Кашлюк у дітей – актуальна проблема сьогодення
pages: 52-55
У зв’язку із катастрофічною ситуацією зі щепленнями у державі та епідеміологічним неблагополуччям, до педіатрів або сімейних лікарів усе частіше звертаються батьки з дітьми, які мають прояви нападоподібного кашлю. Нападоподібний кашель часто супроводжується почервонінням чи навіть посинінням обличчя й завершується виділенням густого прозорого слизу та блюванням. Такі ознаки хвороби переважно є проявами кашлюку (коклюшу) – дитячого гострого інфекційного захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом. Нерідко діти заражаються й від дорослих членів сім’ї, які впродовж тривалого часу кашляють і виділяють мікроби Bordetella pertussis, частіше вірулентного серотипу 1.0.3. Важливо пам’ятати, що кашлюкоподібний синдром можуть спричиняти й інші мікроорганізми, зокрема B. parapertussis, B. halmesii, B. bronchoseptica, Mycoplasma pneumoniae, хламідії, аденовіруси.
Щороку у світі реєструється близько 50 млн випадків захворювання, у країнах, що розвиваються, близько 300 тис. дітей помирає. В Україні щорічно фіксують 3-4 тисячі випадків кашлюку, переважно в дітей віком до 1 року, в яких хвороба має особливо тяжкий перебіг, із багатьма ускладненнями та несприятливими наслідками. Те, що кількість хворих на кашлюк буде щорічно зростати, можна було спрогнозувати.
Своєрідний «імунітет до щеплень» у громадян України та відсутність у державі впродовж довгого часу вакцин призвели до відсутності імунітету в дітей не тільки до кашлюку, а й до значно серйозніших захворювань, як-от: дифтерія, правець тощо. Світова практика, та й досвід нашої країни у 1990-х роках, показують: як тільки скорочуються масштаби вакцинальних компаній, одразу виникають спалахи захворювань.
Утім, повернемося до ознак кашлюку. Інкубаційний період триває приблизно тиждень. Наступного тижня спостерігається нежить, можливе підвищення температури, додається сухий кашель, який із кожним днем наростає, набуваючи до кінця тижня нападоподібного характеру, та виникає переважно вночі й часто закінчується блюванням. Самопочуття дитини змінюється мало. Цей період часто нагадує гостру вірусну інфекцію й називається катаральним. За ним починається найважчий період – спазматичний. Здавалося б, хворому має стати краще, натомість кашель наростає, виникає раптово як серія коротких кашльових поштовхів, що йдуть безперервно один за одним. Потім дитина робить глибокий судомний вдих, що супроводжується свистячим звуком (реприз). Чим тяжча форма кашлюку, тим довші напади кашлю й тим більшою кількістю репризів вони супроводжуються. Під час нападу кашлю хворий має характерний вигляд: обличчя червоніє або навіть синіє, шийні вени набухають, очі наливаються кров’ю, язик висувається назовні, кінчик його загинається догори, можлива зупинка дихання. Так триває приблизно 3 тижні, після чого наступає період реконвалесценції, коли напади кашлю стають все рідшими, але можуть зберігатися впродовж 2-3 місяців. Інколи в цьому періоді за приєднання іншого інфекційного захворювання напади кашлю можуть відновитися. Та їх не слід кваліфікувати як рецидив кашлюку, адже після видужання напади кашлю теж припиняються.
За тяжкістю стану виокремлюють три основні форми кашлюку:
- легка – частота типових нападів сягає 15 на добу, кількість репризів – до 5, блювання буває рідко, самопочуття не змінюється;
- при середньотяжкій формі кількість нападів кашлю сягає 25 на добу, вони закінчуються блюванням, кількість репризів – 5-10, самопочуття помірно погіршується;
- тяжку форму характеризують 30-50 і більше тяжких нападів кашлюкового кашлю тривалістю до 15 хв та більше 10 репризів, які завжди закінчуються блюванням.
Спостерігаючи за перебігом захворювання, слід пам’ятати, що кашлюк часто ускладнюється запаленням легень. Тому якщо на 2-3-му тижні захворювання у дитини повторно підвищилася температура тіла, почастішав кашель і збільшилася тривалість нападів, а в період між нападами кашлю дитина ослаблена й відмовляється від їжі, – це прямі показання для того, щоб її позачергово оглянув лікар. Тривогу теж має викликати ситуація, коли напад триває більше 45 секунд, колір шкіри змінюється на синій, частота серцебиття сягає 60 ударів на хвилину й менше, дитина не може самостійно відкашляти густу слизову пробку!
Свої особливості має перебіг захворювання у дітей раннього віку:
- переважають середньотяжка й тяжка форми хвороби;
- інкубаційний і катаральний періоди вкорочені до 1-2 днів і часто залишаються непоміченими, тоді як період спазматичного кашлю подовжується до 6-8 тижнів;
- напади кашлю можуть бути типові, зате репризи й висовування язика відзначаються рідше і виражені нечітко;
- у новонароджених, особливо недоношених дітей, кашель слабкий, малозвучний;
- для дітей перших місяців життя характерні нетипові прояви кашлю (чхання, гикавка, невмотивований плач, крик, нерідко – просто апное);
- геморагічний синдром проявляється у вигляді крововиливів частіше у ЦНС, аніж у субкон’юнктивальні оболонки або шкіру;
- у міжнападний період загальний стан хворих порушений: діти в’ялі, знижується апетит, гірше смокчуть, втрачають набуті до хвороби моторні й мовні навички;
- спостерігається висока частота загрозливих для життя ускладнень – апное, порушення мозкового кровообігу;
- типовим є розвиток запального процесу вірусного або бактеріального генезу в легенях, проявів вторинного імунодефіциту.
Має свої особливості й перебіг кашлюку в прищеплених дітей. Передусім, захворюваність серед таких дітей у 4-6 разів нижча. Ризик захворіти вони мають тільки якщо після останнього щеплення минуло 3 і більше років. Форми захворювання – стерті, легкі, рідко – середньотяжкі. Інкубаційний і катаральний періоди подовжуютьтся до 14 днів, а період спазматичного кашлю, навпаки, скорочується до 2 тижнів. Репризи, блювання спостерігаються рідко. Геморагічний, набряковий синдроми не характерні. Легкі ускладнення не загрожують життю.
Своєчасне встановлення клінічного діагнозу кашлюку є важливим, оскільки:
- дає змогу застосувати адекватне лікування на ранніх стадіях, що зменшує тяжкість перебігу захворювання;
- призводить до швидкого припинення виділення бактерій, скорочуючи період зараженості хворого та можливої передачі інфекції;
- допомагає запобігти інфікуванню нещеплених дітей шляхом антимікробної профілактики або вакцинації.
Існують різні методи лабораторного підтвердження діагнозу. Так, бактеріологічний метод дає позитивні результати тільки в 17% хворих. Серологічний метод дослідження крові або слизу з носоглотки позитивний у 44% випадків. Та найбільш достовірною умовою підтвердження кашлюкової інфекції, що ухвалена ВООЗ, є наявність антитіл якогось із двох класів імуноглобулінів – ІgM або IgG – до одного або декількох антигенів кашлюкового мікроба. Так, виявлення протикашлюкових антитіл класу IgM дає у 88% випадків кашлюку позитивний результат. Якщо ж кров хворого відібрана після 10-го дня захворювання, то додатково будуть виявлені протикашлюкові антитіла класу IgG, що свідчить про синтез тривало циркулюючих антитіл у більш пізній термін хвороби. Ці методики, на жаль, недоступні широкому загалу українських пацієнтів (вартість дослідження близько 300 грн), але тільки вони дають впевненість у достовірності діагнозу. Важливими для діагностики є також гематологічні зміни (лімфоцитарний лейкоцитоз при зниженій або нормальній швидкості осідання еритроцитів), дані дослідження Х-променями (так звані «трикутники кашлюку» – сегментарні або полісегментарні ателектази в легенях) та епідеміологічний анамнез.
Лікування кашлюку здійснюється відповідно до Протоколу діагностики та лікування кашлюку в дітей. Актуальним є дотримання охоронного режиму з максимальним усуненням емоційних і фізичних подразників, раціональне харчування, дотримання мікроекологічних стандартів житла з використанням кондиціонерів, зволожувачів повітря тощо. При тяжких частих нападах кашлю хворого розміщують у кисневих наметах, іноді показана гіпербарична оксигенація (ГБО-терапія). Із медикаментів показане введення аміназину, діазепаму у вікових дозах. У разі апное необхідно максимально швидко відновити прохідність дихальних шляхів. Ніс і ротову порожнину слід звільнити від слизу або блювотиння та налагодити штучну вентиляцію легень. Доведено, що частоту та тривалість нападів апное при кашлюку зменшує використання гідрокортизону в дозі 5-7 мг/кг маси тіла протягом 3-5 днів. При порушеннях мозкового кровообігу раціональним буде застосування дегідратаційної терапії, а при частому блюванні – інфузійної терапії, а іноді й парентерального харчування. Для поліпшення бронхіальної провідності доцільно призначити муколітики, β-агоністи. Із протикашльових засобів найбільш ефективними вважаються синекод (бутамірату цитрат), стоптусин (бутамірату цитрат + гвайфенезин), кодекс (хлорфеніраміну малеат + кодеїну фосфат). Етіотропне лікування кашлюку полягає в призначенні антибіотиків макролідної групи (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин) у вікових дозах. Препаратами другого ряду (при непереносимості макролідів) є триметоприм + суфаметоксазол (бісептол, септрим), цефалоспорини, ампіцилін. У відновному періоді зменшенню частоти та тяжкості нападів сприяє створення для дитини неординарних, яскравих, свіжих вражень.
Найважливішою умовою успішного проведення протиепідемічних заходів є рання діагностика цього захворювання. Крім того, здорових дітей до 7-річного віку слід ізолювати й наглядати за ними до 25 днів від початку кашлю у хворого. Госпіталізації підлягають: діти першого року життя; хворі з тяжкою/ускладненою формою кашлюку; члени родин, де є діти віком до 6 місяців, які не хворіли на кашлюк. Контактним нещепленим дітям доцільно проводити хіміопрофілактику кашлюку еритроміцином у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу протягом 10-14 днів. Еритроміцин також показаний: усім хворим у перші 3 тижні від початку захворювання; дітям із хронічними захворюваннями кардіореспіраторної системи, незалежно від вакцинального анамнезу; вагітним жінкам, які хворіють на кашлюк протягом 3 днів до пологів і 10 днів після них.
Основний засіб профілактики кашлюку – вакцинація. ВООЗ рекомендує корпускулярні (цільноклітинні) вакцини (адсорбовані кашлюково-дифтерійно-правцеві вакцини, АКДП), які містять усі компоненти мікробної клітини. Поряд із цим застосовують ацелюлярні (безклітинні) вакцини, що не містять реактогенних ліпосахаридних фракцій. Згідно з Календарем щеплень, ацелюлярну вакцину (вакцину з ацелюлярним кашлюковим компонентом, АаКДП) використовують для подальших щеплень дітям, які мали післявакцинальні ускладнення при попередніх щепленнях АКДП, а також для проведення усіх щеплень дітям із перинатальною патологією центральної нервової системи. Ревакцинацію проти кашлюку дітям віком 18 місяців також проводять АаКДП-вакциною. Останніми роками в Україні застосовують комбіновану вакцину пентаксим, що зареєстрована у 92 країнах світу та містить: кашлюковий анатоксин і філаментозний гемаглютинін (по 25 мг кожного); дифтерійний і правцевий анатоксини (відповідно 30 і 40 МО кожного); інактивовані поліоміелітні віруси 1, 2, 3-го типів (відповідно 40, 8, 32 одиниць D антигена) і ліофілізований полірибозил-рибітол-фосфатний капсульний полісахарид (PRP) Haemophilus influenzae типу b (Hib) – 10 мкг, кон’югований із 20 мкг правцевого анатоксину. Зі складу вакцини виключений ртутьвмісний консервант мертиолят. Клінічне вивчення реактогенності вакцини підтвердило її високу безпечність для дітей із різним станом здоров’я. Так, у 77% дітей відзначали безсимптомний перебіг вакцинального періоду. Загальні реакції спостерігали в 23% вакцинованих (на АКДС – 41% випадків), частота сильних загальних реакцій становила 1,5%. Поствакцинальних ускладнень взагалі не спостерігалося, а вакцинальні реакції не потребували особливої корекції. Разом з тим, вакцина у ролі бустерної дози дає змогу провести ревакцинацію проти поліомієліту, кашлюку, дифтерії, правця та вакцинацію проти Hib.
Крім усього іншого, обов’язком медичного персоналу є розповісти, як мають поводитися батьки, коли в дитини є ознаки кашлюку. Пацієнт повинен перебувати у затемненій, тихій, часто провітрюваній кімнаті, де його не слід зайвий раз турбувати. Дуже добре діє свіже прохолодне вологе повітря. Тому бажано вранці швидше вставати і, поки волого та прохолодно, якнайдовше гуляти, особливо коло озера або річки, у лісі. Годувати хворих дітей слід малими порціями, після нападу кашлю. Також після нападу необхідно оберігати дитину від впливу подразників, що провокують його розвиток. Якщо ж такий напад почався, не можна залишати дитину саму. Слід посадити її на коліна й тримати, ледь нахиливши вперед, де має бути миска для блювотиння. Необхідно бути з дитиною, поки вона після кашлю не почне рівномірно дихати. Після нападу бажано обняти її та заспокоїти. Слід забезпечувати дитині позитивні емоції – балувати й розважати її, дарувати нові іграшки, дозволяти дивитися нові мультфільми тощо. Бажано спати з дитиною в одній кімнаті, щоб бути поруч під час кашлю. Завдання батьків – уміти визначити частоту серцебиття, дихання, тривалість нападу кашлю та дотримуватися описаних вище рекомендацій. Усі ці заходи сприятимуть якнайшвидшому видужанню.
Список літератури
1. Дибас І.В., Надрага О.Б. Особливості перебігу кашлюку в дітей раннього віку // ACTA. Львівський медичний часопис. – 2012. – Т. 18, № 2. – С. 102-109.
2. Комаровский Е.О. Коклюш // Здоровье ребенка. – Харьков: Клиником. – 2010. – C. 415.
3. Крамарєв С.О. Коклюш у дітей: сучасні погляди на захворювання // Здоров’я України. – 2008. – № 4/1 – С. 15-17.
4. Лапий Ф.И. Актуальность эффективной защиты против коклюша // Здоровье ребенка. – 2010. – № 3. – С. 84-86.
5. Наказ МОЗ України № 354 від 09.07.2004 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги дітям («Дитячі інфекції»).
6. Романенко Т.А., Трунова О.А., Біломеря Т.А., Думчева Т.Ю., Бухтіяров Е.В., Подоляка В.Л. Діагностика кашлюку за допомогою ІФА для виявлення протикашлюкових імуноглобулінів // Здоровье ребенка. – 2010. – № 4. – C. 104-108.
7. Романенко Т.А. Системний аналіз сучасного епідемічного процесу кашлюку та удосконалення епідеміологічного нагляду: Автореф. дис. … д. мед. н. – Київ, 2012.
8. Черняева Т.В. Результаты исследования безопасности применения вакцины ПЕНТАКСИМ для детей 18-36 месяцев с различным состоянием здоровья // Современная педиатрия. – 2010. – № 6 (34). – C. 17-20.
9. Sarah S. Long Pertussis / R. Kliegman, R. Behrman, H. Yenson, F. Stanton // Nelson. Textbook of pediatrics, 19th edition. – Р. 194-196.
