1. Пневмонія

   Ю.В. Марушко, Г.Г. Шеф

2. Психогенные расстройства дыхания у детей

   А.В. Катилов, С.В. Зайков, Л.М. Булат и др.

3. Профілактика виникнення та терапія кардіоваскулярних порушень у дітей, хворих на муковісцидоз

   Г.О. Леженко, О.Є. Пашкова

4. Огляд сучасних аспектів ведення дітей та підлітків, хворих на стрептококовий тонзилофарингіт

   А.М. Машейко, О.В. Макаренко, В.В. Маврутенков та ін.

5. Cовременная антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей в детской практике

   Е.Н. Охотникова, Е.И. Усова, Ю.И. Гладуш и др.

6. Особливості клітинної ланки імунної відповіді школярів, хворих на бронхіальну астму раннього початку, залежно від ацетиляторного поліморфізму

   У.І. Марусик

7. Неинвазивные методы диагностики воспалительных заболеваний кишечника у детей

   О.Ю. Белоусова, Н.В. Павленко, К.В. Волошин и др.

8. Бронхіальна астма у дітей

Заболевания кишечника в детском возрасте занимают одно из ведущих мест среди гастроэнтерологической патологии, уступая лишь заболеваниям органов гастродуоденальной зоны. Более того, в последние годы все чаще говорят о коморбидности гастроэнтерологической патологи [1, 2]. Структуру заболеваний кишечника составляют аномалии и пороки развития, функциональные и воспалительные заболевания. Если в раннем возрасте чаще отмечаются нарушения со стороны тонкого кишечника (нарушение переваривания и всасывания – синдром мальассимиляции), то у детей более старшего возраста превалируют поражения толстого кишечника. Наиболее часто диагностируют функциональные заболевания (синдром раздраженного кишечника), функциональные запор, диарея и т. д.). К воспалительным заболеваниям кишечника, согласно международным стандартам, относят такие тяжелые заболевания, как язвенный колит и болезнь Крона, хотя в детской популяции их распространенность относительно незначительна и, несомненно, значительно уступает распространенности хронического неспецифического неязвенного колита [1, 3].

Принципы терапии функциональных и воспалительных заболеваний имеют существенные отличия. Поэтому актуальной остается проблема их дифференциальной диагностики [2, 4]. Наиболее информативным методом диагностики, несмотря на инвазивность, является эндоскопическое исследование, позволяющее визуально оценить содержимое просвета кишки, состояние ее слизистой оболочки (СО), васкуляризацию, наличие деструктивных изменений, новообразований и т. п. Такое исследование требует тщательной подготовки больного и наличия диагностического оборудования. Кроме того, при деструктивных процессах слизистой кишечника, характерных для наиболее тяжелых заболеваний (язвенный колит, болезнь Крона), необходимо уточнение распространенности процесса, что возможно только при проведении колоноскопии, а это, в свою очередь, возможно только в условиях специализированного стационара, при наличии анестезиологической службы. Проведение такого исследования невозможно на первичных этапах оказания помощи и нецелесообразно в тех случаях, когда речь идет о детях, тем более раннего и младшего возраста. Окончательную же дифференциацию воспалительного процесса и функциональных расстройств позволяет провести лишь морфологическое исследование биоптата слизистой кишечника, что в педиатрической практике не всегда возможно.

Вышесказанное определяет актуаль­ность поиска неинвазивных или малоинвазивных методов диагностики воспалительных заболеваний кишечника, которые могут быть использованы если не для окончательной верификации диагноза, то, во всяком случае, в качестве первичного скрининга.

Одним из путей решения этого вопроса является определение фекальных маркеров кишечного воспаления в кале, к которым, в частности, относятся кальпротектин и лактоферрин [4, 5].

Кальпротектин – кальцийсодержащий белок, который составляет примерно 5% от общего белка и 60% от белков цитозоля нейтрофилов. Он обладает бактериостатическими и фунгицидными свойствами; в образцах фекалий уровень кальпротектина в 6 раз выше, чем в плазме крови (I. Dale et al., 1985; М.К. Fagerhol et al., 1990). Установлена высокозначимая роль кальпротектина как маркера нейтрофильного воспаления при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и как показателя интенсивности воспалительного процесса в кишечнике (Т.И. Долгих и др., 2009; М.К. Fagerhol et al., 1990; M.V. Lin et al., 2010). Изменение содержания кальпротектина у детей и взрослых обусловлено клинической активностью воспалительных заболеваний кишечника и тесно связано с объемом поражения толстой кишки. Установлено, что концентрация кальпротектина достигает максимальных значений у пациентов с сочетанным поражением толстой и подвздошной кишки, а также с тотальным поражением желудочно-кишечного тракта (M. Schwartz et al., 2011).

Лактоферрин – маркер лейкоцитов, высвобождающийся из поврежденных клеток; его содержание увеличивается при бактериальной инфекции. Этот железосвязывающий белок обладает естественными антимикробными, антигрибковыми и антивирусными свойствами, является антиоксидантом и иммуномодулятором, поддерживает микробаланс в гастроинтестинальной системе. Содержание данных белков в кале пропорционально лейкоцитарной миграции в желудочно-кишечном тракте (Т.И. Долгих и др., 2009; В. Siegmund et al., 2010).

Таким образом, повышение уровня кальпротектина и лактоферрина в кале дает возможность судить о наличии воспалительного процесса в кишечнике.

Цель работы: сравнительный анализ результатов исследования фекальных маркеров кишечного воспаления (лактоферрин и кальпротектин) с данными эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки кишечника у детей.

Материалы и методы: обследованы 40 детей в возрасте 6-18 лет. Все дети были госпитализированы в гастроэнтерологическое отделение городской детской клинической больницы г. Харькова (КУОЗ «ХГДКБ № 19») с жалобами и клиническими проявлениями, характерными для заболеваний кишечника (боль в левой подвздошной области; неустойчивый стул; нерегулярная болезненная дефекация; урчание, вздутие живота). Всем детям проведена верификация диагноза с помощью эндоскопического и морфологического исследований, выполнено копрологическое исследование, клинический анализ крови.

Пациентам с эндоскопически неизмененной СО был выставлен диагноз синдром раздраженного кишечника. В случаях умеренных и выраженных катаральных изменений выставлялся диагноз хронический неспецифический неязвенный колит.

Маркеры кишечного воспаления определялись при помощи CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin для определения кальпротектина и лактоферрина в фекалиях (Pharmasco). Материалом служил утренний кал, также использованный для копрологического исследования.

Результаты и их обсуждение. Все дети были разделены на 3 возрастные группы: 6-11 лет, 12-14 лет и 15-18 лет. Результаты эндоскопического исследования в данных возрастных группах представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, у детей младшего и среднего возраста эндоскопически неизмененная СО кишечника встречалась достоверно чаще (p < 0,05). Умеренно выраженные и выраженные катаральные изменения СО встречались у детей старшего возраста (p < 0,05).

Результаты копрологического исследования у детей с катаральными изменениями СО разной степени выраженности и эндоскопически неизмененной слизистой представлены в таблице 2.

Из таблицы видно, что копрологическое исследование не выявило каких-либо достоверных признаков, характерных для воспалительного процесса, у детей с неизмененной СО кишечника или умеренными катаральными изменениями. В случаях выраженных катаральных изменений клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, эпителий), увеличенное количество слизи определялись достоверно чаще (p < 0,05), что соответствует картине воспалительного процесса в кишечнике.

Клинический анализ крови был без изменений в группах детей 6-11 и 12-14 лет, в группе детей 15-18 лет в ряде случаев отмечалось увеличение скорости оседания эритроцитов.

Результаты CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin в зависимости от эндоскопической картины кишечника представлены в таблице 3.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном результате теста (p < 0,05) в случаях эндоскопически определяемых выраженных и умеренных катаральных изменений СО кишечника. При эндоскопически неизмененной СО результаты теста были достоверно чаще отрицательными (p < 0,05).

Рисунок 1. Неизмененная слизистая прямой кишки

 

Рисунок 1. Неизмененная слизистая прямой кишки

Морфологическое исследование у детей с визуально неизмененной слизистой оболочкой (n = 25) выявило признаки полнокровия сосудов, утолщения собственной пластинки СО (что можно трактовать как отсутствие выраженного воспалительного процесса) у 23 пациентов (92%) (рис. 1). В двух случаях (8%) описывались начальные признаки воспалительного процесса (нормальная толщина СО; сохраненная структура крипт; высокий покровный эпителий, цилиндрический, с небольшими участками уплощения и сниженным количеством бокаловидных клеток, а также снижением их секреторной активности).

В группах с эндоскопически определяемыми умеренными и выраженными катаральными изменениями СО микроскопически были выявлены признаки выраженного воспалительного процесса – лимфоцитарно-лейкоцитарная инфильтрация, повышенная васкуляризация, а в ряде случаев и признаки развившегося атрофического процесса (рис. 2).

Рисунок 2. Начальные атрофические изменения в слизистой прямой кишки

 

Рисунок 2. Начальные атрофические изменения в слизистой прямой кишки

Сопоставление полученных результатов эндоскопического и морфологического исследований с результатами определения фекальных маркеров кишечного воспаления дает возможность заявить о достоверной степени (в 95% случаев, p < 0,05) совпадений положительных результатов CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin с определяемыми визуально и доказанными микроскопически признаками воспалительного процесса в толстом кишечнике.

Выводы

1. У детей младшего возраста достоверно чаще встречалась визуально неизмененная слизистая оболочка кишечника. Слизистая с умеренными и выраженными катаральными изменениями была характерна для детей среднего и старшего возраста.

2. В эндоскопически неизмененной слизистой оболочке кишечника микроскопия выявляла минимальные начальные признаки воспалительного процесса либо не выявляла изменений. В данной группе результаты теста на кальпротектин и лактоферрин достоверно чаще были отрицательными.

3. Слизистая с эндоскопическими умеренными и выраженными катаральными изменениями при микроскопии имела признаки выраженного воспалительного процесса, а в ряде случаев и атрофии. У таких пациентов тест на кальпротектин и лактоферрин был положительным в 75 и 100% случаев соответственно.

4. Определение фекальных маркеров кишечного воспаления с помощью CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin может быть использовано в педиатрической практике ввиду своей неинвазивности как скрининг-диагностика и в случаях невозможности проведения эндоскопического исследования.

5. Положительный результат теста может служить основанием для дальнейшего диагностического поиска (лабораторная диагностика, эндоскопия, морфология) с целью верификации нозологической формы.

Список литературы

1. Белоусова О.Ю. Хронический неязвенный колит у детей. – Х., 2009. – 184 с.

2. Личковська О.Л., Гнатейко О.З., Яворський О.Г. та ін. Роль фекальних біомаркерів запалення у диференційній діагностиці органічних та функціональних захворювань кишок у дітей // Сучасна гастроентерологія – 2015. – № 2 (82). – С. 28-34.

3. Helgeland H., Flagstad G., Grotta J. et al. Diagnosing pediatric functional abdominal pain in children (4-15 years old) according to the Rome III Criteria: results from a Norwegian prospective study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2009. – Vol. 49. – P. 309 – 315.

4. Henderson P., Anderson N.A., Wilson D.C. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease: A Systematic Review and Meta-Analysis // Am. J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 109. – P. 637-645.

5. Joishy M., Davies I., Ahmed M. et al. Fecal calprotectin and lactoferrin as noninvasive markers of pediatric inflammatory bowel disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2009. – Vol. 48. – P. 48-54.