Острый бронхиолит: принципы диагностики и терапии

Введение

Острый бронхиолит представляет собой инфекционное поражение бронхиол вирусной этиологии у детей до 2 лет жизни согласно американским рекомендациям и до 12 мес – согласно рекомендациям части европейских стран [1-3].

Бронхиолит чаще наблюдается у детей в возрасте до 1 года (более 80-90% случаев). На 2-м году жизни заболевание в основном переносят до 18-месячного возраста. Во многих современных руководствах бронхиолит определяется как первый эпизод вирусного поражения бронхов у детей в возрасте до 1 года, проявляющийся визингом и диспноэ (одышкой). В США и Великобритани визинг является обязательным признаком бронхиолита, в то время как в Австралии и Новой Зеландии это необязательный критерий [4].

Бронхиолит детально был описан в 1941 г. как «воспалительная дыхательная обструкция, вызванная слизью в бронхиолах… в результате закупорки экссудатом бронхиол преобладает клиническая картина обструктивной одышки» [5]. Согласно Американской академиии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP), бронхиолит представляет собой совокупность клинических симптомов и признаков инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) в продромальный период и одышки и визинга в последующем в результате острого воспаления в бронхиолах. Рецидивирующие эпизоды визинга не включаются в диагноз «острый бронхиолит» [1].

Необходимо разграничивать понятия «рецидивирующие эпизоды визинга», а это 3-4 за 1 год, и «повторный эпизод бронхиолита», который может наблюдаться через короткий промежуток времени после перенесенного бронхиолита практически у половины детей. То есть если ребенок перенес острый бронхиолит на 1-м году жизни, то следующий эпизод визинга, например, через год или два, будет уже обусловлен другим диагнозом (вирус-индуцированный визинг, бронхиальная астма). Бронхиолит является наиболее частой причиной госпитализации детей в возрасте до 1 года [1, 4].

Начиная с 80-х годов прошлого столетия диагноз «острый бронхиолит» начал активно изучаться и широко применяться в клинической практике. До этого заболевание обычно расценивалось как обструктивный бронхит или обструктивная бронхо­пневмония [6]. К сожалению, по собственным наблюдениям, до 80% случаев бронхиолита расцениваются как пневмония и проводится несоответствующая терапия, а если диагноз «бронхиолит» все же устанавливается, то, как правило, назначается антибактериальная терапия и ингаляционные кортикостероиды.

До настоящего времени остаются нерешенными некоторые вопросы терапии и дифференциальной диагностики, особенно относительно бронхиолита и пневмонии, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом (Respiratory syncytial virus, RSV).

У части детей после бронхиолита кашель и свистящее дыхание могут сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев, и на данный момент нет четкого понимания, это продолжение бронхиолита или другое заболевание. Поэтому в некоторых случаях острый бронхиолит может быть своеобразным «зонтиком», маскирующим другую патологию. Только дальнейшее наблюдение за ребенком позволит установить окончательный диагноз, поэтому в зарубежной литературе можно встретить такой термин, как «синдром бронхиолита» – SWAB (syndrome we agreed to call bronchiolitis – «синдром, который мы договорились называть бронхиолитом») [7].

Этиология и патогенез

вверх

Острый бронхиолит практически всегда имеет вирусную этиологию. Наибольшее значение принадлежит RSV, который является этиологической причиной 41-83% случаев бронхиолита. Выделяют два антигенных подтипа RSV: А и В. Оба подтипа (RSV-A и RSV-B) могут наблюдаться одновременно при вспышке RSV-бронхиолита, но их доля варьирует каждый год в зависимости от климатических условий и региона. К 2-летнему возрасту 90-95% детей инфицированы RSV, но только у максимум 40% из них развивается инфекция нижних дыхательных путей (НДП; бронхиолит или пневмония). Большая часть RSV-инфицированных (около 60%) переносит инфекцию в виде банальной ОРВИ. До 2-3% пациентов с бронхиолитом нуждаются в стационарном лечении [8].

Бронхиолит могут вызывать бокавирус, метапневмовирус, коронавирус, риновирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа (рис. 1). До 30-40% случаев бронхиолита сопровождаются ко-инфекцией и вызваны несколькими вирусами [2, 9]. У взрослых и детей старшего возраста указанные вирусы обычно вызывают лишь инфекцию ВДП – насморк, заложенность носа и неинтенсивный кашель. Острое вирусное поражение бронхиол характерно для детей в основном 1-го года жизни, причины которого полностью еще не изучены.

Рис. 1. Этиология первого эпизода бронхиолита или визинга у госпитализированных детей (Jartti T, et al.) [2, 10]

 

Рис. 1. Этиология первого эпизода бронхиолита или визинга у госпитализированных детей (Jartti T, et al.) [2, 10]

Инфекция распространяется воздушно-капельным и контактным путем через слизистые рта, носа, глаз при чихании и кашле. Вирусы также могут в течение несколько часов сохраняться на поверхностях игрушек или одежде и заражать людей, контактирующих с загрязненными предметами. Инкубационный период, время от заражения до появления симптомов, варьирует от 2 до 7 дней.

В умеренном климате пик заболеваемости бронхиолитом наблюдается с зимы до поздней весны, в субтропическом – с октября по февраль. Поскольку циркуляция некоторых типов вируса парагриппа присутствует и в другие месяцы, эпизодические случаи бронхиолита могут встречаться на протяжении всего года [8].

Согласно современным представлениям о патогенезе, бронхиолит характеризуется острым воспалением, отеком и некрозом эпителиальных клеток бронхиол. Происходит увеличение продукции слизи и уменьшается просвет бронхиол, в результате чего возникает обструкция мелких дыхательных путей (дистальные отделы НДП) [1, 10, 11]. Клиническими проявлениями, указывающими на обструкцию НДП, являются удлинение фазы выдоха (бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом) и дистанционно слышимое свистящее дыхание (wheezing) или оральная крепитация (rattle).

Основные звенья патогенеза обструктивного синдрома при бронхиолите:

• отек и некроз эпителиальных клеток бронхиол;
• гиперпродукция слизи;
• бронхоспазм (имеет наименьшее значение из перечисленных).

Степень выраженности каждого из звеньев патогенеза, вероятно, зависит от возраста ребенка, типа вируса или их комбинации, наличия атопии, факторов внешней среды (климат, пассивное курение), иммунологической реактивности и генетической предрасположенности [2, 10]. Эти же факторы определяют степень тяжести бронхиолита.

Бронхоспазм при RSV-бронхиолите не имеет значимой роли в патогенезе, что и определяет низкую эффективность бронхолитиков в терапии. Быстрый положительный ответ от ингаляционных бронхолитиков позволяет дифференцировать бронхиолит у детей старше года и вирус-индуцированный визинг и в конечном итоге определяет необходимость дальнейшего применения бронходилататоров (см. раздел Терапия). Наиболее тяжело протекает бронхиолит, вызванный RSV-инфекцией, у детей первых 3 мес жизни и недоношенных, рожденных до 29-й недели гестации. В связи с этим рекомендована фармакологическая профилактика (паливизумаб) бронхиолита у недоношенных.

Восстановление эпителиальных бронхиальных клеток начинается с 3-4-го дня от начала поражения бронхиол, а реснитчатые клетки начинают восстанавливаться через 2 нед [12].

Клиническая картина

вверх

Острый бронхиолит – это клинический диагноз, который не требует лабораторного подтверждения (рис. 2) [1, 13, 14].

Рис. 2. Типичная клиническая картина острого бронхиолита. Florin AТ, et al. (2017), модифицированная [9]

 

Рис. 2. Типичная клиническая картина острого бронхиолита. Florin AТ, et al. (2017), модифицированная [9]

Заболевание начинается с продромального периода (2-3 дня) в виде инфекции ВДП: кашель, ринорея и/или заложенность носа. Затем присоединяются признаки поражения НДП, обусловленные обструкцией на уровне бронхиол, ухудшается общее состояние, усиливаются кашель, свистящее дыхание и экспираторная одышка. Время появления симптомов поражения НДП вариабельно, обычно на 3-5-е сутки от начала заболевания (см. рис. 2) [9].

При экспираторной (обструктивной) одышке наблюдается активное участие в дыхании дополнительной мускулатуры выдоха, которое при клиническом обследовании проявляется удлинением фазы выдоха и активным участием мышц живота при дыхании (симптом качелей). Дифференциальная диагностика степени тяжести диспноэ при бронхиолите представлена в таблице 1.

Степень выраженности бронхообструкции прямо коррелирует с удлинением фазы выдоха, но не с визингом. Визинг может наблюдаться при минимальной степени обструкции на уровне мелких бронхов и бронхиол, а при выраженной бронхообструкции как визинг, так и свистящие хрипы при аускультации могут отсутствовать. Период максимальной степени тяжести при бронхиолите обычно сохраняется 4-5 дней, после чего наблюдается постепенное улучшение (см. рис. 2).

При аускультации при бронхиолите выслушивается бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом и влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе (fine crackles) и/или сухие свистящие хрипы на выдохе (wheezes).

Мелкопузырчатые хрипы обусловлены гиперсекрецией слизи в просвете бронхиол, а сухие свистящие хрипы возникают в большей степени в результате отека и в меньшей – бронхоспазма. Соответственно, это определяет и характер дистанционных шумов у ребенка с бронхиолитом, то есть вариант шумного дыхания: оральную крепитацию (rattle) и/или свистящее дыхание (wheezing). У детей первых 6 мес чаще наблюдается оральная крепитация, реже – визинг, а у детей старше 9 мес – чаще визинг. У одного и того же ребенка одновременно может наблюдаться и оральная крепитация, и визинг; оба этих дистанционных шума могут меняться на протяжении заболевания.

Для бронхиолита не характерна лихорадка выше 39 °C, и держится она 1-2 дня в начале заболевания. Фебрильная лихорадка наблюдается не более чем у 30% детей с бронхиолитом. Повторный подъем температуры до фебрильных или высоких цифр указывает на наличие осложнений или присоединение новой инфекции (см. рис. 2) [9].

Практический подход к диагностике бронхиолита основывается на сочетании трех основных признаков:

• возраст до 1 года;
• первый эпизод визинга;
• наличие симптомов бронхообструкции (см. Панель на с. 9, п. 5-9).

Наиболее частыми причинами тяжелого бронхиолита являются RSV и риновирус (RV). Tuomas Jartti с соавт. (2019) выделили различия в клинической картине острого бронхиолита, вызванного RSV и RV. Установлено, что для RSV-бронхиолита более характерен влажный кашель и при аускультации – влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе (inspiratory crackles), а для RV-бронхиолита – сухой кашель и сухие свистящие хрипы на выдохе при аускультации (wheezing) (табл. 2)[2, 10].

Тяжесть острого бронхиолита определяется степенью бронхиальной обструкции. При прогрессировании обструкции нарастает тахипноэ и одышка, в результате чего затрудняется кормление ребенка и нарастает дегидратация. Отсутствие мочеиспускания более 12 ч указывает на тяжелую дегидратацию. Признаками угрожающего жизни состояния у ребенка являются адинамия, цианоз и апноэ (табл. 2, 3) [11, 15].

Обычно апноэ при бронхиолите наблюдается у недоношенных детей в первые 2-3 мес жизни. На начальном этапе заболевания у недоношенных повторяющееся апноэ может быть единственным признаком бронхиолита. Наличие апноэ у детей старше 3 мес – один из критериев тяжелого течения заболевания.

Большинство детей с тяжелым бронхиолитом выздоравливают без осложнений в течение 1-2 нед, хотя кашель и хрипы над легкими могут сохраняться дольше 3 нед. Тяжелые осложнения при бронхиолите, такие как пневмония и острая респираторная недостаточность, наблюдаются редко. Наиболее частое осложнение – это средний отит, одним из признаков которого является повторное повышение температуры после светлого промежутка. Отсутствие улучшения или повторное ухудшение клинических симптомов после 8-10-го дня от начала заболевания (см. рис. 1) могут указывать на наличие осложнения или альтернативный диагноз.

Бронхиолит может повторяться, но после перенесенной инфекции при последующей симптомы, как правило, слабо выражены. Вирусные инфекции, возникающие у ребенка после перенесенного бронхиолита, могут приводить к повторному появлению визинга. Повторные эпизоды бронхиолита post-bronchiolitic wheeze наблюдаются обычно через короткий промежуток времени, 1-2 мес. Клиническая роль post-bronchiolitic wheeze пока не определена.

Дополнительные методы исследования

вверх

Диагноз острого бронхиолита основан на совокупности анамнеза и данных клинического обследования. Для подтверждения диагноза «острый бронхиолит» лабораторные и инструментальные методы не используются (табл. 4). Лабораторные методы диагностики и рентгенография не показаны для рутинного применения при остром бронхиолите и практически не влияют на выбор тактики терапии. Изменения в общем анализе крови не являются предиктором серьезных бактериальных осложнений [16, 17].

В большинстве случаев рентгенография грудной клетки не несет никакой информации в отношении выбора тактики терапии и не отображает степень тяжести состояния, а напротив, может приводить к излишней антибактериальной терапии. Небольшие ателектазы наблюдаются практически у 25% детей с бронхиолитом и не нуждаются в какой-либо специфической терапии [16].

Вирусологические методы также не рекомендованы для рутинного применения и обычно используются с научно-исследовательской целью в клинических исследованиях.

Рекомендована рутинная пульсоксиметрия для оценки сатурации (SрO₂) как одного из критериев степени тяжести бронхиолита и мониторинга динамики заболевания.

Дополнительные методы исследования могут быть полезны у детей с тяжелым бронхиолитом или находящихся в отделении интенсивной терапии. Рентгенография показана при сохранении стойкой высокой лихорадки, повторном подъеме температуры до высоких цифр, отсутствии улучшения в течение 4-5 дней, при необходимости дифференциальной диагностики или подозрении на ателектаз доли или легкого.

Дифференциальная диагностика

вверх

Несмотря на относительно большой перечень заболеваний, сопровождающихся визингом и оды­шкой, дифференциальная диагностика острого бронхиолита в клинической практике достаточно проста (табл. 5). Важным подходом к дифференциальной диагностике является оценка совокупности анамнеза, симптомов и признаков, а не отдельно взятой одышки или визинга.

Дифференциальная диагностика с коклюшем необходима при наличии рецидивирующего апноэ, которое наблюдается при бронхиолите в основном в возрасте до 3 мес и у недоношенных. У детей старше 3 мес апноэ может наблюдаться только при крайне тяжелом течении бронхиолита, частота встречаемости которого составляет максимум 1-2%.

Одышка может наблюдаться при врожденной лобарной эмфиземе, но она не будет экспираторной (удлиненный выдох) и не будет сопровождаться визингом и сухими свистящими хрипами при аускультации. При поликистозе легких, наоборот, возможно наличие при аускультации сухих свистящих хрипов, но не будет дистанционного визинга и экспираторной одышки. При врожденных пороках сердца (например, значительный дефект межжелудочковой перегородки) над легкими могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые и/или свистящие хрипы, но, в отличие от бронхиолита, одышка будет смешанного характера.

Наличие при бронхиолите мелкопузырчатых хрипов на вдохе (ранее назывались крепитирующими, или крепитацией) над обоими легкими и одышка были частыми причинами ошибочной диагностики «традиционной у нас» двусторонней полисегментарной пневмонии. Кроме того, на практике ателектазы при бронхиолите часто ошибочно расцениваются как пневмония.

Какие бы ни были аускультативные данные над легкими, экспираторная одышка свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов или бронхиол, но не о поражении альвеол. При аускультации легких необходимо рутинно оценивать и сравнивать продолжительность фазы вдоха и выдоха. Чем более удлинена фаза выдоха, тем более это указывает на бронхообструкцию.

Двусторонние генерализованные мелко­пу­зыр­чатые хрипы в сочетании с экспираторной одышкой – это признак бронхообструкции на уровне бронхиол. Для пневмонии характерны синдром интоксикации, высокая лихорадка и локальные хрипы над легкими (табл. 6).

Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики RSV-бронхиолита и RSV-пневмонии. Уместно ли вообще их разделение, учитывая одну этиологию? Еще более сложным вопросом является дифференциальная диагностика бронхиолита у детей 1-2 лет (toddlers), который имеет максимальное сходство с такими диагнозами, как вирус-индуцированный визинг и бронхиальная астма (БА) [9, 19]. Ответ на ингаляционные бронхиолитики и последующие рецидивы визинга позволяют, увы, только ретроспективно установить, был ли это бронхиолит или первый эпизод вирус-индуцированного визинга либо БА.

Лечение

вверх

В настоящее время основным принципом лечения острого бронхиолита является поддерживающая терапия [20]. Отсутствует специфическая этиотропная терапия, патогенетический подход также не оправдал себя. Нет четких рекомендаций по терапии бронхиолита как из-за отсутствия доказательной базы, так и в связи с трудностями проведения клинических исследований.

Установить на основании принципов доказательной медицины эффективность определенных методов лечения при самоограничивающемся течении заболевания (self-limiting disease), характерном для острого бронхиолита легкой и средней степени тяжести, методологически и технически очень сложно. Это затрудняет опреде­ление роли лекарственных средств или метода лечения в выздоровлении пациента. В связи с этим во многих руководствах иногда наблюдаются прямо противоположные рекомендации. Появление новых результатов исследований вносит коррективы в руководства, и практикующим врачам важно следить за этими изменениями.

Если слишком строго придерживаться принципов доказательной медицины, то практически нет доказательств ни одного из методов терапии бронхиолита, кроме оксигенотерапии и инфузионной терапии у тяжелых пациентов (табл. 7) [16]. Оксигенотерапия показана далеко не всем пациентам, а только со средней степенью тяжести или тяжелым течением бронхиолита при уровне сатурации <92%. И, согласитесь, оксигенотерапия в принципе эффективна у любого пациента с респираторным дистрессом любой этиологии, а не только при бронхиолите, и скорее как метод терапии респираторной недостаточности, а не именно бронхиолита.

В дальнейшем, например, в работе Verna N, et al. (2013), отношение к фармакотерапии высказывается более осторожно, и препараты на основании результатов исследований были условно разделены на группы: эффективные, возможно эффективные, возможно эффективные в тяжелых случаях и неэффективные (табл. 8) [21]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности методов терапии, а до тех пор, пока не доказана эффективность какого-либо из методов, он не должен широко применяться на практике.

В результате новых исследований препараты, которые ранее считались эффективными, могут перейти в группу неэффективных, возможно, и наоборот. Отсутствие доказательств эффективности какого-либо лекарственного средства позиционирует данный метод лечения как не рекомендованный или, как минимум, не рекомендованный для рутинного применения.

Рекомендации в отношении поддерживающей терапии

Оксигенотерапия показана пациентам с уровнем SрО₂ <92% через носовые катетеры или маску.

Инфузионная терапия показана пациентам с признаками дегидратации: клинические признаки дегидратации 2-й степени, снижение объема питания <50% от привычного, отсутствие мочеиспускания более 12 ч, увеличение времени запол­нения капилляров >2 с. Инфузионная терапия может проводиться через назогастральный зонд или внутривенно капельно.

Отсасывание слизи из носа показано детям с бронхиолитом с ринореей и заложенностью носа с целью улучшения носового дыхания у пациентов со средней степенью тяжести бронхиолита. Не рекомендуется рутинное применение данного метода.

Назальное применение изотонического раствора NaCl по 2 капли (0,1 мл) рекомендовано в случае ринореи или заложенности носа перед кормлениями. Не рекомендуется рутинное применение данного метода.

По данным M. Montejo Fernández и соавт. (2019), более 50% пациентов с бронхиолитом в амбулаторных условиях обходятся без фармакотерапии [22].

Рекомендации в отношении фармакотерапии

Рекомендации в отношении антибактериальной терапии (АБТ) при бронхиолите одинаковы во всех руководствах: рутинная АБТ не показана детям с бронхиолитом. Указывается, что она может применяться у пациентов с тяжелым бронхиолитом, находящихся в отделении интенсивной терапии, и в случае искусственной вентиляции легких. АБТ при бронхиолите является одним из факторов риска формирования БА.

Системные и ингаляционные кортикостероиды не рекомендованы для рутинного применения при бронхиолите. В единичных рекомендациях указывается на возможность использования ингаляционных кортикостероидов у отдельных пациентов, но показания четко не определены. На данный момент нет доказательств эффективности ипратропия бромида при бронхиолите, и он не рекомендован для терапии.

Применение гипертонического раствора NaCl (3%) в одних руководствах по бронхиолиту не рекомендовано, в других – рассматривается как возможный метод терапии. Проведенный анализ 32 рекомендаций по бронхиолиту за период 1997-2017 гг. (Kirolos A, et al., 2019) показал, что в 19 – он не рекомендован для рутинного применения, в 3 – рекомендован для рутинного, а в 7 – может применяться в качестве пробной терапии [14].

Не следует применять гипертонический раствор у пациентов с тяжелым бронхиолитом, так как это может ухудшить дыхательную недостаточность за счет усиления гиперсекреции и ухудшения проходимости мелких бронхов и бронхиол. Количество исследований по гипертоническому раствору при остром бронхиолите увеличивается; подтверждено, что гипертонический раствор улучшает мукоцилиарный клиренс.

Поскольку патогенез при бронхиолите включает воспаление дыхательных путей и, как следствие, закупорку слизи, то улучшение мукоцилиарного клиренса должно быть эффективно, хотя есть только косвенные доказательства в поддержку такого утверждения. Более приемлемый теоретический механизм действия гипертонического раствора был предложен на основе концепции регидратации слизи на поверхности дыхательных путей, хотя, опять же, доказательства пока косвенные [17].

Аналогично, можно предположить, что и небулизация физиологического раствора может быть полезна в качестве регидратации слизистой бронхиол. Но, учитывая отсутствие исследований, пока не рекомендовано рутинное применение ингаляций физиологического раствора NaCl через небулайзер. Эффективны ингаляции физиологического раствора или нет – на данный момент не установлено.

Рутинное использование ингаляционных бронходилататоров не рекомендуется в 22 рекомендациях по бронхиолиту (Kirolos A, et al., 2019), рекомендовано – в 3 и возможно в качестве проб­ной терапии – в 14. Ингаляционное введение эпинефрина не рекомендовано в 19 руководствах, рекомендовано – в 3 и возможно в качестве проб­ной терапии – в 7 [14].

Согласно испанским рекомендациям, пробная терапия сальбутамолом может рассматриваться только у детей старше 6 мес при тяжелом бронхио­лите в случае отсутствия эффекта от оксигенотерапии. Пробная терапия эпинефрином может применяться только у пациентов с тяжелым бронхиолитом при отсутствии эффекта от оксигенотерапии и у детей в возрасте до 6 мес [18]. Оба лекарственных средства не рекомендованы для рутинного использования и имеют ограниченные показания.

Пробная терапия в отношении гипертонического раствора или бронходилататоров при остром бронхиолите подразумевает применение препарата с последующей повторной оценкой клинических симптомов и признаков. Оценка эффективности гипертонического раствора проводится на протяжении суток после его применения, а оценка эффективности бронходилататоров – через 2-4 ч после одной ингаляции. Наличие положительной клинической динамики позволяет продолжить данную терапию, отсутствие улучшения указывает на бесполезность данной терапии. Отсутствие эффекта после однократного применения сальбутамола указывает на отсутствие в патогенезе заболевания данного ребенка бронхоспазма, и дальнейшее его использование необходимо прекратить.

Выбор доставочного устройства: если ингаляционная терапия при остром бронхиолите ребенку показана, то проводится она преимущественно с помощью небулайзера, а не спейсера, в отличие от вирус-индуцированного визинга.

Паливизумаб рекомендован с целью профилактики тяжелого RSV-бронхиолита у детей из группы высокого риска. Препарат рекомендован:

• недоношенным со сроком гестации <29 нед;
• недоношенным, требовавшим оксигенотерапии в течение как минимум первых 28 дней жизни;
• детям с гемодинамически значимыми пороками сердца.

Таким детям рекомендована сезонная профилактика паливизумабом на 1-м году жизни в дозе 15 мг/кг 1 раз в месяц, максимум 5 доз. Паливизумаб не используется для лечения острого бронхиолита [1, 23].

Согласно практически всем современным рекомендациям по менеджменту бронхиолита, к методам профилактики относятся грудное вскармливание длительностью не менее 6 мес и ограничение пассивного курения [1, 2, 13, 24].

Дискуссия

вверх

Несомненно, у пациентов с нетяжелым бронхио­литом нет необходимости в какой-либо специфической терапии. В большинстве случаев спонтанное выздоровление наступает в течение 2 нед. Почему же такая высокая частота назначения антибиотиков, кортикостероидов и бронхолитиков в клинической практике даже у амбулаторных пациентов? Почему такое несоответствие между клиническими протоколами и реальной клинической практикой? Вопрос остается открытым и в отношении гипертонического раствора и бронхолитиков (в первую очередь сальбутамола), хотя данные препараты не рекомендованы для рутинной практики. Во многих публикациях указывается, что сальбутамол неэффективен при RSV-бронхиолите. А есть ли исследования относительно RV-бронхиолита?

Учитывая, что практикующий врач при выборе терапии в первую очередь ориентируется на клинические симптомы, мы предлагаем алгоритм выбора пробной терапии при бронхиолите в случае клинической необходимости (рис. 3). Сопоставляя рекомендации различных руководств в отношении бронхиолита (Kirolos A, et al., 2019) [14], данные клинических исследований эффективности лекарственных средств, различия в клинической картине различных вариантов бронхиолита, например, RSV- и RV-бронхиолита [2, 10], предположим, что могут быть и различия в терапии бронхиолита различной этиологии.

Рис. 3. Алгоритм клинически ориентированной пробной терапии при остром бронхиолите

 

Рис. 3. Алгоритм клинически ориентированной пробной терапии при остром бронхиолите

Теоретически можно предположить, что при RSV-бронхиолите, при наличии влажного кашля, оральной крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов в патогенезе преобладает гиперсекреция слизи, поэтому в данном случае может быть полезна терапия, направленная на улучшение мукоцилиарного клиренса, – небулизация гипертонического раствора (см. рисунок 3). И напротив, при наличии гиперсекреции слизи не стоит ожидать эффекта от сальбутамола.

Для RV-бронхиолита характерны сухой кашель, визинг и свистящие хрипы над легкими, что может указывать на присутствие у данного пациента в патогенезе бронхоспазма. В таком случае пробная терапия сальбутамолом и оценка его эффективности покажет, есть ли необходимость дальнейшего применения. И напротив, применение гипертонического раствора у ребенка с указанными симптомами может увеличить гиперсекрецию слизи и усилить бронхообструкцию. У пациентов с отягощенным семейным атопическим анамнезом или с атопическим дерматитом ответ на β₂-агонисты, вероятно, будет выше. Дальнейшие исследования позволят подтвердить или опровергнуть данную гипотезу.

Оценивая данный алгоритм пробной терапии, необходимо понимать основные моменты патогенеза заболевания. Острый бронхиолит – это генерализованная обструкция на уровне бронхиол и мелких бронхов в результате отека, некроза и бронхоспазма. Но в зависимости от возбудителя, возраста ребенка, окружающей среды и генетической предрасположенности в одних случаях большее значение будет иметь гиперсекреция слизи в просвете мелких дыхательных путей, а в других – возможно, бронхоспазм. Например, гиперсекреция преобладает у детей первых 6 мес жизни, а бронхоспазм может иметь место у детей старшего возраста с отягощенным атопическим семейным анамнезом. Данный алгоритм позволяет избежать ненужного и необдуманного применения некоторых лекарственных средств.

Официальные рекомендации и реальная клиническая практика

вверх

В клинической практике, несмотря на сов­ременные рекомендации, сальбутамол остается широко назначаемым препаратом в лечении бронхиолита. Частота назначения сальбутамола варьирует не только в различных странах, но и в пределах одного региона. Например, в Испании, по разным данным, сальбутамол амбулаторно получают от 15,3 до 38,3% детей с бронхиолитом [18, 22]. Второй по частоте назначения группой препаратов при бронхиолите являются антибиотики, в среднем более 30%.

Согласно опросу среди врачей European Society for Paediatric Infectious Diseases, только 56% коллег придерживаются современных рекомендаций по менеджменту острого бронхиолита [24, 25]. В таблице 9 (2003) представлена сравнительная информация о частоте назначения основных групп препаратов в различных странах [25]. В таблице10 (2019) показана динамика изменений и минимальная роль фармакотерапии в лечении бронхиолита. Данные, представленные García RJ и соавт. (2019), на данный момент являются наилучшим опытом менеджмента бронхиолита [18].

Подводя итоги в отношении современных рекомендаций по терапии бронхиолита, приводим цитаты из The Saudi initiative of bronchiolitis diagnosis, management, and prevention (SIBRO; 2018): «… множество препаратов, которые предлагались для терапии бронхиолита, не имеют доказательной базы и, таким образом, не рекомендованы для рутинного применения. Но, когда говорят, что препарат не должен использоваться рутинно, это не означает, что данный препарат не может быть использован в некоторых случаях. Оправданная гибкость должна быть неотъемлемой частью клинической работы каждого врача: мы имеем дело с отдельными лицами, а все опубликованные данные относятся к группам пациентов. При транс­ляции опубликованных рекомендаций в клиническую практику перед каждым врачом ставится задача определить границу между чрезмерной гибкостью и чрезмерной строгостью трактовки информации. Необходим индивидуальный пациент-ориентированный подход, особенно в отношении детей» [27].

Список литературы

1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Clinical Practice Guideline. PEDIATRICS. 2014. V. 134, № 5. Р. 1474-1503.

2. Jartti T, et al. Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments. Allergy. 2019;74:40-52.

3. Campbell A, et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. The Journal of Infectious Diseases. 2019;XX:1-8.

4. Eber E. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. The Open Microbiology Journal. 2011;5(Suppl 2-M6):159-164.

5. Hubble D, Osborn GR. Acute bronchiolitis in children. Br Med J. 1941;1:107-126.

6. Shay DK, et al. Bronchiolitis-associated Hospitalizations Among US Children. 1980-1996. JAMA. 1999. 20;282(15):1440-6.

7. Polack F, et al. The Syndrome We Agreed to Call Bronchiolitis. The Journal of Infectious Diseases. 2019:220; 184-186.

8. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med. 2009; 360(6):588-598.

9. Florin TA, Plint AC, Zorc J J. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017;389: 211-24.

10. Franjic S. Bronchiolitis Depends on Age. J Clin Microbiol Immunol. 2019;1(1):1-7.

11. Turner T, et al. Evidence based guideline for the management of bronchiolitis. Reprinted from Health for Kids Guideline Development Group. 2008. Vol. 37, No. 6, Special Issue. P. 6-13.

12. Meates-Dennis M. Bronchiolitis. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2005;90:81-86.

13. Silver AH, Nazif JM. Bronchiolitis. Pediatrics in Review. 2019; 40:568-576.

14. Kirolos A, Manti S, Blacow R, et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. The Journal of Infectious Diseases. 2019;XX:1-8.

15. Guideline: Infants and Children – Acute Management of Bronchiolitis. NSW Health. 2018. P. 16.

16. Meates-Dennis Maud. Bronchiolitis. Arch Dis Child Educ Pract. 2005;90:81-86.

17. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Clinical Practice Guideline. PEDIATRICS. 2014. V. 134, № 5. Р. 1474-1503.

18. García RJ, Martínez DA, Guerra BP, et al. Impact of a new acute bronchiolitis protocol on clinical Practice. An Pediatr (Barc). 2019; 90:79-85.

19. Катилов А.В., Валиулис А., Басустаоглы А. Синдром свистящего дыхания (wheezing) у детей дошкольного возраста: клиническое значение, диагностика и тактика терапии. Дитячий Лікар. 2020. № 2 (71). С. 5-20.

20. Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatr Respir Rev. 2010; 11:39-45; quiz 45.

21. Verna N, Lodha R, Kabra SK. Recent Advances in Management of Bronchiolitis. Indian Pediatrics. 2013. V. 50. Р. 939-948.

22. Montejo Fernández M, et al. An initiative to reduce the use of unnecessary medication in infants with bronchiolitis in primary care. An Pediatr (Barc). 2019; 90:19-25.

23. AAP Releases Practice Guideline on Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. American Family Physician. 2015. Vol. 91, № 8. Р. 578-580.

24. Carande EJ, Pollard AJ, Drysdale SB. Management of respiratory syncytial virus bronchiolitis: 2015 survey of members of the European Society for Paediatric Infectious Diseases. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2016; 2016:913.

25. Schrier L, Hadjipanayis A, Stiris T, Ross-Russell R, Valiulis A, Turner M, et al. Off-label use of medicines in neonates, infants, children and adolescents: a joint policy statement by the European Academy of Paediatrics and the European Society for Developmental, Perinatal and Paediatric Pharmacology. Eur J Pediatr. 2020;179:839-47.

26. Barben J, Hammer J. Current management of acute bronchiolitis in Switzerland. SWISS MED WKLY. 2003;133:9-15.

27. Manzoni P. Bronchiolitis in children: The Saudi initiative of bronchiolitis diagnosis, management, and prevention (SIBRO). Annals of Thoracic Medicine. 2018;13(3):125-126.

ГОСТРИЙ БРОНХІОЛІТ: ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ТЕРАПІЇ

О.В. Катілов¹, А. Валіуліс².
¹ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, ² Вільнюський університет, Литва

Резюме

Гострий бронхіоліт – це інфекційне ураження бронхіол вірусної етіології у дітей до 2 років життя згідно з рекомендаціями США і до 12 міс – в частині європейських країн. В статті детально розглянута етіологія, патогенез, клінічна картина та перебіг захворювання. Розглянута доцільність додаткових методів обстеження та фармакотерапії; наданий детальний алгоритм ведення пацієнтів з бронхіолітом в залежності від його проявів.

Ключові слова: бронхіоліт, респіраторно-синцитіальний вірус, візинг, оральна крепітація, оксигенотерапія.

BRONCHIOLITIS: PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND THERAPY

A.V. Katilov¹, A. Valiulis².
¹ National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya. ² Vilnius University, Lithuania

Abstract

Bronchiolitis is an infectious lesion of the bronchioles that is usually caused by a viral infection in children under 2 years of age according to US recommendations and up to 12 months in some European countries. The etiology, pathogenesis, clinical picture and course of the disease are considered in detail in the article. The expediency of additional methods of examination and pharmacotherapy is considered; a detailed algorithm for managing patients with bronchiolitis depending on its manifestations is provided.

Key words: bronchiolitis, respiratory syncytial virus, wheezing, crackles, oxygen therapy.