Оновлення GINA-2025. Нові стандарти лікування бронхіальної астми в дітей

Бронхіальна астма залишається найпоширенішим хронічним респіраторним захворюванням дитячого віку, вражаючи від 1 до 29% дитячого населення у різних країнах світу. Ця гетерогенна патологія характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів і визначається наявністю в анамнезі респіраторних симптомів – свистячого дихання, задишки, відчуття стиснення в грудях та кашлю, які варіюють у часі та за інтенсивністю, поєднуючись із варіабельною експіраторною обструкцією. Глобальна ініціатива з астми (GINA) у 2025 році представила кардинально оновлені рекомендації, які базуються на ретельному аналізі найновішої наукової літератури Міжнародним науковим комітетом GINA. Ці оновлення мають фундаментальне значення для щоденної клінічної практики, оскільки революційно змінюють підходи до ведення дітей з астмою.Ключові слова: бронхіальна астма, бронхоконстрикція, задишка, GINA, ОФВ₁.

Найпринциповішою зміною GINA-2025 є категорична відмова від лікування астми в дітей віком 6–11 років виключно β2-агоністами короткої дії (БАКД). Це рішення ґрунтується на переконливих доказах того, що монотерапія БАКД підвищує ризик астма-асоційованої смертності порівняно з будь-яким лікуванням, що містить інгаляційні кортикостероїди (ІКС).

Натомість усі діти з астмою повинні отримувати ІКС-умісну терапію для зменшення ризику тяжких загострень та досягнення контролю симптомів. Така терапія може застосовуватися у вигляді регулярного щоденного лікування або, для пацієнтів із нещоденними симптомами та нормальною чи помірно зниженою функцією легень, у вигляді комбінації низьких доз ІКС–формотерол за потреби.

Діагностичні принципи

Діагностика астми в дітей базується на виявленні характерного патерну респіраторних симптомів та об’єктивному підтвер­дженні варіабельної експіраторної обструкції. Вона має бути підтверджена за допомогою тесту бронходилатаційної відповіді або інших методів оцінки функції легень. У випадках, коли спірометрія недоступна, слід використовувати пікфлоуметрію замість покладання виключно на клінічні симптоми.

Важливо пам’ятати, що може знадобитися більш ніж один тест для підтвер­дження діагнозу астми або виключення альтернативних причин респіраторних симптомів. Тестування бажано проводити до початку лікування ІКС-умісними препаратами, оскільки після початку терапії діагностика може ускладнитися через зменшення варіабельності симптомів та функції легень.

Оцінка контролю астми

Контроль астми оцінюють у двох доменах: контроль симптомів і мінімізація майбутніх ризиків несприятливих наслідків. Обидва домени завжди слід оцінювати одночасно. Функція легень, особливо об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) як відсоток від належного, є критично важливою частиною оцінки майбутнього ризику та повинна вимірюватися при встановленні діагнозу, через 3–6 місяців після початку лікування для визначення індивідуального найкращого показника, а потім періодично для моніторингу.

Оцінюючи контроль астми в дітей, необхідно ретельно аналізувати вплив захворювання на щоденну активність, у тому числі спорт, ігри, соціальне життя та відвідування школи. Критично важливо розуміти, що багато дітей з погано контрольованою астмою підсвідомо уникають інтенсивних фізичних навантажень, через що їхня астма може помилково здаватися добре контрольованою. Це може призводити до детренованості та підвищеного ризику ожиріння.

Ступінчаста терапія для дітей віком 6–11 років

Алгоритм вибору початкового лікування для дітей з астмою подано у вигляді стандартизованих схем GINA (Box 4–10, Box 4–11). Крок 1 показаний дітям з нечастими симптомами астми (1–2 дні на тиждень або менше). Рекомендованим лікуванням є прийом низьких доз ІКС щоразу при використанні БАКД – у комбінованому інгаляторі, якщо доступний, або в окремих інгаляторах, при цьому ІКС застосовують одразу після БАКД. Ця стратегія особливо важлива, оскільки такі пацієнти навряд чи будуть прихильними до щоденного прийому ІКС.

Box 4–10. Початкове лікування астми в дітей віком 6–11 років

Box 4–11. Блок-схема вибору початкового лікування у дітей віком 6–11 років з діагнозом астми

Крок 2 показаний дітям із наявністю симптомів 2–5 днів на тиждень. Рекомендованою терапією є щоденні низькі дози ІКС плюс БАКД за потреби. Такий підхід значно зменшує ризик серйозних загострень порівняно з монотерапією БАКД. Альтернативними варіантами є прийом ІКС щоразу при використанні БАКД або щоденне застосування АЛР, хоча останні загалом менш ефективні.

Крок 3 рекомендується дітям із наявністю симптомів більшість днів або нічними пробу­дженнями через астму щонайменше раз на тиждень. Існують три рівноцінні переважні варіанти: збільшення дози ІКС до середньої плюс БАКД за потреби; комбінація низьких доз ІКС–БАТД плюс БАКД за потреби; або MART дуже низькими дозами будесоніду-формотеролу.

При MART у дітей доза будесоніду-формотеролу становить 100/6 мкг (80/4,5 мкг доставлена доза) – 1 інгаляція щоденно плюс 1 інгаляція за потреби, максимум 8 інгаляцій на добу. Такий режим показав значне зменшення кількості загострень порівняно з такою самою дозою будесоніду-формотеролу плюс БАКД або вищими дозами ІКС.

Кроки 4–5 призначені для дітей з важко контрольованою астмою. У випадку неадекватного контро­лю на низьких дозах ІКС–БАТД необхідне направлення до спеціаліста або збільшення до середніх доз ІКС–БАТД. Якщо астма залишається неконтрольованою на середніх дозах ІКС, обов’язково направити дитину для експертної оцінки та розгляду біологічної терапії.

Повна схема персоналізованого ведення дітей віком 6–11 років для контролю симптомів та мінімізації майбутніх ризиків детально представлена в керівництві GINA (Box 4–12).

Box 4–12. Персоналізоване ведення дітей віком 6–11 років для контролю симптомів та мінімізації майбутніх ризиків

Біологічна терапія у педіатрії

GINA-2025 розширює можливості біологічної терапії для дітей віком від 6 років з тяжкою неконтрольованою астмою. Можливими варіантами є омалізумаб (анти-IgE) у випадку тяжкої алергічної астми, меполізумаб (анти-IL5) за тяжкої еозинофільної астми з рівнем еозинофілів ≥150 кл./мкл та ≥2 загостреннями на рік і дупілумаб (анти-IL4Rα) у разі тяжкої еозинофільної астми 2-го типу.

Практичні аспекти ведення

Вибір інгаляційного пристрою є критично важливим для ефективності лікування. Необхідно враховувати здатність дитини правильно використовувати пристрій після відповідного навчання, доступність препарату в потрібному дозуванні, можливість використання спейсера для pMDI та уникати призначення різних типів інгаляторів одній дитині.

Техніку інгаляції потрібно перевіряти під час кожного візиту, оскільки до 70–80% пацієнтів використовують інгалятори неправильно. Фізична демонстрація з використанням плацебо-інгаляторів є обов’язковою, навчання може потребувати 2–3 повторень за один візит. Оснащення інгаляторів схемами його використання значно покращує запам’ятовування правильної техніки.

Прихильність до лікування залишається критичною проблемою: приблизно 50% дітей на довгостроковій терапії астми не приймають препарати згідно з призначенням, принаймні, частину часу. Важливо з’ясовувати переконання та занепокоєння пацієнтів та батьків щодо астми та її лікування для розуміння причин низької прихильності.

Самоведення та освіта

Ефективне самоведення охоплює три основні компоненти: самомоніторинг симптомів та/або пікової швидкості видиху, письмовий план дій при астмі та регулярний нагляд медичного персоналу. Освіта з самоведення значуще зменшує захворюваність на астму, у тому числі кількість госпіталізацій, звернень по невідкладну допомогу та пропусків школи на одну-дві третини.

Моніторинг безпеки

Ріст дитини слід перевіряти щонайменше раз на рік, оскільки погано контрольована астма може впливати на ріст, а початкове лікування ІКС може призводити до помірного сповільнення швидкості росту в перші 1–2 роки. Важливо зрозуміти, що переваги ІКС-терапії значно переважають потенційні ризики.

Показання до направлення

Обов’язкового направлення до спеціаліста потребують діти із сумнівним діагнозом астми, неконтрольованими симптомами на середніх дозах ІКС, підозрою на побічні ефекти лікування, анамнезом загрозливих для життя загострень або занепокоєнням щодо загального благополуччя дитини.

Висновки

Оновлення GINA-2025 віддзеркалює зміни терапевтичної парадигми у веденні дітей з бронхіальною астмою з акцентом на ранню протизапальну терапію, відмову від монотерапії БАКД та персоналізований підхід. Ці зміни потребують активного впрова­дження в клінічну практику та можуть суттєво покращити прогноз і якість життя дітей з астмою при правильній імплементації.

Реферативний огляд Global Initiative for Asthma (2025) Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Available from: www.ginasthma.org

Підготував Максим Голуб