК на імунну відповідь?

Згідно з дослідженнями, імуногенність і реактогенність М-М-РВАКСПРО у разі підшкірного введення не відрізнялись від таких у разі внутрішньом’язевого введення.

• Чи можна вакцинувати безсимптомну дитину з COVID-19?

Ні. CDC рекомендує відкласти вакцинацію всіх осіб з SARS-Cov-2-інфекцією незалежно від симптомів, поки вони не відповідатимуть критеріям припинення ізоляції. Хоча легка хвороба не є протипоказанням до вакцинації, останню треба відкласти через ризик інфікування медичного персоналу й інших відвідувачів медичного закладу.

При цьому CDC наголошує на необхідності продовження рутинної вакцинації під час пандемії COVID-19. Наразі, за інформацією ВООЗ, в усьому світі спостерігають зменшення охоплення населення профілактичними щепленнями, що створює загрозу епідемій вакцинокерованих інфекцій.

Підготувала Тетяна Потехіна