Інфекції сечовивідних шляхів у дітей

Настанови на засадах доказової медицини.
Створені DUODECIM Medical Publications Ltd.
Адаптовані для України групою експертів МОЗ України
Дата останнього оновлення: 2017–01–02

Основні положення

• Діагноз інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у дітей завжди має ґрунтуватись на результатах правильно зібраного аналізу сечі та виділеної зі зразка сечі бактеріальної культури.
• Лікування ІСШ спрямоване на профілактику постійного пошкодження нирок.
• Дослідження анатомічної структури сечовивідних шляхів (ультразвукове дослідження (УЗД) нирок) у дітей після їхньої першої ІСШ дає змогу виявити структурні аномалії сечовивідних шляхів на ранній стадії, що підлягають лікуванню.

Епідеміологія

• Захворюваність у немовлят віком до 1 року – 7/1000. У цьому віці захворюваність серед хлопчиків та дівчаток однакова.
• У більш пізньому віці частіше хворіють дівчатка.

Етіологія

• Кишкова паличка (Escherichia coli) на сьогодні є найпоширенішим етіологічним агентом.
• Клебсієла, ентерококи, псевдомонас і протей зустрічаються рідко.
• Менш поширені бактерії, як правило, виділяють у пацієнтів зі структурними аномаліями або затяжним чи рецидивним перебігом ІСШ.
• Той самий штам E. coli майже завжди можна виділити як із сечі, так і з фекалій. Бактеріальне число, про яке мова піде далі, застосовується щодо E. coli; однак навіть менші кількості інших бактерій іноді можуть свідчити про інфекцію.

Симптоми та ознаки

• Гарячка без респіраторних симптомів у немовлят, особливо якщо дитина дратівлива і порушений загальний стан.
• Блювання, плаксивість або поганий апетит у немовляти.
• У дітей старшого віку симптомами є часте сечовипускання, енурез, дизурія і болі в животі після сечовипускання.
• Зауваження батьків щодо зміни запаху сечі є недостатнім індикатором ІСШ.

Діагноз

• Діагноз першої ІСШ у дитини повинен бути достовірним, оскільки помилковий позитивний діагноз призводить до непотрібних додаткових досліджень і наступних спостережень.
• Діагностичний пошук починається зі скринінгових тестів, але остаточне рішення завжди має ґрунтуватися на бактеріальній культурі.
• У разі підозри на ІСШ і неможливості отримати стерильний зразок сечі або якщо лікування треба розпочати до отримання результату бактеріальної культури, завжди має виконуватись пункція сечового міхура. Пункція є відносно простою для виконання процедурою, ускладнення трапляються дуже рідко. Якщо доступне УЗД, його можна використовувати для підтвердження того, що сечовий міхур є достатньо наповненим перед пункцією.
• Забір зразка сечі в дитини, що носить підгузки, рекомендується виконувати з використанням спеціального пластикового пакета – сечозбірника.
  • Сечозбірник кріпиться на пластикову поверхню зворотної сторони підгузка за допомогою пластиру. Періанальну ділянку і особливо отвір уретри ретельно промивають водою. Після обсушування дитини прокладку кладуть так, щоб її середня частина розміщувалась над отвором уретри. Сечозбірник перевіряється кожні 10 хв і видаляється, як тільки наповнюється. Сечозбірник замінюється на свіжий кожні півгодини, якщо сечовиділення не було. Ця процедура значно зменшує частку хибнопозитивних результатів аналізів сечі. Прокладку також слід замінити, якщо вона забруднена фекаліями.
  • Після сечовипускання у сечозбірник його знімають з підгузка, кладуть у відповідну ємність (наприклад, одноразовий пластиковий контейнер), а сечу аспірують за допомогою шприца.
• Бактеріальне число 10⁵/мл і більше в зібраному в стерильних умовах зразку сечі або зразку сечі, зібраному за допомогою сечоприймача, є суттєвим для діагностики. Число приблизно 10³/мл не виключає наявність інфекції, якщо сеча не перебувала у сечовому міхурі протягом як мінімум 4 год.
• Для прийняття рішення щодо необхідності лікування треба оцінити ймовірність ІСШ за допомогою тест-смужки.
  • Позитивний тест–смужка на нітрити є надійним індикатором ІСШ, але корисність тесту обмежується тим фактом, що в немовлят сеча не завжди залишається в сечовому міхурі протягом досить тривалого часу, а ентерококи, Staphylococcus saprophyticus і деякі види Acinetobacter не виробляють нітритів.
  • Напівкількісний скринінг клітин у сечі за допомогою тест-смужок є досить надійним методом, що виключає необхідність проведення мікроскопії сечі.
• Лікування дитини, в якої є симптоми ІСШ, починають після отримання зразків, що підтверджують діагноз (будь-який зразок, отриманий за допомогою пункції сечового міхура, або два стерильних зразки сечі). Якщо підозра на ІСШ виявиться помилковою, лікування припиняється, а батькам повідомляють, що у дитини немає ІСШ. У наступних дослідженнях необхідності немає.
• Найбільш вагомим джерелом помилок є методика забору зразка сечі. Сеча під час сечовипускання завжди забруднюється бактеріями промежини, тому зразок ніколи не є стерильним. Метод забору зразків слід враховувати, визначаючи контрольну величину росту бактерій. Забір середньої порції сечі є найкращою неінвазивною методикою збору сечі. У дітей зразок може бути отриманий з горщика шляхом розміщення ємності для збору сечі у передній частині горщика таким чином, щоб зразок середньої порції сечі потрапив у цю ємність під час сечовипускання.

Визначення рівня інфекції

• На жаль, визначення рівня ІСШ є недостовірним, і критерії, наведені тут, є лише орієнтовними.
• Пієлонефрит у дитини діагностують, якщо концентрація сироваткового СРБ перевищує 40 мг/л або за наявності гарячки з підвищенням температури тіла щонайменше до 38,5 °C.
• Діагноз пієлонефриту встановлюється в усіх дітей віком до 3 міс, незалежно від вищевказаних критеріїв.

Принципи лікування

• Вибір місця лікування:
  • Діти віком до 2 років, що мають гарячку, повинні лікуватися в умовах стаціонару від самого початку.
  • Діти старше 2 років повинні бути направлені на стаціонарне лікування, якщо вони мають серйозні загальні симптоми. У більшості випадків амбулаторна допомога підходить для дітей дошкільного віку з ІСШ і для дітей старшого шкільного віку з гарячкою.
• До одержання результатів дослідження культури лікування має бути спрямоване проти E. coli як найпоширенішого етіологічного агента.
• Немовля з лихоманкою, високою концентрацією СРБ у сироватці крові та плаксивістю слід лікувати стаціонарно з парентеральним шляхом введення лікарських засобів, при цьому парентеральне лікування слід продовжувати, доки в дитини є гарячка. Часто є показання для наступного перорального лікування.

Антимікробна терапія

Пероральне лікування

• Навіть інфекцію нирок у дітей дошкільного та шкільного віку можна лікувати перорально триметоприм-сульфаметоксазолом (триметоприм 8 мг/кг/24 год у два прийоми) або цефалоспоринами (наприклад, цефалексин 50 мг/кг/24 год у 2–3 прийоми). Коментар експерта: лікарський засіб Триметоприм станом на 31.01.2019 в Україні не зареєстрований.)
• За наявності циститу призначають нітрофурантоїн (5 мг/кг/24 год) або триметоприм (8 мг/кг/24 год), розділені на 2 прийоми. Інші лікарські засоби: півмецилінам, цефалоспорини, триметоприм сульфаметоксазол і амоксицилін, захищений клавулановою кислотою.Коментар експерта: лікарський засіб Півмецилінам станом на 31.01.2019 в Україні не зареєстрований. Коментар експерта: в Україні зареєстровано Нітрофурантоїн у таблетованій формі, який можна застосовувати дітям старше 12 років.
• Амоксицилін і нітрофурантоїн ефективні щодо ентерококів.

Парентеральне лікування у стаціонарі

• Цефалоспорини ефективні проти грамнегативних паличок.
• Цефуроксим (100 мг/кг/24 год) і цефтриаксон (80 мг/кг/24 год) є хорошим вибором для парентерального лікування.
• Якщо ентерокок встановлений як етіологічний агент, парентеральний лікарський засіб має бути замінений на ампіцилін.

Тривалість лікування

• Тривалість лікування залежить від тяжкості інфекції, віку дитини та збудника.
• Немовлят слід лікувати 10 днів.
• Інфекції у дітей старшого віку слід лікувати щонайменше 5 днів для запобігання ранньому рецидиву.

Інші види лікування

• Сильний закреп може збільшити ризик розвитку ІСШ. Слід завжди діагностувати й лікувати закрепи в дитини, яка мала ІСШ.

Наступні дослідження

• Проведення УЗД нирок рекомендується всім дітям, які перенесли ІСШ з гарячкою, і дітям молодше 2 років з підтвердженою ІСШ.
  • За нормальних результатів УЗД регулярне спостереження не потрібне.
  • Необхідна консультація педіатра щодо наступного лікування, якщо під час УЗД виявлена патологія.
• Часто виявляється міхурово-сечовідний рефлюкс. Погляди на рефлюкс змінились. Якщо інфекції можна запобігти, лікування рефлюксу не має жодного значення ні для формування рубців у нирках, ні для розвитку ниркової недостатності. Тому міктураційна цистограма залишається методом наступного дослідження.
• Рецидиви ІСШ найбільш поширені у дітей з циститом без структурних аномалій. Необхідна консультація педіатра щодо наступних досліджень, профілактичного лікування та спостереження дитини з рецидивною ІСШ, що лікується в закладах первинної медичної допомоги.

Профілактичне лікування

• Профілактичне лікування може розпочинатися за рішенням педіатра, якщо дитина має рецидивні інфекції або структурні аномалії, що підтверджуються даними УЗД.
• Нітрофурантоїн (1–2 мг/кг/добу) є препаратом вибору. Якщо він не підходить, триметоприм є альтернативним препаратом.
• Під час профілактичного лікування необхідно контролювати аналіз сечі, якщо в дитини є симптоми, що свідчать про ІСШ.

Друкується в скороченому обсязі.

Повну версію дивіться на сайті http://guidelines.moz.gov.ua