Діарея і блювання, спричинені гастроентеритом: діагностика та лікування у дітей до 5 років

Діарея та блювання внаслідок гастроентериту часто зустрічаються у дітей, молодших 5 років. Сильно виражені діарея і блювання можуть призводити до зневоднення організму, що є серйозною загрозою для здоров’я дитини. Однак у більшості випадків терапію гастроентериту можна проводити в домашніх умовах під наглядом лікаря.
Лікування гастроентериту є важким тягарем для охорони здоров’я. Терапевтичні стратегії у випадку цього захворювання значно варіюють у клінічній практиці. Завданням цих рекомендацій є уніфікація алгоритму лікування гастроентериту з метою раціонального використання медичних ресурсів.

Діагностика гастроентериту
• Слід підозрювати гастроентерит при появі:
– рідких або водянистих випорожнень;
– блювання.
• При підозрі на гастроентерит необхідно з’ясувати наявність:
– контактів у недавньому минулому з особами, які мали симптоми гострої діареї та/або блювання;
– контакту з відомими джерелами ентероінфекції;
– поїздок за кордон у недавньому минулому.
• При підозрі на початок розвитку епідемії гастроентериту слід повідомити відповідні органи охорони здоров’я.
Симптоми, наявність яких може вказувати на альтернативний діагноз, представлені у таблиці 1
Критерії необхідності проведення лабораторних досліджень наведено у таблиці 2.
• Для проведення мікробіологічного дослідження:
– необхідно зібрати, зберігати та транспортувати зразки згідно з указівками дослідної лабораторії;
– слід надати відповідну інформацію щодо клінічних характеристик пацієнта до лабораторії.
• За умови необхідності застосування антибіотикотерапії перед її проведенням слід здійснити мікробіологічне дослідження культури крові.
• Слід порадитися зі спеціалістом щодо моніторингу гемолітико-уремічного синдрому у дітей з інфекцією Escherichia coli O157:H7.

Оцінка дегідратації
Фактори ризику зневоднення у дітей наведені у таблиці 3.
Вмкористовуйте таблицю 4для виявлення клінічних проявів дегідратації і шоку під час дистанційного³ й очного обстеження.
• За наявності одного з наведених нижче симптомів слід підозрювати гіпернатріємічну дегідратацію:
– нервові рухи;
– підвищений м’язовий тонус;
– гіперрефлексія;
– судоми;
– сонливість або кома.
Лабораторні дослідження
• Не слід проводити рутинне біохімічне дослідження крові.
• Необхідно виконати вимірювання натрію, калію, сечовини, креатиніну і глюкози плазми крові, якщо:
– є потреба у внутрішньовенній інфузійній терапії або
– наявні симптоми, які свідчать про гіпернатріємію.
• За наявності шоку або підозри на нього слід оцінити кислотно-основний стан крові та концентрацію хлориду в ній.

Підтримання водного балансу
Алгоритм підтримання водного балансу у дітей з гастроентеритом показано на рисунку.
Підтримання водного балансу після регідратації
• Пацієнтам показане годування грудьми, вживання молочної їжі та рідини.
• Слід розглянути доцільність прийому 5 мл/кг розчину пероральної регідратаційної солі (ПРС) після кожних водянистих великих за об’ємом випорожнень у:
– дітей до 1 року (особливо молодших 6 міс);
– немовлят з низькою масою тіла при народженні;
– у яких спостерігались 6 чи більше епізодів діареї протягом останніх 24 год;
– у яких зафіксовано 3 або більше епізодів блювання протягом останніх 24 год;
• У разі повторної появи симптомів дегідратації слід знову розпочати пероральну регідратаційну терапію.

Харчування
• Під час регідратаційної терапії:
– необхідно продовжувати годування грудьми;
– не слід давати дитині тверду їжу;
– дітям без симптомів або ознак, що позначені червоним прапорцем (див. табл. 4), не можна у плановому порядку призначати пероральний прийом будь-якої іншої рідини, ніж розчин ПРС. Однак доцільність використання звичайних рідин (включаючи молочну їжу та воду, але не фруктові соки або газовані напої) слід розглянути у разі постійної відмови дитини від прийому розчину ПРС;
– дітям із симптомами або ознаками, що позначені червоним прапорцем (див. табл. 4), не рекомендований пероральний прийом будь-якої іншої рідини, ніж розчин ПРС.
• Після регідратації:
– одразу необхідно дати дитині цільне молоко;
– слід включити до раціону звичну для дитини тверду їжу;
– до припинення діареї необхідно уникати вживання фруктових соків та газованих напоїв.

Спостереження за дітьми з симптомами зневоднення
Підходи до ведення дітей з проявами зневоднення представлено в таблиці 5.

Антибіотики і протидіарейні засоби
• Не слід використовувати протидіарейні препарати.
• Не слід у плановому порядку призначати антибіотики.
• Антибіотики показані дітям:
– з підтвердженою септицемією або підозрою на неї;
– з поширенням інфекції поза межі кишечника;
– молодшим 6 міс з гастроентеритом, спричиненим сальмонелами;
– з ознаками недоїданням або імуноскомпрометованим, що мають гастроентерит, спричинений сальмонелами;
– з Clostridium difficile-асоційованим псевдомембранозним ентероколітом, лямбліозом, шигельозом, амебіазом або холерою.
• У випадку перебування дитини в недавньому минулому за кордоном необхідно порадитися зі спеціалістом щодо призначення антибіотиків.

Поради, які необхідно давати батькам та особам, що доглядають за дітьми
Догляд за дітьми з гастроентеритом вдома
• Застосуйте «страхувальні» заходи (safety net). Це повинно включати інформацію:
– щодо розпізнавання симптомів, що позначені червоним прапорцем (див. табл. 4);
– щодо надання невідкладної допомоги при виникненні симптомів, що позначені червоним прапорцем;
– про місце і час проведення повторного огляду фахівцем за такої потреби.
• Повідомте батьків та осіб, що доглядають за дітьми, що:
– у більшості дітей гастроентерит можна лікувати вдома;
– діарея зазвичай триває 5-7 днів і припиняється протягом 2 тиж, блювання зазвичай триває 1-2 дні і припиняється протягом 3 днів.
• Дайте відповідні поради щодо:
– розпізнавання зневоднення (див. табл. 4);
– підтримання водного балансу та харчування (див. відповідні розділи);
– догляду за дітьми після регідратації.
• Порадьте батькам та особам, які доглядають за дітьми, звернутися до лікаря у разі:
– появи симптомів зневоднення;
– якщо симптоми не зникають так швидко, як очікувалось;
– відмови дитини вживати розчин ПРС або постійного блювання.
Запобігання поширенню гастроентериту
• Миття рук з милом (бажано розчинним) у теплій проточній воді та ретельне їх висушування є найбільш важливими шляхами запобігання поширенню гастроентериту.
• Руки потрібно мити після кожного відвідування туалету, зміни підгузків, а також перед контактом з продуктами харчування.
• Рушниками, якими користуються діти з гастроентеритом, не можна користуватися іншим особам.
• Діти з діареєю або блюванням внаслідок гастроентериту не повинні відвідувати школу та інші заклади для дітей.
• Діти не повинні відвідувати школу протягом не менше 48 год після останнього епізоду діареї або блювання.
• Дітям не слід відвідувати басейн протягом 2 тиж після останнього епізоду діареї.

Стаття підготована редакцією журналу за матеріалами «Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years – NICE clinical guideline 84» (www.nice.org.uk)

¹ National Institute for Health and Clinical Excellence – Національний інститут якості медичної допомоги (Велика Британія).
² Немовля – дитина до 1 року.
³ Дистанційне обстеження проводиться в ситуаціях, коли безпосереднє обстеження дитини неможливе у зв’язку з її віддаленим перебуванням від лікаря.