Глобальний консенсус щодо профілактики та ведення пацієнтів з аліментарним рахітом: основні положення

Головним джерелом вітаміну D для більшості людей будь-якого віку є синтез його в шкірі під впливом сонячних променів, а саме ультрафіолетового спектру. Але постійне перебування в приміщенні унеможливлює цей шлях надходження його в організм. Діти грудного віку особливо вразливі до гіповітамінозу кальциферолу. Окрім розвитку аліментарного рахіту з порушенням формування та росту кісток дефіцит вітаміну D також суттєво впливає на імунітет та перебіг респіраторних інфекцій.

Вітамін D здатний пригнічувати легеневі запальні реакції, одночасно посилюючи вроджені захисні механізми проти респіраторних патогенів. Імуномодулююча здатність вітаміну D полягає в безпосередньому інгібуванні експресії прозапальних медіаторів (IL-1α, IL-1β, фактор некрозу пухлин-α), регуляції субпопуляцій Т-лімфоцитів та стимулюванні синтезу Th-1- цитокінов (D.A. Hughes, R. Norton, Clinical and Experimental Immunology, 2009).

Тому цілком логічно, що дефіцит вітаміну D пов’язаний зі схильністю дітей до респіраторних вірусних інфекцій. В дослідженні Najada A.S. та співавт. (2004) виявили, що діти з аліментарним рахітом частіше госпіталізуються через респіраторні захворювання та довше перебувають в стаціонарі. Нещодавно проведене в США велике популяційне дослідження населення також показало, що статус вітаміну D має зворотній зв’язок з нещодавніми випадками інфекції верхніх дихальних шляхів, і асоціація може бути ще сильнішою у тих, хто має супутні респіраторні захворювання, такі як астма (Ginde A.A. et al., Arch Intern Med, 2009).

Це все ще раз підкреслює посилення актуальності боротьби з гіповітамінозом вітаміну D у дітей в умовах пандемії COVID-19.

Дефіцит вітаміну D і кальцію, що є актуальною проблемою в усьому світі, спричинює аліментарний рахіт і остеомаляцію, що виявляє суттєвий вплив на здоров᾽я, ріст і розвиток немовлят, дітей і підлітків. Наслідки можуть залишитись і в дорослому віці або навіть бути летальними. Мета цього консенсусного документа, що спирається на доказові дані, – надати медичним працівникам рекомендації щодо профілактики, діагностики та лікування аліментарного рахіту та створити організаційні механізми для глобального подолання цієї проблеми.

Результати. Проведено системний огляд сучасних даних літератури з аналізом визначення, діагностики, лікування та профілактики аліментарного рахіту в дітей. У роботі наведено сучасний погляд на визначення аліментарного рахіту, його діагностичні критерії, терапевтичне ведення рахіту і остеомаляції. Подано сучасний перелік факторів ризику, особливо у матерів і немовлят, висвітлено рекомендації щодо профілактики захворювання, у тому числі нутриціологічні заходи в аспекті рекомендацій для закладів системи охорони здоров᾽я. Описані лікарські форми вітаміну D з аналізом їх переваг і недоліків.

Висновки. Рахіт, остеомаляція, дефіцит вітаміну D і кальцію є невирішеними медичними проблемами для немовлят, дітей і підлітків. Реалізація заходів, що базуються на принципах доказової медицини, із запобігання дефіциту вітаміну D і лікування аліментарного рахіту залишаються відкритими питаннями у педіатричній практиці в усьому світі.

Ключові слова: аліментарний рахіт, вітамін D, діагностика, профілактика, лікування.

Ключові положення

Ранжування доказів:

Сила рекомендацій: 1 – сильна рекомендація; 2 – слабка рекомендація.

Якість доказів: ⨁⨁⨁ – висока; ⨁⨁○ – середня; ⨁○○ – низька.

Розділ 1. Визначення аліментарного рахіту та взаємозв᾽язок між умістом вітаміну D і надходженням кальцію

1.1. Визначення та діагностика аліментарного рахіту

• Аліментарний рахіт – розлад, що полягає в порушенні диференціації хондроцитів і мінералізації хрящової пластинки росту (епіфізарна пластинка) та дефектній остеоїдній мінералізації, що спричинено дефіцитом вітаміну D і/або низьким рівнем споживання кальцію в дітей (1 ⨁⨁⨁).

Діагноз рахіту встановлюють на підставі анамнезу, фізикального обстеження та біохімічного аналізу та підтверджують рентгенографічно (табл. 1) (1⨁⨁⨁).

1.2. D-вітамінний статус

Експертна група рекомендує класифікувати статус вітаміну D за рівнем 25-гідроксивітаміну D (25(OH)D) у сироватці крові (1⨁⨁⨁).

Рівень 25(OH)D:

• достатній: > 50 нмоль/л;
• недостатній: 30–50 нмоль/л;
• дефіцит: < 30 нмоль/л.

1.3. Токсичність вітаміну D

• Токсичність визначають як гіперкальціємію та рівень 25(OH)D у сироватці крові > 250 нмоль/л з гіперкальциурією та пригніченням секреції паратиреоїдного гормону (ПТГ) (1⨁⨁⨁).

1.4. Споживання кальцію з їжею для запобігання рахіту

• Для немовлят віком 0–6 і 6–12 міс адекватне споживання кальцію становить відповідно 200 і 260 мг/добу (1⨁⨁⨁).
• Для дітей старше 12 міс експертна група рекомендує таку класифікацію споживання кальцію:
  • достатній: > 500 мг/добу;
  • недостатній: 300–500 мг/добу;
  • дефіцит: < 300 мг/добу.

1.5. Дефіцит вітаміну D і переломи кісток

• Діти з рентгенологічно підтвердженим рахітом мають підвищений ризик переломів кісток (рис. 1, 2) (1 ⨁⨁○).
• Діти з дефіцитом вітаміну D без рентгенологічних ознак рахіту не мають підвищеного ризику переломів (1 ⨁⨁○).

Рис. 1. Рентгенологічні ознаки рахітичної деформації верхніх кінцівок: гіперплазія кісткової тканини в ділянках епіфізів трубчастих кісток у вигляді рахітичних «браслетів»

Рис. 1. Рентгенологічні ознаки рахітичної деформації верхніх кінцівок: гіперплазія кісткової тканини в ділянках епіфізів трубчастих кісток у вигляді рахітичних «браслетів»

Рис. 2. Деформація кісток нижніх кінцівок при АР: а) genu varum, б) genu valgum

Рис. 2. Деформація кісток нижніх кінцівок при АР: а) genu varum, б) genu valgum

Розділ 2. Профілактика та лікування рахіту та остеомаляції

2.1. Дози вітаміну D для профілактики рахіту й остеомаляції

• Доза 400 МО/добу (10 мкг) є достатньою для запобігання рахіту і рекомендована всім немовлятам від народження до 12 міс незалежно від способу вигодовування (1 ⨁⨁⨁).
• Потребу в вітаміні D для дітей старше 12 міс і дорослих, яка становить принаймні 600 МО/добу (15 мкг), має забезпечувати дієта і/або харчові добавки (рекомендація Інституту медицини (Institute of Medicine, IOM) (1 ⨁⨁⨁).

2.2. Цільова група для призначення вітаміну D

• У здорових дітей не рекомендовано проводити рутинний скринінг сироваткового рівня 25(OH)D, і, отже, немає конкретного порогового рівня 25(OH)D для додаткового прийому вітаміну D (1 ⨁⨁⨁).

2.3. Кандидати для превентивного призначення вітаміну D після 12-місячного віку

За відсутності збагаченої вітаміном D їжі добавки, що містять кальциферол, слід давати:

• дітям з анамнезом симптоматичного дефіциту вітаміну D, які потребують лікування (1 ⨁⨁⨁);
• дітям і дорослим з високим ризиком дефіциту вітаміну D через фактори або умови, що зменшують синтез або споживання вітаміну D (табл. 2) (1 ⨁⨁⨁);
• вагітним жінкам (див. розділ 3.1).

2.4. Дози вітаміну D і кальцію для лікування рахіту

• Мінімальна рекомендована доза вітаміну D становить 2 000 МО/добу (50 мкг) упродовж щонайменше 3 міс (1 ⨁⨁⨁) (табл. 3).

• Кальцій по 500 мг на добу з їжею та/або дієтичними добавками разом з вітаміном D незалежно від віку та маси тіла (1 ⨁⨁⨁).

2.5. Спосіб уведення 25(OH)D і тривалість терапії

• Рекомендовано пероральне застосування, яке відновлює рівень 25(OH)D швидше, ніж внутрішньом᾽язове введення (1 ⨁⨁⨁).
• Для щоденного лікування холекальциферол (вітамін D3) і ергокальциферол (вітамін D2) однаково ефективні (1 ⨁⨁⨁).
• Якщо призначають одноразово велику дозу, D3 має перевагу перед D2 через довший період напіввиведення (1 ⨁⨁⨁).
• Щоденна терапія низькими дозами вітаміну D рекомендована як терапія першої лінії. Але в деяких випадках (наприклад, брак комплаєнсу) можна розглянути доцільність введення дози 150 000–300 000 МО одноразово чи за декілька днів («stoss therapy»).
• Лікування вітаміном D рекомендується проводити не менше ніж 12 тиж. Деякі діти можуть потребувати більшої тривалості лікування (1 ⨁⨁⨁).

Розділ 3. Профілактика рахіту/остеомаляції: виявлення чинників ризику

3.1. Зв᾽язок між рахітом і харчовими звичками матері та споживанням нею поживних речовин

• Дефіциту вітаміну D у матері слід уникати за рахунок споживання кальциферолу на рівні 600 МО/добу жінками дітородного віку (1 ⨁⨁⨁).
• Вагітним жінкам слід отримувати 600 МО/добу вітаміну D, переважно у вигляді комбінованого препарату, що містить інші рекомендовані мікроелементи, зокрема такі як залізо і фолієва кислота (2 ⨁⨁○).

3.2. Зв᾽язок між рахітом і прикормом, харчовими добавками та вживанням поживних речовин

• Крім прийому вітаміну D у дозі 400 МО/добу необхідно не пізніше 26-го тижня вводити прикорм продуктами з високим вмістом кальцію (1 ⨁⨁⨁).
• У дитячому та підлітковому віці необхідно споживати кальцію не менше ніж 500 мг/добу (1 ⨁⨁⨁).

3.3. Зв᾽язок між рахітом і впливом сонячного світла

• Оскільки УФ-В-промені стимулюють епідермальний синтез превітаміну D3, обмеження перебування на сонці підвищує ризик дефіциту вітаміну D і рахіту (1 ⨁⨁⨁).
• Фактори навколишнього середовища, такі як широта, пора року, час доби, хмарна погода та забруднення повітря, впливають на дозу доступного УФ-В-опромінення, тоді як особисті фактори, такі як тривалість перебування на свіжому повітрі, пігментація шкіри, площа відкритих ділянок шкіри, вік і генетичні особливості, впливають на реакцію на вплив УФ-В і синтез 25(OH)D (2 ⨁⨁○).
• Немає безпечного порогу УФ-В, достатнього для синтезу вітаміну D, при якому б не збільшувався популяційний ризик розвитку раку шкіри (2 ⨁⨁○).

Розділ 4. Профілактика остеомаляції та вродженого рахіту під час вагітності та лактації

4.1. Зв᾽язок між прийомом вітаміну D під час вагітності та ростом немовлят і кістковою масою

• Вагітні жінки мають щоденно додатково отримувати 600 МО вітаміну D. Це важливо для забезпечення достатнього рівня 25(OH)D, особливо жінкам з групи ризику, що запобігає підвищенню рівня лужної фосфатази в пуповинній крові, збільшенню тім᾽ячка, гіпокальціємії новонароджених і вродженого рахіту, а також поліпшує формування зубної емалі (2 ⨁⨁○).
• Мало доказів того, що прийом під час вагітності добавок з вітаміном D покращує антропометричні показники новонароджених (2 ⨁○○), і немає доказів того, що добавки з умістом вітаміну D покращують коротко- чи довгостроковий ріст або нарощування кісткової маси (2 ⨁⨁○).

4.2. Вплив прийому під час вагітності харчових добавок з кальцієм на кісткову масу дітей

• Вагітні жінки не потребують збільшення добової норми кальцію (1 ⨁⨁⨁).

4.3. Вплив прийому під час вагітності або лактації харчових добавок з кальцієм або вітаміном D на концентрації вітаміну D і кальцію в грудному молоці

• Жінки, які годують груддю, повинні приймати вітамін D відповідно до дієтичних рекомендацій (600 МО/добу) для задоволення власних потреб, але не потреб дитини (1 ⨁⨁⨁).
• Жінки, які годують груддю, не повинні приймати велику кількість вітаміну D з метою задоволення потреб дитини (2 ⨁⨁○).
• Вагітним і жінкам, що годують, слід дотримуватися рекомендованого споживання кальцію. Кількість споживання кальцію під час вагітності чи лактації не пов᾽язана з концентрацією кальцію в грудному молоці (1 ⨁⨁⨁).

4.4. Причини вродженого рахіту та його профілактика

• Профілактикою вродженого рахіту є прийом жінкою 600 МО/добу вітаміну D, достатнє надходження кальцію з їжею та лікування супутніх станів, що спричиняють гіпокальціємію чи дефіцит кальциферолу (2 ⨁○○).

Розділ 5. Оцінка поширеності рахіту і стратегії системи охорони здоров᾽я для подолання цієї проблеми

5.1. Оцінка поширеності рахіту

• Поширеність рахіту слід визначати на основі звітів про виявлені випадки (1 ⨁⨁⨁).

Скринінг на рахіт має базуватись на клінічних ознаках (див. табл. 1) з наступним рентгенографічним підтвердженням у випадку підозри (1 ⨁⨁⨁).

• Скринінг населення на рахіт за допомогою визначення сироваткового рівня 25(OH)D, лужної фосфатази або рентгенографії не рекомендований (1 ⨁⨁⨁).

5.2. Стратегії системи охорони здоров᾽я для профілактики рахіту

• Рекомендувати додатковий прийом вітаміну D усім немовлятам від народження до 12-місячного віку незалежно від способу вигодовування. Після 12-місячного віку харчові добавки з вітаміном D слід рекомендувати групам ризику та вагітним жінкам. Вітамін D слід вносити до програм первинної медико-санітарної допомоги дітям разом з іншими необхідними мікроелементами та імунізацією (1 ⨁⨁⨁) та до програм з ведення вагітності разом з іншими рекомендованими мікроелементами (2 ⨁⨁○).
• Визнати рахіт, остеомаляцію, дефіцит вітаміну D та кальцію глобальними проблемами громадського здоров᾽я, яким можна запобігти (1 ⨁⨁⨁).
• Запровадити програми профілактики рахіту в регіонах з високою поширеністю дефіциту вітаміну D та обмеженим прийомом вітаміну D і/або кальцію, а також у немовлят і дітей з груп ризику розвитку рахіту (1 ⨁⨁⨁).
• Контролювати прийом рекомендованих доз вітаміну D і кальцію та вести спостереження за дітьми з рахітом (1 ⨁⨁⨁).
• Збагачувати основні продукти харчування вітаміном D і кальцієм. Це може запобігти рахіту й покращити статус вітаміну D у немовлят, дітей і підлітків, якщо вони вживають відповідні продукти харчування та забезпечується достатній рівень збагачення. Це підтримується відповідним законодавством і має належним чином контролюватись. Необхідно сприяти споживанню дітьми природних джерел кальцію з їжею (1 ⨁⨁⨁).
• Поширювати інформацію про наслідки дефіциту вітаміну D для здоров᾽я населення як клінічну та суспільну проблему охорони здоров᾽я (1 ⨁⨁⨁).

5.3. Економічна вартість/переваги профілактичних програм

• Співвідношення ціни та ефективності програм з впровадження харчових добавок і збагачення їжі потребує додаткових досліджень (1 ⨁⨁○).

Рахіт, який є наслідком дефіциту вітаміну D і/або дефіциту кальцію в раціоні, залишається важливою глобальною проблемою у сфері охорони здоров᾽я, незважаючи на наявність харчових добавок і численні опубліковані рекомендації з його профілактики. Це викликає занепокоєння, оскільки рахіт може чинити значний вплив на здоров᾽я немовлят, дітей і підлітків і мати наслідки, які зберігаються в дорослому віці. Захворюваність на рахіт і смертність від нього можуть суттєво впливати на суспільство та витрати системи охорони здоров᾽я.

Прояви рахіту та остеомаляції такі:

• гіпокальціємічні судоми і тетанічні спазми;
• небезпечна для життя гіпокальціємічна кардіоміопатія;
• біль у кістках і м᾽язова слабкість;
• деформації кінцівок і таза;
• уповільнення росту;
• затримка розвитку;
• дефекти зубів.

Найбільшою загрозою рахіту є смерть від серцевої недостатності, обумовленої гіпокальціємічною кардіоміопатією, навіть у розвинених країнах. Крім того, звуження отворів малого таза у жінок після перенесеного у дитячому віці рахіту може призвести до утруднених пологів і смерті матері та плода.

Незважаючи на приділення уваги впливу D-вітамінного статусу на здоров᾽я та хвороби, по всьому світу не вдається запровадити рекомендації для системи охорони здоров᾽я та усунути найтяжчий прояв дефіциту вітаміну D і кальцію у найвразливішій групі населення – рахіт і остеомаляцію в дітей.

Отже, мета цієї консенсусної постанови – надати чіткі рекомендації клініцистам щодо розпізнавання, груп ризику та лікування рахіту і остеомаляції, а також надати лікарям-практикам і керівникам структур охорони здоров᾽я можливість запровадити відповідні клінічні та громадські заходи в галузі охорони здоров᾽я для усунення цієї глобальної проблеми.

Реферативний огляд «Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets» J Clin Endocrinol Metab. 2016

підготувала Тетяна Потехіна.

Друкується в скороченому обсязі. Повну версію дивіться на сайті: www.academic.oup.com/jcem