Принципы терапии дисбактериоза у детей

Нарушение нормофлоры кишечника выявляется у 30-40% новорожденных, у 50-62% практически здоровых детей [10], у 65-90% больных с гастроэнтерологической патологией (практически у всех пациентов с хроническими заболеваниями кишечника, особенно связанных с синдромом мальабсорбции), у 93-98% детей с кожными проявлениями пищевой аллергии и другими аллергическими заболеваниями, а также у детей, часто болеющих вирусно-бактериальными инфекциями [2].
Дисбактериоз кишечника является предвестником изменений физиологического статуса организма, связанных с угнетением иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией, хронической интоксикацией, повышением восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Он способствует затяжному, рецидивирующему течению заболеваний и развитию осложнений [4, 8, 14], поэтому выявление нарушения микробиоценоза кишечника и его коррекция необходимы и направлены, прежде всего, на профилактику возможных последствий.
Согласно используемой сегодня в педиатрической практике классификации, различают четыре степени дисбактериоза:
• 1 степень– компенсированный дисбактериоз, характеризуется преобладанием анаэробов над аэробами, при этом уровень бифидо- и лактобактерий снижается на 1-2 порядка. Дисфункция кишечника обычно отсутствует. Общее состояние остается удовлетворительным.
• 2 степень– стадия, при которой по результатам анализа кала на дисбактериоз кишечника количество анаэробов равно или превышает количество аэробов, при этом уровень бифидо- и лактобактерий снижается на 3-4 порядка. Увеличивается количество условно-патогенной микрофлоры (УПМ), которая имеет незначительно выраженные гемолитические свойства. Клинически наблюдаются снижение аппетита, медленное увеличение массы тела, появляются кишечные расстройства (запоры, неустойчивый стул).
• 3 степень– характеризуется преобладанием аэробов над анаэробами. УПМ приобретает выраженные агрессивные свойства. Нарушаются процессы пищеварения и всасывания в кишечнике, усиливается газообразование и моторика кишечника. Общее состояние ребенка нарушено незначительно. Но при этом появляются срыгивания, масса тела увеличивается медленно или не изменяется. Характер стула пенистый с примесью зелени и слизи. Вторую и третью степень дисбактериоза можно представить как субкомпенсированную.
• 4 степень – декомпенсированный дисбактериоз. В анализе кала на дисбактериоз кишечника отсутствуют бифидо- и лактобактерии, отмечается значительный рост УПМ. Клинически выражена интоксикация, диспептические расстройства (частый жидкий стул, плохой аппетит, снижение массы тела, рвота, срыгивание). УПМ может вызывать тяжелые энтероколиты, сопровождаться бактериемией и септическими состояниями [6,10].
Наиболее оптимальным представляется комплексный подход к профилактике и терапии дисбактериозов с учетом типа и тяжести дисбиотических нарушений. Такой подход включает этиопатогенетическое лечение основного заболевания в сочетании с терапией биопрепаратами, содержащими штаммы нормальной микрофлоры кишечника, назначением препаратов, способствующих поддержанию активности этой флоры, диетой, фитотерапией, оказывающей антибактериальное и противовоспалительное действие, а также мероприятиями, направленными на стимуляцию реактивности организма.
Диетотерапия при дисбактериозе предусматривает полноценный рацион, обеспечивающий поступление в организм суточной нормы белков, жиров, углеводов согласно возрастным потребностям; при этом пища должна подвергаться щадящей химической, механической или термической обработке. Рекомендуется использование в рационе нежирного отварного мяса, рыбы, каш (гречневой, рисовой, овсяной), пресного творога, белого подсушенного хлеба. Целесообразно обязательное употребление в пищу продуктов, способствующих развитию нормальной флоры кишечника (обладающих свойствами пребиотиков) [2, 3, 8, 11, 15, 16] и содержащих:
– галактоолигосахариды. Образуются из лактозы под действием β-галактозидазы. Содержатся в грудном молоке женщин и коровьем молоке. Грудное молоко является наилучшей пищей для ребенка первых месяцев жизни с дисбактериозом кишечника;
– олигосахариды – низкомолекулярные углеводы, которые находятся в луке репчатом, чесноке, тыкве, моркови, кабачках, кукурузных хлопьях, овсяной крупе, сое и др.;
– фруктоолигосахариды. В наибольшем количестве содержатся в яблоках, абрикосах, гранатах, бананах, а также ягодах (смородине черной, землянике лесной, клюкве, бруснике, чернике, малине, рябине, шиповнике). Вызывают более чем десятикратное повышение уровня бифидобактерий и лактобактерий в кишечнике;
– полисахариды растений: например, инулин – полимер фруктозы. Его источники – корни цикория, одуванчика, а также корнеплоды топинамбура (земляной груши), в которых содержится 10-12% инулина;
– раффинозу. В значительных количествах содержится в фасоли, горохе.
Включение в рацион питания пищевых волокон – неперевариваемых полисахаридов (пектинов, лигнинов, целлюлозы, гемицеллюлозы и др.) целесообразно еще и потому, что они являются естественными энтеросорбентами [18]. Высокое их содержание (более 5 г на 100 г продукта) обнаружено в укропе, кураге, клубнике, малине, овсяной муке, пшеничных отрубях, сушеном шиповнике; среднее содержание (2-3 г на 100 г продукта) – в чесноке, клюкве, черноплодной рябине, смородине, ежевике, хлебе из белковой отрубной муки, овсяной крупе. В рафинированных продуктах пищевые волокна, как и другие пребиотики, практически отсутствуют.
Кроме того, многие естественные пребиотики обладают антибактериальным действием. Наиболее выраженно антибактериальное действие у следующих ягод и фруктов: брусника (свежий сок) подавляет рост грибов рода Candida; гранат (сок) задерживает рост бактерий рода Shigella; земляника лесная наиболее эффективна в отношении стафилококка; клюква (ягоды) оказывает бактерицидное действие по отношению к гнилостным бактериям; малина (плоды и листья) обладает антибактериальными свойствами в отношении стафилококков; смородина черная (водные настои свежих и высушенных ягод) действует на золотистый стафилококк и вульгарный протей; черника имеет наибольшую антибактериальную активность по отношению к стафилококку; шиповник угнетает в основном грамположительные бактерии; яблоки оказывают бактериостатическое действие.
Фитотерапия применяется в период клинических проявлений дисбактериоза и в период реконвалесценции [6]. Рекомендуется использовать корень аира, фенхель обыкновенный, цветки календулы лекарственной, ромашку аптечную, листья полыни горькой, тысячелистника обыкновенного, мяты перечной, шалфея лекарственного, эвкалипта, лавровый лист, листья и корень бадана, листья и цветы кипрея, тмин, укроп, кровохлебку лекарственную, чай зеленый в виде настоев, отваров по 14 дней с 2-недельными перерывами.
Существующие сегодня средства, активно влияющие на микробиоценоз человека, условно можно подразделить на следующие группы [1, 2, 5, 8, 14].
1. Пребиотики (бифидогенные препараты) – препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект путем стимуляции роста и активности нормальной микрофлоры кишечника [3, 8, 16, 17]. Механизм действия пребиотиков следущий: пребиотики не перевариваются в тонкой кишке, а поступают в толстую, где утилизируются микрофлорой, обеспечивая ее рост, стабильность и активность. При этом нормофлорой вырабатываются короткоцепочечные жирные кислоты, которые являются важным фактором колонизационной резистентности: они поддерживают оптимальные значения рН в просвете кишки, регулируют моторику кишечника, усиливая антидиарейный эффект, способствуют поддержанию водно-электролитного равновесия, минерального обмена, всасыванию кальция и магния, а также обеспечивают колоноциты энергией. К пребиотикам относятся:
• лактулоза – синтетический дисахарид, который состоит из галактозы и фруктозы;
• лизоцим – фермент белковой природы, обладает бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокков;
• пантотенат кальция – утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы.
Препараты пребиотиков представлены такими торговыми наименованиями как Дуфалак, Лактусан, Нормазе, Прелаксан, Лактувит (лактулоза), Лактофильтрум (лактулоза, лигнин), Лисобакт (лизоцим).
2. Пробиотики (от рrobiosis – сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров; син. – эубиотики) – по определению Р. Фуллера это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную флору. Пробиотики назначают не как заместительную терапию, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры [1, 2, 5, 6, 8, 9, 14, 17].
Более ста лет назад в своей книге «Этюды оптимизма» И.И. Мечников обосновал лечебный эффект применения молочнокислых бактерий. Однако широкое внедрение в клиническую практику лекарственных препаратов на основе пробиотиков началось лишь в конце 80-х годов прошлого столетия, с тех пор интерес к ним стремительно растет. Так, количество публикаций, посвященных различным аспектам применения пробиотиков в период с 1992 г. по 2006 г. увеличилось в 50 раз [4]. В настоящее время пробиотики используются при лечении острых кишечных инфекций и дисбактериоза кишечника, обосновано их применение в стоматологии, хирургии, гинекологии, аллергологии, иммунологии, дерматологии.
Различают пробиотики монокомпонентные; поликомпонентные (состоят из нескольких микроорганизмов); комбинированные (содержат такие дополнительные вещества, как витамины, сорбенты, кефирные грибки, прополис, иммуноглобулин, продукты обмена бактерий и др.); рекомбинантные, или генно-инженерные (например, субалин, который представляет собой штамм Bacillus subtilis, несущий клонированные гены, контролирующие синтез α-интерферона). Применяющиеся сегодня пробиотики, их качественный и количественный состав, схемы и длительность приема у детей представлены в таблицах 1-4.
3. Синбиотики – препараты, полученные в результате рациональной комбинации пребиотиков и пробиотиков (табл. 5).
Современные препараты, содержащие микроорганизмы, делятся на два типа по биологическому состоянию, в котором пребывают клетки. В первом типе препаратов клетки находятся в глубоком анабиозе, что достигается путем лиофильной сушки субстрата с живыми активными клетками. Во втором типе препаратов клетки микроорганизмов остаются постоянно активными. Лиофильно высушенные культуры способны достаточно долго храниться (до 1 года) и не очень требовательны к температурным условиям хранения. После лиофилизации бактерии ослаблены и плохо приживаются в кишечнике, потому что ребуется 8-10 часов для их перехода от анабиоза к активному физиологическому состоянию. Микроорганизмы, содержащиеся в жидких препаратах, способны к колонизации желудочно-кишечного тракта уже через 2 часа после попадания в организм. Препараты содержат, кроме самих бактерий, продукты их жизнедеятельности, полезные для организма человека: незаменимые аминокислоты, органические кислоты (уксусная, молочная и др.), витамины, интерферонстимулирующие вещества и, таким образом, имеют в своем составе живые микроорганизмы, пребиотики и метаболические пробиотики. Особенностью жидких пробиотиков является необходимость строгого соблюдения температурного режима и срока хранения – от 1 до 3 месяцев.
Микроорганизмы препаратов, принимаемых перорально, проходят сквозь весь пищеварительный канал в количестве 5-40% от принятого [1, 14]. Бактерии после однократного приема обнаруживаются в стуле на протяжении от 1 до 3 недель. Чтобы добиться терапевтического эффекта от применения молочнокислых бактерий, они должны приниматься непрерывно в течение длительного времени.
Более целесообразно использование препаратов из нескольких видов и штаммов бактерий с введенными в препарат компонентами и отдельными веществами, повышающими резистентность организма или оказывающих иммуномодулирующее действие, так как, по мнению ряда авторов, снижение активности одного из видов облигатной флоры ведет неизбежно к ослаблению активности других [1, 2, 5, 14].
Противопоказания для назначения пробиотиков отсутствуют, однако в ряде случаев их применение требует осторожности. Некоторые препараты содержат среду, в которой культивировались микробы, что может привести к развитию аллергических реакций у лиц с аллергическим диатезом или аллергическими заболеваниями. Во многих пробиотиках содержится лактоза, которая также может быть аллергеном, особенно для маленьких детей и лиц пожилого возраста, имеющих высокий риск лактазной недостаточности [8].
Существует мнение о нецелесообразности назначения лактосодержащих препаратов при средних, выраженных и затяжных формах кандидомикозов, так как продуцируемые лактобациллами кислоты способствуют увеличению количественного состава грибов рода Candida [14].
Необходимо обратить внимание на то, что применение при дисбактериозах препаратов, содержащих кишечную палочку и энтерококки, является спорным, так как искусственное заселение кишечника при нарушении микробного баланса большим количеством этих микроорганизмов может не привести к восстановлению уровня бифидо- и лактобактерий и нормализации микробиоценоза в целом [1, 2, 5]. Кишечная палочка способна восстановить свои свойства без применения колипрепраратов при повторных курсах пробиотиков с бифидо- и лактобактериями. Препараты этой группы показаны, преимущественно, для иммуномодулирующего воздействия [2, 14].
4. Препараты, обладающие антагонистической активностью – это бактериофаги, спороносные бактерии и дрожжи (самоэлиминирующиеся микроорганизмы) (табл. 6, 7).
Бактериофаги представляют собой вирусы бактерий. Их внутриклеточное размножение вызывает в итоге гибель бактерии. Бактериофаги обладают узкой направленностью действия строго в отношении соответствующих микроорганизмов и не воздействуют на бактерии, относящихся к облигатной микрофлоре кишечника. Однако быстрое появление фагорезистентных штаммов ограничивает их использование [12, 17].
Лиофилизированные дрожжевые клетки или спороносные бактерии, «оживающие» в среде желудка и кишечнике, проявляют выраженное антагонистическое действие (за счет дипиколиновой кислоты спор, а также антибиотиков, выделяемых вегетативными формами) против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [13]. Кроме того, они синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение, а также стимулируют иммунокомпетентные клетки. Как правило, эти микроорганизмы устойчивы к действию всех групп антибиотиков. Препараты назначаются кратковременно с последующим применением бифидо- и лактосодержащих пробиотиков. Существует мнение, что искусственное введение бактерий Bacillus cerеus, B. subtilis с последующим их размножением в нехарактерной для них экологической нише, на фоне снижения уровня бактерий, относящихся к представителям облигатной, нормальной микрофлоры, может сопровождаться распространением бацилл за пределы кишечника, ухудшая тем самым состояние пациента [5, 8, 13]. Авторы обращают внимание на способность этих бацилл продуцировать протеолитические ферменты: гемолизины, разрушающие эритроциты, и фибринолизин. Кроме того, остаются неизвестными отдаленные последствия ответа иммунной системы на спорообразующие микроорганизмы, в особенности при лечении детей, пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом. Необходимы дальнейшие исследования по уточнению механизмов пробиотического действия спорообразующих микроорганизмов.
Препарат Энтерол 250, изготовленный из лиофилизированных клеток селективного штамма лечебных дрожжей Saccharomyces boulardii, обладает одновременно противомикробным и иммуностимулирующим действием. Препарат прошел широкие клинические испытания и успешно применяется для лечения разнообразных диарей и дисбактериозов во всем мире [14].
5. Пробиотики метаболитного типа. Бактериальные препараты на основе микроорганизмов (живых, лиофилизированных) не всегда оказываются высокоэффективными. Существует мнение, что это может быть связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре [15]. Поэтому решение проблем дисбиоза может заключаться в использовании препаратов, созданных на основе компонентов микробных клеток или их метаболитов. Такие препараты, как Хилак Форте (набор продуктов обмена пробиотических штаммов лактобацилл, кишечной палочки и фекального стрептококка: молочной кислоты, аминокислот, короткоцепочечных жирных кислот, лактозы), реализуют свое положительное действие либо непосредственно влияя на метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизма. Однако к назначению этого препарата отношение некоторых авторов неоднозначное из-за вопросов, касающихся технологии его производства [8].
6. Продукты питания с пре- и пробиотиками. При невозможности обеспечить ребенка грудным молоком наряду со сладкими адаптированными смесями из коровьего молока показаны смеси, обогащенные защитными факторами путем заквашивания с помощью ацидофильной палочки, бифидобактерий или путем добавления лактулозы, инулина, пищевых волокон. К смесям, содержащим пробиотики, относятся НАН кисломолочный (с бифидобактериями), Хипп с пробиотиками и Семпер-Бэби (с лактобактериями). Смеси с пребиотиками представлены такими торговыми названиями: Сэмпер Бифидус (с инулином); Детолакт Бифидус, Виталакт М, Лазана Бифидус (с лактулозой); Фрисолак, Фрисопре, Хумана (с галактоолигосахаридами) и др. Ребенок старше года должен получать в сутки не менее 500-600 мл молочных продуктов, с обязательным включением кисломолочных. К подобным продуктам (в том числе, кисломолочные закваски) относятся Бифидокефир, Бифидомолоко, Йогурт, Актимель, Симбивит, Бифивит, Ацидофильное молоко, Симбилакт, Виталакт, Лактовит. Количество молочнокислых бактерий в 1 мл продукта составляет не менее 107 живых бактерий. Созданы каши с бифидобактериями, а также с пребиотиком инулином (Помогайка («Nestle»), каши марок «Вини», «Карапуз», «Сэмпер»).
7. Иммуностимулирующая терапия необходима при всех видах дисбактериоза [6, 7, 8]. С этой целью используются:
– адаптогены (настойки и экстракты заманихи, левзеи, родиолы розовой, элеутерококка, эхинацеи, пантокрин, апилак и др);
– иммунокорректоры активности моноцитов, макрофагов, лимфоцитов Т и В, фагоцитоза нейтрофилов (нуклеинат натрия, пентоксил, диуцифон, левамизол, ликопид, интерфероны, КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержащий антитела против патогенных и условно-патогенных энтеробактерий, кипацид, включающий иммуноглобулины всех классов и лактобактерии, чигаин c IgA и др.).
Следует помнить, что к коррекции микробиоценоза кишечника целесообразен дифференцированный подход с учетом типа нарушений и степени тяжести состояния.
В лечении дисбиоза могут применяться следующие схемы терапии с обязательной диетической программой.
Лечение компенсированного дисбактериоза (1-й степени):
1. Пробиотики.
2. Пребиотики.
3. Витамины, микроэлементы.
4. Стимулирующая терапия.
5. Фитотерапия.
Лечение субкомпенсированного дисбактериоза (2-й и 3-й степени):
1. Пробиотики.
2. Пребиотики.
3. Витамины, микроэлементы.
4. Энтеросорбенты назначаются на 3-7 дней (Смекта, Энтеродез, Энтеросгель, Полифепам, Нутрикон, Карболонг, Мультисорб).
5. Стимулирующая терапия.
6. Фитотерапия.
7. Ферментные препараты с целью улучшения процессов пищеварения: Креон, Мезим форте, Панзинорм, Панцитрат, Фестал, Энзистал, Лактраза и др. Длительность применения ферментных препаратов составляет 1-2 нед в зависимости от быстроты купирования клинических проявлений дисбактериоза. При необходимости можно проводить повторные курсы ферментотерапии (2 недели – лечение, 2 недели – перерыв).
8. Препараты с селективной антибактериальной активностью – бактериофаги, которые применяют индивидуально, или биопрепараты из дрожжевых клеток (Энтерол), а также бацилл.
Назначение антибактериальных препаратов (нифуроксазид, энцефурил, интетрикс, Макмирор, 5-Нок и др.), и тем более антибиотиков, детям с дисбактериозом 2-й степени при отсутствии выраженных признаков воспаления в кишечнике нецелесообразно [7, 8]. Они применяются в случае развития воспалительных процессов в виде энтероколита, а также при длительном выделении из кала условно-патогенных микроорганизмов, если исчерпаны возможности рекомендуемых выше препаратов.
Лечение декомпенсированного дисбактериоза (4-й степени) начинается с применения энтеросорбентов.
1. Энтеросорбенты курсами 3-7 дней.
2. Препараты с селективной антибактериальной активностью на фоне применения энтеросорбентов или сразу после их использования (по показаниям, с учетом видового спектра УПМ).
3. Иммуностимулирующая (иммунокоррегирующая) терапия.
4. Ферментные препараты.
5. Антибактериальная терапия показана при наличии гнойных инфекционных очагов внекишечной локализации, токсикоза, диарейного синдрома. Лечение антибактериальными препаратами должно быть кратковременным – 5-7 дней, с учетом вида условного патогена, преобладающего в биоценозе, и его индивидуальной чувствительности к антибактериальному препарату.
6. Пробиотики.
7. Пребиотики.
8. Витамины, микроэлементы.
9. Противогрибковые препараты при наличии грибковой инфекции.
Лечение дисбиоза любой степени тяжести рекомендуется осуществлять одновременно с применением жидких продуктов питания, содержащих молочнокислые бактерии.
Таким образом, исходя из вышеприведенной информации видно, что коррекция нарушенного микробиоценоза является сложной, комплексной задачей, решаемой строго индивидуально с учетом особенностей организма, степени изменений микрофлоры толстого кишечника и типа дисбиотических нарушений.

Список литературы находится в редакции