Роль пероральних цефалоспоринів у лікуванні запальних захворювань ЛОР‑органів

І.В. Кошель

Раціональна антибіотикотерапія в умовах пандемії COVID-19

Тема раціональної антибактеріальної терапії (АБТ) в останні десятиріччя набуває особливої актуальності, що пов’язано з проблемою росту антибіотикорезистентності. За прогнозами експертів, кількість щорічних смертей, асоційованих з антибіотикорезистентністю, сягатиме 10 млн осіб, що перевищує показники смертельних випадків вна­слідок COVID-19 [1]. Традиційно топовими діагнозами, з приводу яких необґрунтовано призначали АБТ, були і є ЛОР-захворювання.

Але сьогодення ставить перед українською медичною спільнотою новий виклик – повномасштабна війна, яка, безумовно, впливає на всі аспекти життя, в тому числі і на захворюваність. Війна призвела до зростання захворюваності на гостру респіраторну патологію та збільшення частки хворих з вторинними бактеріальними інфекціями. Відповідно зросла і частота використання антибактеріальних засобів. Зростання частоти гострої респіраторної патології пов’язано з більшим впливом факторів ризику, таких як:

• скупченість (перебування в укриттях та бомбосховищах під час повітряної тривоги);
• зміна якості повітря (запиленість, задимленість в зоні бойових дій, сирість підвальних приміщень, що використовуються в якості укриттів);
• переохолодження;
• імуносупресія (пов’язана з впливом тривалого стресу на обмін кортикостероїдних гормонів);
• міграція;
• гуманітарні труднощі;
• дія хімічних речовин.

Перераховані фактори разом з труднощами доступу до медичної допомоги та ліків сприяють затяжному ускладненому перебігу та приєднанню вторинної бактеріальної інфекції.

Війна впливає на частоту респіраторної патології, але не змінює патогенез та етіологію, тому підходи до лікування не змінились. Концептуальною основою сучасного розуміння етіопатогенезу запальних процесів ЛОР-органів є положення про те, що «запалення і бактеріальна інфекція не є тотожними поняттями». Відповідно, запорукою ефективної та раціональної АБТ є правильно встановлений діагноз: гострий бактеріальний риносинусит, гострий бактеріальний середній отит і гострий бактеріальний тонзиліт. Медико-технологічними документами, які регламентують надання медичної допомоги пацієнтам з цими трьома діагнозами, є:

• Наказ МОЗ України № 499 від 16.07.2014 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях»;
• Наказ МОЗ України № 85 від 11.02.2016 «Клінічна настанова та протокол первинної, вторинної та третинної медичної допомоги при гострому риносинуситі»;
• Наказ МОЗ України № 688 від 09.04.2021 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при гострому середньому отиті»;
• Наказ МОЗ України № 639 від 06.04.2021 «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги при тонзиліті» [2-5].

Гострий риносинусит: диференційна діагностика

Відповідно до останньої редакції Європейського погоджувального документу щодо лікування риносинуситу та поліпозу носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – EPOS), гострий риносинусит (ГРС) визначається як раптова поява ≥2 симптомів, один з яких – закладеність носа/утруднене носове дихання або виділення з носа (передня або задня ринорея) і:

• ± біль/тиск у ділянці обличчя;
• ± зниження/втрата нюху (кашель у дітей) [6].

Важливо розуміти, що сам по собі діагноз ГРС не дає змоги визначити тактику лікування, оскільки вона залежить від етіопатогенетичної форми ГРС. На сучасному етапі виділяють три форми ГРС: вірусний, поствірусний і бактеріальний. Враховуючи ідентичність клінічних проявів, диференційну діагностику між вірусним та поствірусним ГРС проводять, спираючись на тривалість захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Диференційна діагностика вірусного і поствірусного ГРС

Вірусний ГРС, умовно прирівнений до такого стану, як common cold, або звичайна застуда, у дорослих виникає від 2 до 5 епізодів на рік, тоді як серед дітей шкільного віку цей показник є вищим і може становити від 7 до 10 разів на рік. Поствірусний ГРС є менш поширеним у популяції. За даними, кожен 4-5-й епізод вірусного ГРС переходить у поствірусний, його частота варіює від 17 до 21%. І лише незначна частина ГРС трансформуються в бактеріальний ГРС (ГБРС; табл. 2).

Таблиця 2. Клінічні симптоми ГБРС: визначення, симптоми й ознаки

Антибіотики довели свою ефективність виключено для лікування ГБРС, а застосування антибактеріальних препаратів для лікування вірусного і пост­вірусного ГРС не дасть жодної переваги щодо профілактики розвитку ГБРС.

Гострий середній отит: коли призначати антибіотик?

Ще одним актуальним питанням щодо запальних захворювань ЛОР-органів, особливо в педіатричній практиці, є гострий середній отит (ГСО) – запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха, яке клінічно характеризується наявністю специфічної клінічної симптоматики, що охоплює оталгію, зниження слуху та оторею (табл. 3). Важливо зауважити, що наявність специфічних симптомів не підтверджує діагноз ГСО, оскільки вони вказують лише на наявність отиту.

Таблиця 3. ГСО: специфічні і неспецифічні симптоми

Відповідно до сучасних рекомендацій, для встановлення діагнозу ГСО необхідне проведення отоскопії. Обов’язковими отоскопічними симптомами ГСО є гіперемія та випинання барабанної перетинки, наявність яких і визначає діагноз ГСО. Рішення щодо призначення АБТ залежить від тяжкості перебігу ГСО (табл. 4). Так, наявність тяжких симптомів дає змогу встановити діагноз бактеріального ГСО.

Таблиця 4. Тяжкість перебігу ГСО

Як відомо, у дітей перших років життя наявні певні вікові особливості будови вуха, які впливають на патогенез ГСО і, відповідно, на призначення АБТ (табл. 5). Так, у дітей віком молодше 6 міс ГСО завжди має бактеріальну етіологію, яка потребує застосування АБТ. У дітей віком від 6 міс до 2 років, у зв’язку з певними особливостями будови слухової труби, етіологічним чинником ГСО переважно виступає бактеріальна інфекція, що також потребує призначення антибіотиків.

Таблиця 5. ГСО: показання до АБТ в дітей раннього віку

Ще одним фактором, асоційованим із бактеріальною етіологією ГСО, є збереження ембріональної міксоїдної тканини в порожнині середнього вуха в малих дітей. Вона є хорошим живильним середо­вищем для бактерій, що сприяє приєднанню бактеріальної флори. У дітей віком старше 2 років АБТ показана в разі бактеріального ГСО, який визначається за наявності в дитини тяжких симптомів або отореї.

Гострий тонзиліт: 3-тє місце в топі нераціональної АБТ

Гострий тонзиліт (ГТ) посідає 3-тє місце в топі нераціонального застосування антибіотиків у педіатричній практиці. Сам по собі діагноз ГТ, відомий також як ангіна, являє собою гостре інфекційне захворювання, що клінічно характеризується наявністю специфічних симптомів, які охоплюють виражені місцеві зміни піднебінних мигдаликів, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, а також неспецифічні загальноінфекційні симптоми (табл. 6).

Таблиця 6. ГТ: клінічні діагностичні критерії

При менеджменті дітей із ГТ клініцист повинен пам’ятати, що наявність нальоту на мигдаликах не є патогномонічним симптомом бактеріального тонзиліту. Дані літератури свідчать, що наліт на мигдаликах – поширене явище і може зустрічатися як при бактеріальному, так і вірусному тонзиліті.

Обстеження пацієнтів із ГТ полягає в оцінці симптомів захворювання за шкалою MсІsaac; максимально отримана сума становить 5 балів (табл. 7). В залежності від суми отриманих балів визначається подальша тактика менеджменту пацієнтів із ГТ. Так, якщо пацієнт за шкалою MсІsaac отримав від 1 до 3 балів, існує висока імовірність вірусного ГТ, тоді як ≥3 балів вказує на ймовірність того, що збудником ГТ є β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) (див. рисунок). АБТ при БГСА-­тонзиліті показана лише при підтвердженій або серйозній підозрі на стрептококову інфекцію. Це пов’язано з тим фактом, що більшість статистичних досліджень свідчать, що навіть за наявності 5 балів за шкалою MсІsaac БГСА виявляється лише в 50% випадків ГТ, тобто половина випадків ГТ з яскравою клінічною картиною мають вірусну етіологію.

Рисунок. Менеджмент пацієнтів із ГТ

Таблиця 7. Оцінка симптомів ГТ за шкалою MсІsaac

Бактеріальна інфекція ЛОР-органів: сучасна АБТ

Літературні дані свідчать, що типовими збудниками бактеріальних інфекцій ЛОР-органів виступають: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp., БГСА та ін. (табл. 8). Якщо говорити про респіраторний тракт (ніс, пазухи і порожнина вуха), ключовими бактеріальними збудниками є так звана пекельна трійка, до якої входять: S. pneumoniae, H. influenzae та M. catarrhalis, тоді як при ураженні піднебінних мигдаликів основним збудником ГТ виступає ­БГСА.

Таблиця 8. Типові збудники бактеріальних інфекцій ЛОР-органів

Слід пам’ятати, що війна приводить до зростання частоти вакциноконтрольованих інфекцій, тому необхідно підвищувати настороженість щодо можливого діагнозу дифтерії.

Враховуючи високу чутливість найтиповіших патогенів до β-лактамних антибіотиків, саме вони є препаратами вибору для емпіричного лікування більшості інфекцій ЛОР-органів. Так, наприклад, для лікування ГБРС і бактеріального ГСО показані інгібіторзахищені амінопеніциліни – амоксицилін/клавуланат; альтернативними препаратами є макроліди, цефалоспорини і фторхінолони (табл. 9).

Таблиця 9. Рекомендована АБТ при ГБРС і бактеріальному ГСО (курс 7–10 днів)

При менеджменті дітей із бактеріальним ГТ рекомендованими антибактеріальними препаратами як для парентерального, так і перорального введення є амінопеніциліни (амоксицилін), тоді як альтернативними препаратами виступають цефалоспорини. Макроліди умовно можна також вважати альтернативними препаратами при лікуванні ГТ бактеріальної етіології, але важливо оцінювати й той факт, що макроліди не забезпечують ефективної ерадикації БГСА і не завжди запобігають розвитку постстрептококових ускладнень.

Таким чином, якщо проаналізувати сучасні рекомендації, альтернативними препаратами при лікуванні більшості ЛОР-захворювань є саме цефалоспорини. З цього постає питання: у якому ж випадку доцільно призначати альтернативний препарат для лікування ЛОР-захворювання?

Показання до застосування альтернативних препаратів:

• алергія на пеніциліни;
• обґрунтовані підозри на грамнегативний характер мікрофлори:
  • нозокоміальні процеси (крім Pseudomonas aeruginosa, MRSA);
  • ускладнений перебіг (менінгіт, ендокардит);
  • отит і кон’юнктивіт;
  • амінопеніциліни впродовж останніх 3 міс;
• проведення ступеневої терапії (наприклад, при переведенні з парентерального введення цефтріаксону на пероральний прийом цефдініру);
• тяжкі захворювання печінки.

Цефдінір – напівсинтетичний протимікробний засіб групи цефалоспоринів широкого спектра дії, призначений для лікування легких і помірнотяжких бактеріальних інфекцій. Препарат рекомендований Американським товариством педіатрів (American Pediatric Society) для лікування ГСО як препарат першої лінії в дітей з алергією до пеніцилінів [7].

На сучасному ринку України зареєстрований препарат цефдініру – 3-Дінір, представлений фармацевтичною корпорацією «Артеріум» (Україна), пе- ревагами якого над іншими молекулами є високий комплаєнс, що принципово важливо для антибактеріальної терапії, особливо в педіатричній практиці. Високий коплаєнс забезпечують:

• кратність прийому (1 або 2 рази на добу);
• наявність зручних лікарських форм: капсули по 300 мг і порошок для приготування оральної суспензії (250 мг/5 мл);
• незалежність від прийому їжі;
• найпривабливіша молекула за смаком серед більшості антибактеріальних препаратів у дитячій формі випуску [7].

Таким чином, запорукою раціональної АБТ є адекватний діагноз: ГБРС, бактеріальний ГСО і бактеріальний ГТ. За наявності сумнівів щодо бактеріальної природи захворювання доцільним є застосування стратегії лікування, яка передбачає відкладення призначення антибіотиків.

Відповідно до сучасних рекомендацій, препаратами першої лінії при лікуванні бактеріальних інфекцій ЛОР-органів є пеніциліни. Проте існують випадки, коли терапія першої лінії є неможливою, наприклад, за наявності алергії до пеніциліну. У такому випадку доцільним є застосування альтернативних антибіотиків.

Отже, 3-Дінір – пероральний цефалоспорин ІІІ покоління, перший представник молекули цефдінір на ринку України від «Артеріум», має високий комплаєнс за рахунок можливості однократного прийому, зручного дозування та смакової привабливості у дитячій лікарській формі (порошок для оральної суспензії) і може застосовуватись як альтернативний препарат при алергії на пеніциліни. Окрім того, відповідно до нового стандарту антибіотикотерапії, пероральна антибактеріальна терапія має більше переваг, порівняно з парентеральним введенням, включно зі зниженням ризику розвитку катетер-асоційованої інфекції кровотоку та інших ускладнень, що пов’язані з інфузією (тромбофлебіт та ін), зниження вартості та тривалості госпіталізації [8].

Список літератури

1. WHO (2022) Therapeutics and COVID-19: living guideline. WHO, Jan 14.

2. Наказ МОЗ України № 499 від 16.07.2014 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях».

3. Наказ МОЗ України № 85 від 11.02.2016 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит»».

4. Наказ МОЗ України № 688 від 09.04.2021 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий середній отит»».

5. Наказ МОЗ України № 639 від 06.04.2021 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Тонзиліт»».

6. Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(S29):1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600

7. Sader H. S., Jones R. N. Cefdinir: an oral cephalosporin for the treatment of respiratory tract infections and skin and skin structure infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5(1):29-43. doi: 10.1586/14787210.5.1.29

8. МОЗ України (2022) Стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою». Наказ МОЗ України від 18 травня 2022 року № 823.