Оцінка стану й лікування немовлят і дітей із функціональними закрепами
pages: 56-66
Функціональний закреп, поширеність якого у всьому світі становить 3%, є частою проблемою у дітей. У 17-40% дітей закрепи починаються в перший рік життя. Це супроводжується нечастими і/або болючими дефекаціями, нетриманням калу і болем у животі; суттєво пригнічує стан дитини і членів сім’ї; значно збільшує витрати на охорону здоров’я. Хоча етіологія закрепів може бути різноманітною, у більшості дітей із такими симптомами не знаходять «відповідальної» хвороби.
1 European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). 2 North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN).
Спільними зусиллями спеціалістів NASPGHAN і ESPGHAN на принципах доказової медицини розроблено рекомендації щодо ведення всіх дітей із закрепами, які потребують первинної, спеціалізованої або високоспеціалізованої допомоги. Рекомендації призначені для загальної діагностичної оцінки та лікування дітей, які страждають на функціональний закреп; вони є допоміжним документом під час ведення дітей із функціональним закрепом. Ці рекомендації не спрямовані на лікування пацієнтів із супутніми захворюваннями, що викликають закреп, а стосуються тільки функціональних закрепів.
Керівництво створювалося в ході погоджувальних нарад, під час яких підгрупи спеціалістів анонімно голосували за кожну з рекомендацій, оцінюючи їх за 9-бальною шкалою (від 1 – «абсолютно не згодні» до 9 – «абсолютно згодні»). Вважалося, що консенсусу досягнуто, якщо > 75% членів робочих груп віддали за рекомендацію від 6 до 9 балів (оцінки показано в дужках після кожної рекомендації).
Рисунок 1. Алгоритм обстеження та лікування немовлят віком до 6 місяців
Рисунок 1. Алгоритм обстеження та лікування немовлят віком до 6 місяців
Було також розроблено два алгоритми. На відміну від більш ранніх керівництв, один із них (рис. 1) стосується немовлят від народження до 6 місяців (замість 1 року); другий (рис. 2) – більш старших дітей. Це зумовлено тим, що проблеми з дефекацією у дітей віком < 6 місяців і більш старших мають різну діагностичну цінність, з огляду на можливість вроджених проблем і вплив різних порушень годування й розвитку. Алгоритми стосуються будь-якої дитини, що страждає на закреп протягом принаймні 2 тижнів, а також включають опції щодо обстеження й лікування дітей зі «стійким» закрепом.
Рисунок 2. Алгоритм обстеження та лікування дітей віком ≥ 6 місяців
Рисунок 2. Алгоритм обстеження та лікування дітей віком ≥ 6 місяців
У таблиці 1 наведено Римські критерії III діагностики функціонального закрепу. Таблиця 2 містить приклади диференціальних діагнозів закрепу, а таблиця 3 – ключові моменти анамнезу й фізикального обстеження, якими слід керуватися при оцінюванні закрепів у немовлят / дітей переддошкільного віку та дітей дошкільного віку / підлітків. У таблиці 4 наведено так звані тривожні симптоми при закрепах. У таблиці 5 перераховані основні проносні препарати.
Таблиця 1. Римські критерії III діагностики функціонального закрепу
|
За відсутності органічної патології необхідною є наявність щонайменше двох із таких умов: |
|
Для дитини з біологічним віком < 4 років* |
|
1. ≤ 2 дефекацій на тиждень |
|
2. Принаймні 1 епізод нетримання на тиждень після набуття навичок користування туалетом |
|
3. Відомості в анамнезі про надмірну затримку випорожнень |
|
4. Відомості в анамнезі про біль під час дефекації або тверді випорожнення |
|
5. Наявність значного об’єму фекальних мас у прямій кишці |
|
6. Відомості в анамнезі про випорожнення дуже великого діаметру |
|
Додаткові симптоми можуть включати дратівливість, зниження апетиту та/або раннє насичення, які можуть зникнути одразу після відходження значних калових мас |
|
Для дитини з біологічним віком ≥ 4 років, щодо якої бракує критеріїв для постановки діагнозу синдрому подразненої кишки** |
|
1. ≤ 2 дефекацій у туалеті на тиждень |
|
2. Принаймні 1 епізод нетримання калу на тиждень |
|
3. Відомості в анамнезі про «затримувальні» пози або надмірне вольове утримання калу |
|
4. Відомості в анамнезі про біль під час дефекації або тверді випорожнення |
|
5. Наявність значного об’єму фекальних мас у прямій кишці |
|
6. Відомості в анамнезі про випорожнення дуже великого діаметру |
|
* Критерії наявні протягом принаймні 1 міс. (адаптовано за P.E. Hyman et al., 2006). ** Критерії наявні як мінімум щотижня протягом принаймні 2 міс. до встановлення діагнозу (адаптовано за A. Rasquin et al., 2006). |
Таблиця 2. Диференціальні діагнози закрепу у немовлят / дітей переддошкільного віку та дітей дошкільного віку / підлітків
|
Целіакія* |
|
Гіпотиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія* |
|
Цукровий діабет** |
|
Алергія до харчових білків* |
|
Препарати, токсичні речовини:
|
|
Інтоксикація вітаміном D* |
|
Ботулізм |
|
Муковісцидоз (кістозний фіброз) |
|
Хвороба Гіршпрунга* |
|
Анальна ахалазія* |
|
Атонія товстої кишки** |
|
Анатомічні вади розвитку
|
|
Пухлиноподібне утворення в малому тазу (крижова тератома) |
|
Аномалії спинного мозку, травма, синдром «натягнутого» спинного мозку* |
|
Аномалії черевної мускулатури (синдром відвислого живота, гастрошизис, синдром Дауна)* |
|
Псевдонепрохідність (вісцеральні невропатії, міопатії, мезенхімопатії) |
|
Множинна ендокринна неоплазія типу 2B** |
|
* Імовірніше у молодших дітей.** Імовірніше у старших дітей. |
Таблиця 3. Ключові моменти даних анамнезу та фізикального обстеження для оцінки закрепів у немовлят / дітей переддошкільного віку та дітей дошкільного віку / підлітків
|
Немовлята / діти переддошкільного віку |
|
Функціональний закреп |
|
Анамнез
|
|
Огляд
|
|
«Туалетна фобія» |
|
Муковісцидоз
|
|
Целіакія, гіпотиреоз
|
|
Алергія до харчового білка
|
|
Хвороба Гіршпрунга
|
|
Анатомічні вади розвитку
|
|
Крижова тератома
|
|
Аномалії спинного мозку
|
|
Синдром відвислого живота, гастрошизис, синдром Дауна
|
|
Псевдонепрохідність
|
|
Діти дошкільного віку / підлітки |
|
Функціональний закреп |
|
Анамнез
|
|
Огляд
|
|
Статеве насильство
|
|
Депресія
|
|
Муковісцидоз
|
|
Целіакія
|
|
Хвороба Гіршпрунга
|
|
Крижова тератома
|
|
Аномалії спинного мозку, травма
|
|
Синдром відвислого живота, гастрошизис, синдром Дауна
|
|
Псевдонепрохідність, множинна ендокринна неоплазія типу 2B
|
Таблиця 4. Тривожні симптоми при закрепі
|
Закрепи починаються в надзвичайно ранньому віці (< 1 міс.) |
|
Відходження меконію більше ніж через 48 год |
|
Сімейний анамнез хвороби Гіршпрунга |
|
Стрічкоподібний кал |
|
Кров у калі при відсутності анальних тріщин |
|
Затримка розвитку |
|
Лихоманка |
|
Блювання жовчю |
|
Аномалії щитоподібної залози |
|
Тяжке здуття живота |
|
Періанальний свищ |
|
Аномальне розташування ануса |
|
Відсутність анального й кремцастерного рефлексів |
|
Зниження тонусу/сили/рефлексів нижніх кінцівок |
|
Анормальний ріст жмутика волосся на спині |
|
Крижова ямка |
|
Викривлення міжсідничної складки |
|
Надмірний страх під час анального огляду |
|
Анальні шрами |
Таблиця 5. Дозування найчастіше застосовуваних пероральних і ректальних проносних засобів
|
Препарат |
Дозування |
|
Пероральні проносні засоби |
|
|
Осмотичні |
|
|
Лактулоза |
1-2 г/кг один раз або двічі на день |
|
Поліетиленгліколь 3350 |
Підтримувальна доза: 0,2-0,8 г/кг/день |
|
Поліетиленгліколь 4000 |
Звільнення від калових мас: 1-1,5 г/кг/день (максимум 6 днів поспіль) |
|
Суспензія магнезії (гідроксиду магнію) |
2-5 років: 0,4-1,2 г на день за один або кілька прийомів; 6-11 років: 1,2-2,4 г на день за один або кілька прийомів; 12-18 років: 2,4-4,8 г на день за один або кілька прийомів |
|
Розм’якшувачі калових мас |
|
|
Мінеральна олія |
1-18 років: 1-3 мл/кг на день за один або кілька прийомів, максимальна доза 90 мл на день |
|
Стимулювальні проносні засоби |
|
|
Бісакодил |
3-10 років: 5 мг на день; > 10 років: 5-10 мг на день |
|
Сенна |
2-6 років: 2,5-5 мг один раз або двічі на день; 6-12 років: 7,5-10 мг на день > 12 років: 15-20 мг на день |
|
Пікосульфат натрію |
1 міс. – 4 роки: 2,5-10 мг один раз на день; 4-18 років: 2,5-20 мг один раз на день |
|
Ректальні проносні засоби/клізми |
|
|
Бісакодил |
2-10 років: 5 мг один раз на день; > 10 років: 5-10 мг один раз на день |
|
Докузат натрію |
< 6 років: 60 мл > 6 років: 120 мл |
|
Фосфат натрію |
1-18 років: 2,5 мл/кг, не більше 133 мл за один прийом |
|
Хлорид натрію |
Новонароджені: з масою тіла < 1 кг – 5 мл; > 1 кг – 10 мл; від 1 року: 6 мл/кг один раз або двічі на день |
|
Мінеральна олія |
2-11 років: 30-60 мл один раз на день; від 11 років: 60-150 мл один раз на день |
Рекомендації
Діагностика
1. Римські критерії III рекомендовано для визначення функціональних закрепів у пацієнтів усіх вікових груп.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
2. Діагноз функціонального закрепу базується на даних анамнезу та фізикального обстеження.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
3. Таблиці 2, 3 і 4 рекомендовано використовувати для визначення тривожних симптомів і діагностичних ключів, які дадуть змогу ідентифікувати патологію, що є першопричиною закрепів.
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 9, 9, 9, 9
4. Якщо наявний тільки 1 з Римських критеріїв III і діагностика функціональних закрепів є сумнівною, рекомендовано провести пальцеве аноректальне дослідження.
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 9, 9, 9, 9
5. За наявності тривожних симптомів або у пацієнтів зі стійким закрепом рекомендовано провести пальцеве аноректальне дослідження для виключення впливу супутніх медичних станів.
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 8, 9, 9, 9
6. Проводити в плановому порядку рентгенографію черевної порожнини для діагностування функціонального закрепу не показано.
Результати голосування: 8, 8, 9, 9, 9, 9, 9, 9
7. Звичайна рентгенографія черевної порожнини може бути використана у дітей за підозри на фекальний завал і у разі ненадійності даних чи неможливості проведення фізикального обстеження.
Результати голосування: 6, 7, 7, 7, 8, 8, 9, 9
8. Не рекомендовано досліджувати товстокишковий транзит для діагностики функціонального закрепу.
Результати голосування: 7, 8, 9, 9, 9, 9, 9, 9
9. Дослідження товстокишкового транзиту може бути корисним для розрізнення функціональних закрепів і функціонального неретенційного нетримання калу в ситуаціях, коли діагноз незрозумілий.
Результати голосування: 8, 8, 8, 8, 8, 9, 9, 9
10. Ректальне ультразвукове дослідження не рекомендоване для діагностики функціонального закрепу.
Результати голосування: 7, 8, 8, 9, 9, 9, 9, 9
11. Не рекомендовано проводити в плановому порядку тестування на алергію для діагностики алергії до коров’ячого молока у дітей із функціональними закрепами.
Результати голосування: 7, 7, 8, 8, 9, 9, 9, 9
12. Дослідження з уникненням вживання білка коров’ячого молока протягом 2-4 тижнів може бути показане дитині зі стійким закрепом.
Результати голосування: 6, 6, 7, 7, 8, 8, 8, 9
13. Не рекомендовано проводити рутинне лабораторне тестування на гіпотиреоз, целіакію та гіперкальціємію у дітей із закрепами за відсутності тривожних симптомів.
Результати голосування: 7, 8, 8, 9, 9, 9, 9, 9
14. Основним показанням для проведення аноректальної манометрії при обстеженні пацієнта зі стійким закрепом є оцінка наявності ректо-анального гальмівного рефлексу
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 9, 9, 9, 9
15. Ректальна біопсія є золотим стандартом при діагностиці хвороби Гіршпрунга.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
16. Не рекомендовано застосовувати барієву клізму як початкову діагностичну процедуру для оцінки стану дітей із закрепами.
Результати голосування: 7, 7, 7, 7, 8, 8, 9, 9
17. Манометрія товстої кишки може бути показана пацієнтам зі стійким закрепом до розгляду можливості хірургічного втручання.
Результати голосування: 7, 7, 8, 9, 9, 9, 9, 9
18. Рутинне використання магнітно-резонансної томографії хребта не рекомендовано пацієнтам зі стійкими закрепами за відсутності інших неврологічних порушень.
Результати голосування: 7, 7, 9, 9, 9, 9, 9, 9
19. Не рекомендовано отримувати повношарові біоптати товстої кишки для діагностики нервово-м’язових розладів товстого кишечника у дітей зі стійкими закрепами.
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 8, 9, 9, 9
20. Не рекомендовано проводити в плановому порядку сцинтиграфічне дослідження товстої кишки у дітей зі стійкими закрепами.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Лікування
21. Дітям із закрепами рекомендовано споживати клітковину в нормальній кількості.
Результати голосування: 6, 8, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
22. Дітям із закрепами рекомендовано споживати рідину в нормальному об’ємі.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
23. Дітям із закрепами рекомендована нормальна фізична активність.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
24. При лікуванні дітей із закрепами не рекомендовано рутинно застосовувати пребіотики.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
25. При лікуванні дітей із закрепами не рекомендовано рутинно застосовувати пробіотики.
Результати голосування: 7, 8, 8, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
26. При лікуванні дітей із закрепами не рекомендовано рутинне використання програми інтенсивної поведінкової запротокольованої терапії на додаток до звичайної схеми лікування.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
27. При лікуванні закрепів у дітей рекомендовано демістифікацію, пояснення і вказівки при навчанні дітей (з біологічним віком не менше 4 років) користуванню туалетом.
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 8, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
28. Не рекомендовано використовувати біологічний зворотний зв’язок як додатковий метод при лікуванні закрепів у дітей.
Результати голосування: 7, 8, 8, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
29. Не рекомендовано використовувати багатопрофільне лікування у дітей із закрепами.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
30. Не рекомендовано використовувати альтернативні методи лікування у дітей із закрепами.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
31. Використання поліетиленгліколю з або без електролітів перорально в дозі 1,0-1,5 г/кг/добу протягом 3-6 днів рекомендовано як терапія першої лінії для дітей із каловими завалами.
Результати голосування: 6, 7, 7, 8, 8, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
32. У разі недоступності поліетиленгліколю у дітей із каловими завалами рекомендовано застосовувати клізму 1 раз на день протягом 3-6 днів.
Якість доказів: дуже низька
33. Застосування поліетиленгліколю з або без електролітів рекомендовано як підтримувальна терапія першої лінії. Рекомендовану початкову дозу 0,4 г/кг/добу слід скоригувати залежно від клінічної відповіді.
Якість доказів: дуже низька
34. Не рекомендовано застосовувати клізму на додаток до тривалого використання поліетиленгліколю у дітей із закрепами.
Результати голосування: 7, 8, 8, 8, 8, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
35. У разі недоступності поліетиленгліколю рекомендовано застосовувати лактулозу як препарат підтримувальної терапії першої лінії.
Результати голосування: 7, 7, 8, 8, 8, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
36. Використання гідроксиду магнію, мінеральної олії і стимулювальних проносних можна розглядати як додаткове лікування або терапію другої лінії.
Результати голосування: 7, 7, 7, 7, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
37. Підтримувальну терапію слід продовжувати протягом принаймні 2 міс. Усі симптоми закрепу мають зникнути принаймні за 1 місяць до припинення лікування. Зменшувати дози препаратів слід поступово.
Результати голосування: 7, 7, 8, 8, 8, 8, 9, 9
Якість доказів: низька
38. На етапі розвитку навичок користування туалетом лікування слід припинити тільки якщо навчання дало змогу досягти успіху.
Результати голосування: 7, 7, 7, 8, 8, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
39. Не рекомендовано рутинне застосування любіпростону, лінаклотиду і прукалоприду у дітей зі стійкими закрепами.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: низька
40. Рекомендовано застосування антеградної клізми для лікування окремих дітей зі стійкими закрепами.
Якість доказів: низька
41. Рутинне використання черезшкірної електростимуляції нервів у дітей зі стійкими закрепами не рекомендовано.
Результати голосування: 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9
Якість доказів: дуже низька
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами: Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations. From ESPGHAN and NASPGHAN (JPGN. 2014; 58 (2): 258-274)
