Гострий риносинусит у дітей, EPOS-2020: що нового?

У лютому 2020 р. Європейське ринологічне товариство (European Rhinologic Society) опублікувало оновлені рекомендації з лікування гострого і хронічного риносинуситу, а також назальних поліпів (European Position Paperon Rhinоsinusitis and Nasal polyps – EPOS-2020) у хворих різних категорій: діти, дорослі, пацієнти із супутніми захворюваннями. Ці рекомендації є оновленням аналогічного позиційного документу, опублікованого у 2012 р.

Риносинусит є поширеним захворюванням у більшості країн світу, що обумовлює значний суспільний тягар, спричинений споживанням медичних послуг і зниженням продуктивності праці. Річна поширеність гострого риносинуситу (ГРС) становить 6–15%. ГРС, як правило, є наслідком вірусного нежитю і зазвичай самообмежується, проте були описані серйозні ускладнення, що призводили до ситуацій, що загрожували життю, і навіть до смерті. ГРС є однією з найпоширеніших причин призначення антибіотиків; правильне його лікування є вкрай актуальним з огляду на глобальну кризу внаслідок стійкості до антибіотиків.

Клінічне визначення риносинуситу

ВEPOS-2020 дані чіткі визначення риносинуситу та діагностичні критерії гострого та хронічного риносинуситів (ГРС і ХРС відповідно).

Клінічне визначення риносинуситу в дітей

Риносинусит у дітей визначають на підставі таких ознак:

• запалення носа і приносових пазух, що характеризується ≥ 2 симптомами, одним з яких є утруднення носового дихання/закладеність носа або виділення з носа (назовні, в носоглотку);
• ± біль/тиск у ділянці обличчя;
• ± кашель, а також
• ендоскопічні ознаки: поліпи носа та/або слизисто-гнійні виділення переважно з середнього носового ходу і/або набряк/набухання слизової оболонки переважно в середньому носовому ході і/або
• КТ-ознаки: зміни слизової оболонки остіомеатального комплексу та/або приносових пазух.

ГРС у дітей

ГРС у дітей визначається як раптова поява ≥ 2 симптомів:

• закладеність носа/утруднене носове дихання;
• або безбарвні/світлі виділення з носа;
• або кашель (у денний або нічний час).

Симптоми зберігаються <12 тиж.

Можуть спостерігатися безсимптомні проміжки, якщо захворювання має рецидивний характер. Діагноз підтверджують під час збору анамнезу або телефонного опитування (батьків). Під час опитування необхідно задати питання про наявність симптомів алергії (таких як чхання, водянисті виділення з носа, свербіж і сльозотеча).

В EPOS-2012 було запропоновано поділяти ГРС на вірусний ГРС (застуду), поствірусний ГРС і гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС).

Застуду визначають як ГРС, що триває <10 днів (рис. 1). Якщо симптоми наростають після 5-го дня хвороби або зберігаються довше ніж 10 діб, але менше ніж 12 тиж, тоді EPOS класифікує це як поствірусний ГРС.

Рис. 1. Визначення ГРС.
*СРБ – С-реактивний білок, ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

Рис. 1. Визначення ГРС.
*СРБ – С-реактивний білок, ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

ГБРС – це рідкісне захворювання з частотою виникнення 0,5–2% від вірусного ГРС (застуди) і, ймовірніше, є ускладненням (пост)вірусного ГРС внаслідок приєднання патогенної бактеріальної мікрофлори (рис. 2). EPOS рекомендує діагностувати ГБРС за наявності 3 з 5 наступних ознак:

• безбарвні виділення з носа;
• виражений місцевий біль;
• лихоманка > 38 °C;
• підвищення СРБ/ШОЕ;
• двофазність захворювання.

Рис. 2. Захворюваність на різні форми ГРС: застуда, поствірусний риносинусит та ГБРС. Антибіотики показані лише невеликій частині пацієнтів з ГБРС

Рис. 2. Захворюваність на різні форми ГРС: застуда, поствірусний риносинусит та ГБРС. Антибіотики показані лише невеликій частині пацієнтів з ГБРС

Але навіть у разі відповідності цим критеріям і наявності рентгенологічних ознак лише в 53% пацієнтів культурально підтверджують наявність патогенних бактерій. Тому цілком очевидно, що у випадку ГБРС часто спостерігається гіпердіагностика з супутнім надмірним використанням як методів обстеження, так і антибіотиків, при цьому до 60% курс антибіотиків призначають у 1-й день появи симптомів. Більше того, раннє призначення антибіотиків незначно впливає або не впливає взагалі на розвиток ускладнень ГРС.

Рецидивний ГРС (РГРС) визначається в разі виникнення ≥ 4 епізодів на рік з безсимптомними проміжками [40–43]. Кожен епізод має відповідати критеріям поствірусного (або бактеріального) ГРС. Керівна група EPOS-2020 рекомендує підтвердити діагноз принаймні одного випадку поствірусного ГРС за допомогою ендоскопії та/або КТ-сканування, перш ніж розглядати діагноз РГРС.

Фактори, що асоціюються з ГРС

Серед факторів навколишнього середовища, що можуть сприяти застуді, загальновідомим є холодна погода. Так, більшість ГРС виникають у перший квартал року. Також до розвитку захворювання може призводити підвищена вологість у приміщенні, де мешкає дитина.

До захворювань і станів, що збільшують ризик появи ГРС, відносять одонтогенну інфекцію, алергічний риніт, первинну війкову дискінезію, пасивне та активне тютюнопаління та тривожний розлад/депресію.

Нещодавній ретроспективний аналіз, проведений у Фінляндії, свідчить про те, що близько 15% ГРС можуть мати одонтогенний характер. Одонтогенна інфекція може бути причиною розвитку гострого максилярного синуситу. Також необхідно скеровувати дитину до стоматолога за наявності РГРС.

Декілька досліджень довели, що в родинах, в яких є один або більше курців, діти частіше хворіють на гострі респіраторні захворювання, в тому числі ГРС.

Патогенез ГРС

ГРС можна розділити на вірусний ГРС (застуда), поствірусний ГРС і ГБРС. Останньому часто передує вірусний ГРС, або застуда [91]. Окрім штаму та вірулентності вірусів на тяжкість і патогенез ГРС впливають фактори з боку хазяїна: вік, стан імунного захисту, попередні інфекції чи імунізації, попереднє запалення слизової оболонки, спричинене впливом алергенів, патогенів або інших факторів навколишнього середовища, а також анатомічна деформація носа та пазух.

З часу EPOS-2012 все більше експериментальних даних підтверджують той факт, що назальний епітелій є основними вхідними воротами для респіраторних вірусів, а також активним компонентом первинної відповіді організму хазяїна на вірусну інфекцію. Каскад запалення, ініційований епітеліальними клітинами носа, призводить до клітинної інфільтрації з наступним пошкодженням тканин, набряком, гіперемією, виходом рідини з судин, утворенням слизу та обструкцією пазухи, що в кінцевому підсумку призводить до ГРС.

ГБРС

ГБРС є рідкісним ускладненням вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів, які можуть спричинювати пошкодження слизової оболонки та приєднання бактеріальної суперінфекції. Пошкодження війок або порушення мукоциліарної функції внаслідок вірусної інфекції, ймовірно, є основною причиною бактеріальної суперінфекції або вторинної інфекції. Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis – найпоширеніші збудники ГБРС.

Діагностика ГРС

ГРС є поширеним станом, схильним до самообмеження. Зазвичай пацієнти лікуються самостійно за допомогою безрецептурних засобів. Більшість хворих, які все-таки звертаються по медичну допомогу, консультуються з лікарем первинної ланки. Незважаючи на зусилля, що докладаються для ознайомлення лікарів загальної практики з концепцією риносинуситу та діагностичними критеріями ГРС, сімейні лікарі продовжують використовувати діагноз «синусит» як діагностичний ярлик, який передбачає гострий бактеріальний, а не запальний, стан і потребує призначення антибіотиків. Окрім нерозуміння власне запальної природи ГРС до надмірного використання антибіотиків призводить занепокоєння з приводу можливих септичних ускладнень.

Втім, дані обсерваційних досліджень свідчать, що ці ускладнення є рідкісними і зазвичай виникають на початку захворювання з розвитком тяжких симптомів, а лікування ГРС антибіотиками на етапі первинної ланки не запобігає розвитку ускладнень.

ГРС діагностують на підставі типової клінічної картини – гострий початок типових симптомів: закладеність носа, безбарвні/світлі виділення з носа та кашель. Додаткові методи обстеження мають використовуватись лише в пацієнтів з атиповим перебігом або ускладненнями.

Запідозрити ГБРС можна за наявності 3 з наступних ознак: безбарвні виділення з носа, виражений місцевий біль, лихоманка > 38 °C, підвищення СРБ/ШОЕ та двофазність захворювання. Біль в обличчі під час нахиляння голови вперед, особливо однобічний, і зубний біль у верхній щелепі є ймовірними ознаками максилярного синуситу.

Гнійні виділення з носа не є ознакою ГБРС та показанням до антибіотикотерапії. Рівень рідини в навколоносових пазухах на КТ або за даними ультразвукового дослідження також більше не вважають «золотим стандартом» діагностики ГБРС.

Загрозливі ознаки ускладнень ГБРС

Септичні ускладнення ГБРС являють собою потенційні невідкладні стани та потребують швидкого розпізнавання й екстреного спрямування до вторинної ланки медичної допомоги. До них відносять:

• періорбітальний набряк/еритему;
• зміщення очного яблука;
• двоїння в очах;
• офтальмоплегію;
• зниження гостроти зору;
• сильний односторонній або двосторонній фронтальний головний біль;
• фронтальний набряк;
• ознаки менінгіту;
• неврологічні ознаки;
• порушення свідомості.

Ці ускладнення виникають рідко, зазвичай на початку захворювання, і на їх появу ніяк не впливає попереднє призначення або непризначення антибіотиків.

Діагностика ГРС в умовах відділення інтенсивної терапії

Пацієнти, що перебувають у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), мають низку факторів ризику розвитку ГРС, таких як: назогастральний зонд, механічна вентиляція легень і тривале знаходження в позі лежачи на спині; та гірший прогноз. У цих хворих частіше розвивається множинне ураження синусів і сеспис. Тому в цьому випадку необхідна агресивніша діагностична тактика: КТ для підтвердження діагнозу та пункція пазух з наступним культуральним дослідженням.

Диференційна діагностика ГРС

Симптоми ГРС є неспецифічними та можуть співпадати з іншими захворюваннями, від яких їх потрібно диференціювати.

Алергічний риніт

Алергічний риніт (АР) – це поширене захворювання, на яке страждає 10–20% населення. АР є найпоширенішою формою неінфекційного риніту і виникає через IgE-опосередковану імунну відповідь на алерген. Через те що носова порожнина та приносові пазухи мають спільну слизову оболонку, при АР може розвиватись риносинусит, який, однак, не існує без риніту. До симптомів АР відносять ринорею (не гнійну), закладеність носа, свербіж носа та чхання, що зникають самі по собі або після лікування.

Сезонний АР може виникати раптово після впливу алергену, наприклад, пилку. Гострий початок і подібність симптомів потребують диференційної діагностики з ГРС, що базується на наявності алергії або атопії в анамнезі та впливу аероалергену, до якого пацієнт сенсибілізований. Очні симтоми (сльозотеча, свербіж очей) не характерні для ГРС, а слизово-гнійні виділення з носа, біль і закладеність носа без інших симптомів не притаманні АР. У сумнівних випадках необхідно провести шкірний прик-тест і визначити специфічні IgE в крові.

Захворювання зубів і ротової порожнини

Захворювання зубів і ротової порожнини можуть проявлятись болем у обличчі з лихоманкою чи без неї. Відсутність таких характерних для ГРС симптомів, як ринорея, закладеність носа або втрата нюху, робить цей діагноз малоймовірним. Хоча одонтогенна інфекція може бути причиною розвитку ГРС.

Більш рідкісними станами є больові синдроми обличчя, васкуліти, гострий інвазивний грибковий риносинусит і підтікання спинномозкової рідини.

Лікування

Для EPOS-2020 був проведений систематичний огляд з оцінки лікування кожного виду ГРС (вірусний, поствірусний або ГБРС) окремо.

Ґрунтуючись на систематичному огляді, пропонується новий інтегрований підхід до надання медичної допомоги при ГРС (рис. 3). На рисунку підкреслюється, що лікування багатьох пацієнтів з ГРС має бути симптоматичним, якщо необхідно, в поєднанні з місцевими глюкокортикостероїдами (ГКС).

Рис. 3. Інтегрований підхід до лікування ГРС

Рис. 3. Інтегрований підхід до лікування ГРС

Місце антибіотиків у терапії ГРС дуже обмежене, їх слід призначати лише в разі тяжкого перебігу захворювання за наявності таких симптомів і ознак, як висока температура, двофазність захворювання, сильний біль і підвищена ШОЕ. Ускладнення ГБРС рідкісні, але можуть бути серйозними. У низці досліджень було показано, що рутинне призначення антибіотиків не сприяє їх запобіганню.

Лікування вірусного ГРС, або застуди

Антибіотики

В 11 рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД; n = 1047) не виявили зменшення тривалості захворювання або вираженості його проявів після прийому антибіотиків при застуді. Жодного ефекту від них не було і в пацієнтів з гнійними виділеннями з носа, тоді як кількість значних несприятливих наслідків була значно вищою при прийомі антибіотиків.

Назальні ГКС

У Кокранівському огляді 2013 р. зроблено висновок, що наявні дані не підтримують призначення назальних ГКС для симптоматичного покращення при застуді.

Антигістамінні засоби

Існує лише 2 дослідження застосування антигістамінних засобів при застуді в дітей, і їх результати суперечливі.

Деконгестанти

У 2016 р. був опублікований Кокранівський огляд ефективності та коротко- і довгострокової безпечності місцевих і пероральних деконгестантів у дорослих і дітей. Відчуття значного зменшення закладеності носа та полегшення носового дихання спостерігали впродовж 3 год після застосування останньої дози препарату, що значно перевищувало групу контролю. Метааналіз також не виявив статистичної різниці між побічними ефектами в групі деконгестантів і плацебо. Отже, деконгестанти є ефективними та безпечними щодо полегшення закладеності носа в осіб із застудою.

Парацетамол і НПЗП

Парацетамол може полегшувати назальну обструкцію та ринорею, але, схоже, не покращує деякі інші симптоми застуди (у тому числі біль у горлі, нездужання, чхання та кашель). НПЗП полегшують дискомфорт або біль, спричинені застудою.

Пробіотики

Є деякі докази низької та дуже низької якості, що пробіотики краще, ніж плацебо, зменшували середню тривалість епізоду ГРВІ, потребу в використанні антибіотиків і пропуски в школі через застуду.

Харчові добавки

Оскільки в дослідженнях добавок спостерігається стійкий вплив вітаміну С на тривалість і тяжкість проявів застуди, а сам він є доступним і безпечним, то можна радити пацієнтам, хворим на застуду, індивідуально перевіряти, чи мають вони позитивний ефект від прийому вітаміну С. Те саме справедливе і для цинку, який приймають у вигляді пастилок ацетату цинку або глюконату цинку, що значно зменшує тривалість звичайної застуди. При використанні цинкових пастилок ймовірна користь має перевищити побічні ефекти, такі як поганий смак та нудота.

Сольові розчини

Одне масштабне дослідження, проведене з дітьми з застудою, показало значне зниження носової секреції та полегшення носового дихання (↓обструкції) у групі, де застосовували сольовий розчин. У цій групі також значно менше використовували деконгестанти. Незначний дискомфорт у носі та/або подразнення були єдиними побічними ефектами, про які повідомила меншість учасників. Автори дійшли висновку, що зрошення носа сольовим розчином, можливо, має переваги в полегшенні симптомів застуди, на відміну від пари/підігрітого зволоженого повітря, які ніяк не впливають на перебіг застуди.

Фітотерапія

Препарати на основі ехінацеї не надають переваг у лікуванні застуди, хоча деякі продукти ехінацеї можуть мати незначну користь. Однак деякі рослинні препарати, такі як Синупрет, цинеол (евкаліптол) і екстракт Andrographis paniculata, здається, виявляють значний вплив на симптоми застуди.

Синупрет – це екстракт п’яти лікарських трав (корінь генціани, квіти первоцвіту, трава щавлю, квіти бузини та трава вербени), що продемонстрували протимікробну та противірусну активність.

В дослідженні сиропу Синупрет у дітей із застудою він показав свою перевагу щодо зменшення ринореї, лицьового та головного болю на 5–8-й день у порівнянні з групою плацебо.

Профілактика застуди

Низка систематичних оглядів виявила, що пробіотики та помірні фізичні вправи можуть допомогти запобігти розвитку застуди. Натомість, харчові добавки з вітаміном С не мають жодного впливу на вірогідність захворіти на ГРВІ.

Ключові положення

• ГРС є захворюванням переважно вірусної етіології, схильним до самообмеження.
• ГРС у дітей діагностують на підставі типової клінічної картини – гострий початок типових симптомів: закладеність носа, безбарвні/світлі виділення з носа та кашель, що зберігаються <12 тиж.
• ГРС поділяють на вірусний ГРС (застуду), поствірусний ГРС і ГБРС. Застуду визначають як ГРС, що триває <10 днів. Якщо спостерігається наростання симптомів після 5-го дня хвороби або вони зберігаються довше 10 діб, але менше ніж 12 тиж, тоді EPOS класифікує це як поствірусний ГРС.
• Ознаками ГБРС є (щонайменше 3 з 5) безбарвні виділення з носа, виражений місцевий біль, лихоманка > 38 °C, підвищення СРБ/ШОЕ та двофазність захворювання. Ускладнення ГБРС рідкісні, але можуть бути серйозними. У низці досліджень було показано, що рутинне призначення антибіотиків при ГРС не сприяє їх запобіганню.
• Лікування застуди є симптоматичним, а препаратами з доведеною ефективністю та задовільним профілем безпеки в дітей є деконгестанти, парацетамол і НПЗП, сольові розчини та фітотерапія (Синупрет, евкаліптол та екстракт Andrographis paniculata). Також певний позитивний ефект на перебіг вірусного ГРС можуть мати вітамін С, цинк і пробіотики.
• Пробіотики та помірні фізичні навантаження можуть рекомендуватись як профілактика застуди. Натомість, харчові добавки з вітаміном С ніяк не впливають на вірогідність захворіти на ГРВІ.

Підготувала Тетяна Потехіна