Гайдлайн з лікування синдрому циклічного блювання у дітей: NASPGHAN 2025

Синдром циклічного блювання (СЦБ) є захворюванням, що характеризується повторюваними, стереотипними нападами інвалідизуючої нудоти та блювання, які тривають від кількох годин до тижня. Напади СЦБ мають значну інтенсивність і непропорційний вплив на якість життя. Поширеність педіатричного СЦБ серед дітей – 1,9–2,3%, що становить 3,2 випадку на 100 000 дітей на рік. Це захворювання найчастіше спостерігається серед дітей шкільного віку і часто трансформується в класичну мігрень у підлітковому віці. Спостерігають значне перекриття симптомів із мігренню. Через відсутність алгоритмів лікування, заснованих на доказах, наявні стратегії ведення значно варіюють. Метою цих рекомендацій було замінити експертні рекомендації NASPGHAN 2008 (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Північноамериканське товариство дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів) науково обґрунтованими настановами для допомоги пацієнтам і клініцистам у веденні педіатричного СЦБ.

Рекомендації розроблені мультидисциплінарною групою експертів і представником пацієнтів, які визначили пріоритетні питання, актуальні для медичних працівників та пацієнтів, на основі систематичних оглядів з оцінюванням достовірності доказів відповідно до системи GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – Робоча група з розроблення, оцінювання та експертизи обґрунтованості клінічних рекомендацій) включно з непрямими доказами з літератури про педіатричну мігрень для підтвер­дження рекомендацій у галузях з обмеженими доказами. Група використовувала метод GRADE «від доказів до рішень» для формулювання рекомендацій, які були також представлені для публічного обговорення.

Основні рекомендації

Група сформулювала 16 рекомендацій щодо ведення педіатричного СЦБ, застосовуючи нефармакологічні та фармакологічні підходи. Рекомендації розділені на абортивні (гострі) та профілактичні (превентивні) втручання (табл. 1).

Таблиця 1. Зведення рекомендацій, згрупованих за абортивними та профілактичними і нефармакологічними та фармакологічними терапевтичними втручаннями

Сильна рекомендація

Сформульовано сильну рекомендацію щодо використання протимігреневих засобів для купірування епізодів СЦБ у пацієнтів з особистим або сімейним анамнезом мігрені.

Умовні рекомендації

Умовні рекомендації для абортивної терапії СЦБ передбачають використання пероральних та внутрішньовенних антагоністів 5-HT3 та NK-1 рецепторів, а також раннє звернення при необхідності внутрішньовенного втручання. Умовні рекомендації для профілактичної терапії СЦБ передбачають нефармакологічні методи, такі як уникнення тригерів, застосування харчових добавок, а також різні біоповедінкові та нейромодуляційні втручання.

Для профілактичної фармакологічної терапії умовно рекомендовано β-блокатори, антагоністи NK-1 та 5-HT2A рецепторів, а також трициклічні антидепресанти. Група застерігає щодо потенційних побічних ефектів деяких фармакологічних засобів і рекомендує використання протисудомних препаратів лише при рефрактерному СЦБ.

СЦБ – більше ніж просто блювання

СЦБ характеризується стереотипними нападами блювання, що можуть тривати від кількох годин до тижня. Цікаво, що за клінічними проявами та патофізіологією у СЦБ багато спільного з мігренню. Дослі­дження показують, що до 82% дітей із СЦБ мають особистий або сімейний анамнез мігрені, а у близько 26% дітей із СЦБ згодом розвивається класична мігрень.

Окрім збліднення, млявості, підвищеної чутливості до світла та звуків під час нападів, діти із СЦБ стикаються із серйозними наслідками для повсякденного життя: невідвідування школи, часті звернення до відділень невідкладної допомоги, госпіталізації та значне погіршення якості життя і дитини, і всієї родини.

Методологія розроблень рекомендацій: наука на службі практики

Новий документ розроблений із використанням методології GRADE – золотого стандарту для створення клінічних рекомендацій. Це забезпечило систематичний підхід до оцінювання рівня доказовості та сили рекомендацій.

Міждисциплінарна команда експертів у складі дитячих гастроентерологів, неврологів, психологів, фахівців із невідкладної допомоги та представників пацієнтів ретельно проаналізувала усю доступну літературу. Через обмежену кількість якісних дослі­джень безпосередньо СЦБ група також розглянула непрямі докази дослі­джень педіатричної мігрені, зважаючи на значне перекриття цих станів.

Огляд основних рекомендацій: індивідуалізований підхід до лікування

Абортивна терапія: швидка допомога під час нападу

Протимігреневі препарати виходять на передній план

Найсильніша рекомендація у документі (єдина з категорії сильних) стосується використання протимігреневих засобів, таких як НПЗП (ібупрофен) та триптани (суматриптан) для переривання гострих нападів СЦБ у дітей із мігренозними особливостями. Це підкреслює тісний зв’язок між СЦБ та мігренню і надає нові можливості для ефективного лікування.

Професор Катя Карренто, керівниця дослі­дження, пояснює: «Доказові дані переконливо свідчать, що раннє застосування протимігреневих засобів при перших ознаках нападу може суттєво скоротити його тривалість та інтенсивність, особливо у дітей із сімейним анамнезом мігрені».

Інноваційні антиеметики: новий фронт боротьби із СЦБ

Вперше в рекомендаціях з’явилися антагоністи рецепторів NK-1 (апрепітант) – препарати, які раніше застосовувалися переважно для контролю нудоти при хімієтерапії. Їхня ефективність при СЦБ надає нові терапевтичні можливості, особливо для пацієнтів, які не відповідають на стандартні підходи.

Важливою є також рекомендація щодо раннього звернення для внутрішньовенної терапії при неефективності амбулаторного лікування – замість стратегії «спостереження та очікування» при тривалому нападі.

Профілактична терапія: легше запобігти, ніж лікувати

Немедикаментозні підходи –основа профілактики

Рекомендації засвідчують важливість нефармакологічних стратегій у профілактиці СЦБ:

• режим сну (достатній, регулярний сон є критично важливим);
• уникнення індивідуальних тригерів;
• поведінкові втручання (когнітивно-поведінкова терапія, біофідбек);
• нейромодуляція (черезшкірна електрична стимуляція нервових полів).

Дієтичні добавки: природна підтримка

Особливу увагу приділено добавкам із доведеною ефективністю:

• рибофлавін (вітамін В2) у високих дозах (100–200 мг двічі на день);
• коензим Q10 (100–200 мг щоденно);
• магній (переважно у формі гліцинату).

Ці речовини здатні стабілізувати мітохондріальну функцію та нейротрансмісію, що теоретично може впливати на патофізіологію СЦБ.

Фармакологічна профілактика: зважений підхід

Для частих та тяжких епізодів рекомендовані такі групи препаратів:

• β-блокатори (пропранолол) – препарати першої лінії;
• антагоністи 5-HT_2A рецепторів (ципрогептадин) – ефективні в дітей старших п’яти років;
• антагоністи NK-1 рецепторів (апрепітант) – інноваційний підхід для профілактики;
• трициклічні антидепресанти (амітриптилін) – зарезервовані для тяжких випадків.

Важливо, що рекомендації застерігають проти рутинного використання протисудомних препаратів (топірамат, вальпроат), обмежуючи їхнє застосування лише рефрактерними випадками через несприятливий профіль безпеки.

Стратифікація лікування за тяжкістю: персоналізований підхід

Інноваційним аспектом нових рекомендацій є чітка стратифікація підходів залежно від тяжкості захворювання.

Легкий СЦБ (менше чотирьох епізодів на рік, тривалість до 24 годин, відсутність потреби у внутрішньовенній терапії):

• основа: нефармакологічні втручання та абортивна терапія;
• фокус на освіті та модифікації способу життя.

Помірний СЦБ (більше чотирьох епізодів на рік або більше одного епізоду на місяць, тривалість 24–48 годин, періодичні госпіталізації):

• додавання профілактичної фармакотерапії;
• β-блокатори, антагоністи 5-HT_2A, антагоністи NK-1 рецепторів або трициклічні антидепре­санти.

Тяжкий/рефрактерний СЦБ (щомісячні епізоди, тривалість понад 48 годин, численні госпіталізації):

• комбінована терапія;
• розгляд протисудомних препаратів;
• інтенсивна амбулаторна або стаціонарна реабілітація.

Рис. Оновлені практичні рекомендації щодо лікування педіатричного синдрому циклічного блювання

Практичне застосування: реальні схеми лікування

Для практичного застосування рекомендацій наведені конкретні дозування та схеми застосування препаратів (табл. 2), що значно полегшує роботу клініцистів.

Таблиця 2. Рекомендовані лікувальні втручання і дозування на основі систематичного огляду та експертного консенсусу

Наприклад, для абортивного лікування чітко вказано:

• ібупрофен: 10 мг/кг перорально кожні 6–8 годин (максимум 600 мг);
• суматриптан: 25 мг (20–39 кг) або 50–100 мг (≥ 40 кг) перорально;
• апрепітант: 80 мг перорально (день 1), 40 мг пер­орально кожні 24 години (дні 2 і 3) для дітей, що важать менше 15 кг.

Для профілактики також наведені чіткі схеми:

• пропранолол: 0,5–3 мг/кг/день перорально, розділено кожні 8–12 годин;
• рибофлавін: 100 мг (< 40 кг) або 200 мг (≥ 40 кг) перорально кожні 12 годин;
• амітриптилін: титрування від 0,5 до 1–1,5 мг/кг/добу перорально на ніч.

Клінічні підтипи СЦБ: розпізнаємо різновиди

Цікавим аспектом, висвітленим у рекомендаціях, є виділення декількох клінічних підтипів СЦБ, що може допомогти у персоналізації лікування:

• асоційований із мігренню СЦБ: найпоширеніший підтип із тісним зв’язком з мігренню;
• катаменіальний СЦБ: напади, пов’язані з менструальним циклом, що потребують гормональної терапії;
• календарний СЦБ: передбачувані напади в певні дні, що дає змогу планувати профілактику;
• варіант Сато: підтип із гіперактивною гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниковою віссю;
• СЦБ із вегетативною дисфункцією: із переважанням вегетативних симптомів.

Також рекомендації стосуються питання диференційної діагностики із синдромом канабіноїдного гіперемезису, актуальність якого зростає з легалізацією канабісу в багатьох країнах.

Обмеження та перспективи

Автори відверто визнають обмеження рекомендацій, пов’язані з низькою якістю доказів для багатьох втручань та необхідністю екстраполяції даних дослі­джень мігрені. Це засвідчує потребу в подальших високоякісних дослі­дженнях, зокрема:

• проспективних, контрольованих дослі­дженнях нефармакологічних втручань;
• клінічних випробуваннях протимігреневих засобів специфічно для СЦБ;
• дослі­дженнях із контролем значного ефекту плацебо, який спостерігається при СЦБ;
• вивченні безпеки довготривалого застосування нових препаратів у педіатричній популяції.

Висновки: новий рівень доказової медицини

Нові рекомендації NASPGHAN 2025 – революційний крок у лікуванні педіатричного СЦБ, що переводить його із царини емпіричної терапії до сфери доказової медицини. Використання систематичного підходу GRADE дало змогу створити комплексний документ, що враховує і наукові докази, і клінічний досвід.

Основний месе­дж рекомендацій полягає в мультимодальному підході, що поєднує нефармакологічні та фармакологічні стратегії, з акцентом на ранньому втручанні та профілактиці. Особливо важливим є визнання зв’язку між СЦБ і мігренню, що надає нові терапевтичні можливості.

Для лікарів-практиків ці рекомендації пропонують чіткий, структурований підхід до ведення дітей із СЦБ, а для пацієнтів та їхніх родин – надію на краще управління цим складним і часто виснажливим захворюванням. Ключові рекомендації наведені в таблицях 1, 2.

За матеріалами Karrento K., RosenJ. M., TarbellS. E. etal. (2025) North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 2025 guidelines for management of cyclic vomiting syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Apr 14. doi: 10.1002/jpn3.70020.

Підготував Максим Голуб