1. Бронхіальна астма у дітей

2. Залізодефіцитна анемія

3. Грип

4. Гострі респіраторні інфекції

5. Гострий гастроентерит у дітей в Європі

6. Жовчнокам’яна хвороба

7. Діагностика і лікування кашлю у дітей

8. Гострий середній отит: діагностика і лікування

Содержание статьи:

• І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА.
• 1.1. Діагноз: гостра респіраторна інфекція.
• 1.2. Коди хвороб за МКХ-10.
• 1.3. Для кого призначений протокол.
• 1.8. Коротка епідеміологічна інформація.
• 1.9. Коротка інформація про джерела інфекції, патогенез.
• ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА.
• 3.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу.
• ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ.
• 4.1. Поширені гострі неускладнені респіраторні інфекції.
• 4.2. Стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів (антибіотикотерапії).
• 4.3. Уподобання пацієнтів та їхніх батьків (опікунів) щодо стратегій антибіотикотерапії.
• 4.4. Показання до госпіталізації.
• V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу.
• 5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу.

---

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16.07.2014 р. № 449

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

вверх

1.1. Діагноз: гостра респіраторна інфекція

вверх

1.2. Коди хвороб за МКХ-10

вверх

Примітка: у випадках, коли респіраторна патологія пов’язана більш ніж з однією локалізацією процесу і самостійно не виділена в рубриках класифікації, вона має класифікуватися за анатомічною локалізацією, що розташована нижче (наприклад, трахеобронхіт шифрується як бронхіт під рубрикою J40).

• J00 Гострий назофарингіт (нежить)
• J01 Гострий синусит
  • J01.0 Гострий синусит верхньої щелепи
  • J01.1 Гострий фронтальний синусит
  • J01.2 Гострий етмоїдальний синусит
  • J01.3 Гострий сфеноїдальний синусит
  • J01.4 Гострий пансинусит
  • J01.8 Інший гострий синусит
  • J01.9 Гострий синусит, неуточнений
• J02 Гострий фарингіт
  • J02.9 Гострий фарингіт, неуточнений
• J03 Гострий тонзиліт
  • J03.9 Гострий тонзиліт, неуточнений
• J04 Гострий ларингіт та трахеїт
  • J04.0 Гострий ларингіт
  • J04.1 Гострий трахеїт
  • J04.2 Гострий ларинготрахеїт
• J06 Гострі інфекції верхніх дихальних шляхів множинних або неуточнених локалізацій
  • J06.0 Гострий ларингофарингіт
  • J06.8 Інші гострі інфекції верхніх дихальних шляхів із множинними локалізаціями
  • J06.9 Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів, неуточнена
• J20 Гострий бронхіт
  • J20.9 Гострий бронхіт, неуточнений
• J21 Гострий бронхіоліт
  • J21.9 Гострий бронхіоліт, неуточнений
• J22 Гостра респіраторна інфекція нижніх дихальних шляхів, неуточнена
• J40 Бронхіт, не уточнений як гострий або хронічний

Примітка: неуточнений бронхіт у дітей віком до 15 років може вважатися гострим і тому вноситься у рубрику J20.

1.3. Для кого призначений протокол

вверх

Протокол призначений для: керівників закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) та їхніх заступників, керівників структурних підрозділів ЗОЗ, лікарів-спеціа­лістів (лікар загальної практики – сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар пункту охорони здоров’я, лікар судновий, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий); середнього медичного персоналу; інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам віком від 3 місяців із гострими респіраторними інфекціями, для яких не передбачено негайне призначення антибіотиків.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) – найбільш поширені інфекційні хвороби, що уражають усі вікові групи населення. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають перше місце – навіть у міжепідемічний період на них хворіє 1/6 частина населення планети. В Україні щорічно на ГРІ хворіють 10-14 млн осіб, що становить 25-30% від загальної та близько 75-90% від інфекційної захворюваності в Україні. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я відзначають, що ця найпоширеніша в людській популяції група хвороб останніми роками має постійну тенденцію до збільшення. Соціальні причини, що пов’язані з глобальним процесом постійного зростання урбанізації, більш тісні контакти людей практично в будь-якій точці земної кулі та посилення міжконтинентальних міграційних процесів сприятимуть подальшому поширенню ГРІ.

Для ГРІ властиві 2 форми епідемічного процесу – спорадичні захворювання та епідемічні спалахи. У період епідемічного спалаху відзначається переважання певної нозології, однак етіологічна структура ніколи не буває однорідною. Ця група хвороб постійно поповнюється новими представниками, котрі можуть стати причиною тяжкої патології.

Повітряний шлях передавання збудника, висока сприйнятливість населення практично до всіх збудників ГРІ зумовлюють основну епідеміологічну особливість – швидкість та значний масштаб їхнього поширення. ГРІ поширюються практично без обмежень, їхня частота суттєво зростає під час розвитку сезонного імунодефіциту, що виникає в зимовий та зимово-весняний періоди. Іноді спалахи можуть виникати й у більш ранній період, хоча це швидше виняток, ніж правило.

Неодноразові випадки ГРІ навіть під час сезонного підвищення захворюваності зумовлені відсутністю перехресного імунітету не лише до представників окремих груп збудників, а й до окремих сероварів у межах однієї групи. Суттєвим є також те, що ці збудники досить стійкі в зовнішньому середовищі.

Більшості таких інфекцій властива сезонність. Максимальний рівень захворюваності на ГРІ реєструється в осінньо-зимовий, зимово-весняний періоди, а на ентеровірусні інфекції – навесні та влітку.

На епідемічний процес ГРІ впливають біологічні, соціальні, природні фактори, що на сьогодні вивчені ще недостатньо. На респіраторні збудники впливають ландшафтні, біоценотичні, кліматичні та інші умови, які сприяють або протидіють їхній життєдіяльності.

Епідемічний процес при ГРІ, спричинених невірусними збудниками, значно складніший не стільки внаслідок великого етіологічного розмаїття, скільки через різні рівні контагіозності, меншу сприйнятливість до них людини, можливості збереження збудників не лише в людській популяції, а й серед тварин.

Реальна відсутність можливості застосування методів специфічної діагностики для етіологічного розшифрування кожного випадку захворювання не дає змоги виявити справжній рівень поширеності як гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), так і ГРІ іншої етіології (легіонельозні, мікоплазмові, кокові, рикетсійні тощо). Поширеність цих хвороб на земній кулі, залучення до епідемічного процесу великої кількості людей, інколи тяжкі наслідки, значні економічні збитки зумовлюють актуальність респіраторних інфекцій для людства.

1.9. Коротка інформація про джерела інфекції, патогенез

вверх

В етіологічній структурі ГРІ найбільша частка належить вірусам. На сьогодні відома значна кількість збудників ГРВІ, які переважно належать до 9 різних груп вірусів – грип, парагрип, аденовірус, респіраторно-синцитіальний вірус (РС), пікорна-, корона-, рео-, ентеро- та герпесвіруси.

ГРІ у дорослих найчастіше спричиняють такі бактеріальні мікроорганізми:

• переважно умовно патогенна кокова мікрофлора (гострі фарингіти, бронхіти). Як особ­ливо небезпечні та висококонтагіозні ви­ок­ремлюють менінгококову інфекцію, дифтерію;
• легіонели;
• мікоплазми;
• хламідії.

Вони спричиняють появу різноманітних клінічних проявів – назофарингітів, ангін (гострих тонзилітів), бронхітів. Збудники цієї групи частіше, ніж віруси, викликають розвиток пневмонії. Для патогенезу частини з них (мікоплазмози, хламідіози, рикетсіози) велике значення має клітинний імунітет, певні недоліки якого часто призводять до персистенції цих збудників, особливо у дітей. Відтак у багатьох випадках лікарі мають справу не з черговим інфікуванням, а з реактивацією персистуючої інфекції, що необхідно враховувати при лікуванні.

ГРІ, які спричиняє умовно патогенна мікрофлора, насамперед кокова, мають переважно ознаки циклічного інфекційного процесу, здатного до самоліквідації.

Можна виокремити такі етапи патогенезу ГРВІ:

• Ураження чутливого епітелію. Для частини ГРВІ існує певна «вибірковість» ураження верхніх дихальних шляхів (ВДШ), пов’язана з рецепторно-лігандними взаємовідносинами, що дає змогу клінічно запідозрити етіологію ГРВІ.
• Розмноження вірусів в епітелії ВДШ та його ушкодження.
• Генералізація процесу, вірусемія, ураження судинної стінки з розвитком вторинних процесів.
• Формування системної клітинної імунної відповіді, стимуляція розвитку серологічного захисту.
• Усунення інфекційного процесу, розвиток серологічного захисту, репаративні процеси відновлення.

Важливим наслідком вивчення патогенезу ГРВІ є те, що одужання від них відбувається за рахунок активізації клітинного захисту; антитіла з’являються пізно, вже в період ранньої реконвалесценції, і мають значення переважно для профілактики повторного інфікування.

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

вверх

3.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу

вверх

3.1.1. Профілактика

Обґрунтування

Профілактика ГРІ полягає в проведенні санітарно-просвітницької роботи серед громади щодо шляхів передачі інфекції, клінічних симптомів, звичайного перебігу хвороби та випадків, коли потрібна консультація лікаря.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед громади.

Бажані:

У приміщенні ЗОЗ (в місцях, доступних пацієнтам) мати друковані інформаційні матеріали, в яких будуть висвітлені стратегії призначення антибіотиків при ГРІ.

У сезон респіраторних інфекцій надавати пацієнтам інформацію про респіраторні інфекції в друкованому вигляді.

3.1.2. Діагностика

Обґрунтування

Оскільки в цьому протоколі розглядаються ГРІ, що можуть самоліквідуватися без лікування, здебільшого немає клінічної потреби в ідентифікації збудника. Лікар виставляє топічний діагноз та вирішує питання симптоматичної терапії і стратегії антибіотикотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу.

2. Клінічне обстеження: огляд, передня риноскопія, фарингоскопія, отоскопія, перкусія та аускультація грудної клітки, пальпація регіональних лімфатичних вузлів.

3. Встановлення діагнозу.

4. Інформування пацієнта про природний перебіг хвороби та її середню тривалість (табл. 1).

Бажані:

1. Лабораторна діагностика: загальний аналіз крові, бактеріологічне дослідження мазка зі слизової носа та зіва; обстеження на грип.

3.1.3. Лікування

Обґрунтування

Залежно від тяжкості хвороби, належності пацієнта до певних груп та з урахуванням уподобань пацієнта (див. 4.3) обирається стратегія антибіотикотерапії (табл. 2).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Прийняти комплексне та зважене рішення щодо лікування пацієнта.

2. Інформувати пацієнта про природний перебіг хвороби, про можливі варіанти перебігу хвороби у разі лікування, про можливі побічні реакції на лікарські засоби, що будуть призначені.

3. Інформувати пацієнта про обрану стратегію антибіотикотерапії та видати рецепт на антибіотики.

4. Призначити симптоматичне лікування.

5. У випадку циркуляції в популяції вірусу грипу – діяти відповідно до медико-технологічного документу, що регламентує дії лікаря при грипі.

Бажані:

Залишити пацієнту контактний номер телефону, за яким він може телефонувати своєму лікарю та вирішувати можливі питання, що виникнуть упродовж лікування.

Призначити пацієнту повторний огляд через три дні від початку лікування.

3.1.4. Направлення в стаціонар

Обґрунтування

Пацієнти з факторами, що свідчать про тяжкий перебіг хвороби (див. 4.4), госпіталізуються.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Направляти на госпіталізацію пацієнтів із показаннями до госпіталізації відповідно до пункту 4.4

ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

вверх

4.1. Поширені гострі неускладнені респіраторні інфекції

вверх

Гостра респіраторна інфекція (ГРІ) визначається як будь-яка гостра інфекційна хвороба верхніх або нижніх дихальних шляхів, що супроводжується розвитком респіраторного синдрому та загально інтоксикаційними проявами різного ступеня вираженості. Клінічні прояви багато в чому схожі, диференціювати їх часто неможливо. Респіраторний синдром виступає провідним і проявляється в переважно топічному (локальному) ураженні дихальних шляхів – фарингіт, ларингіт, трахеїт тощо. Збудниками ГРІ можуть бути як віруси, так і бактерії. Інфекції верхніх дихальних шляхів включають гострий риніт, гострий риносинусит, гострий середній отит, фарингіт/тонзиліт і ларингіт. Інфекції нижніх дихальних шляхів включають трахеїт, гострий бронхіт, бронхіоліт та пневмонію.

Ознаки, що характерні для ГРІ:

1. Скарги: більше чи менше виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми – дертя, значно рідше – біль у горлі, нежить, сухий кашель.

2. Помірна гіперемія, переважно піднебінних дужок, м’якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули).

3. Гіперемія слизової оболонки носових ходів.

4. Мигдалики переважно інтактні (за винятком аденовірусної інфекції).

5. Кон’юнктивіт (виражений більше чи менше, залежно від виду респіраторної інфекції).

6. Ознаки ураження декількох відділів ВДШ.

7. Для кожного виду є характерним найтяжче ураження певного відділу ВДШ із розвитком характерної симптоматики.

Антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшості неускладнених ГРІ у дорослих і дітей. До них належать такі топічні діагнози:

• гострий риносинусит;
• гострий середній отит;
• гострий фарингіт/гострий тонзиліт;
• гострий ларингіт;
• гострий трахеїт;
• гострий бронхіт;
• бронхіоліт.

Більшість із цих станів, навіть за відсутності антибактеріального лікування, закінчуються одужанням, а ускладнення за відсутності антибіотикотерапії малоймовірні. Таким чином, ці п’ять поширених ГРІ перебувають у центрі уваги цього протоколу. Нераціональне призначення антибіотиків призводить до медикаментозно-індукованих побічних ефектів, поширення стійких до антибіотиків мікроорганізмів у популяції і збільшення кількості первинних медичних консультацій через хвороби, що здатні до самоліквідації.

4.2. Стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів (антибіотикотерапії)

вверх

Для пацієнтів із ГРІ при первинній медичній допомозі або першому контакті з медичним співробітником (наприклад, при наданні невідкладної допомоги) може бути використано три різні стратегії лікування антибактеріальними лікарськими засобами:

• відмова від антибактеріальних лікарських засобів (непризначення);
• відкладене у часі призначення антибактеріальних лікарських засобів (при якому застосування антибактеріальних лікарських засобів дозволяється через певний часовий проміжок, у випадку погіршення клінічного стану або відсутності позитивної динаміки);
• негайне призначення антибактеріальних лікар­ських засобів.

Спільне рішення лікаря та пацієнта стосовно вибору стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів залежить як від оцінки лікарем ризику розвитку ускладнень у разі утримання від антибіотикотерапії, так і від очікувань пацієнта щодо призначення антибактеріальних лікарських засобів. Перевага відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією відмови від призначення полягає у тому, що воно передбачає призначення антибактеріальних лікарських засобів (виписаний рецепт, розрахована доза та кратність прийому) для незначної кількості пацієнтів, у яких можуть розвинутися ускладнення, і тому що пацієнти, які очікують призначення антибактеріальних лікарських засобів, можуть бути більш схильними погодитися з таким курсом лікування, ніж з повною відмовою від застосування цих засобів. Саме тому відкладене призначення є важливою стратегією лікування з метою скорочення кількості недоречних призначень антибактеріальних лікарських засобів.

В ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, з метою лікування ГРІ використовують емпіричне антибактеріальне лікування. Перевагу слід віддавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів із урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

4.2.1. Симптоматична терапія

Переважна кількість ГРІ перебігають із симптомами, медикаментозна корекція яких значно поліпшує якість життя пацієнта впродовж перебігу хвороби. До таких симптомів належать: гарячка, головний біль, біль у горлі, вушний біль, закладеність носа, ринорея, кашель тощо.

Існує велика кількість лікарських засобів, показаних для медикаментозної корекції зазначених симптомів. Значна кількість із цих лікарських засобів є комбінованими препаратами, дія яких спрямована на поліпшення кількох симптомів хвороби. Немає сенсу перераховувати всі можливі комбінації діючих речовин, які можуть входити до складу цих лікарських засобів.

Особливе місце в симптоматиці ГРІ посідає гарячка. Медикаментозну корекцію гарячки проводять такими лікарськими засобами: парацетамол (ацетамінофен), ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота, мефенамінова кислота, метамізол натрію. Різні форми випуску цих препаратів дають змогу точно дозувати ці препарати для дітей із урахуванням маси тіла та/чи віку (недостатня доза препарату не дасть ефекту; передозування може призвести до токсичних ефектів). Ацетилсаліцилову кислоту не слід призначати для медикаментозної корекції гарячки при ГРІ дітям (до 18 років).

4.3. Уподобання пацієнтів та їхніх батьків (опікунів) щодо стратегій антибіотикотерапії

вверх

Одне з центральних завдань лікаря під час консультації пацієнта полягає в оцінці міркувань пацієнта, його побоювань та очікувань стосовно лікування до погоджування плану лікування. Це особливо важливо при консультаціях із приводу ГРІ, коли з боку пацієнта можуть бути очікування, що антибіотик необхідний для лікування, тоді як на думку лікаря призначення антибіотиків не є клінічним показанням. Навпаки, з боку лікаря можуть бути очікування, що пацієнт прийшов спеціально з метою отримання призначення антибіотиків, у той час як пацієнт прагне лише поради та/або пересвідчення. Очевидною перевагою відкладеного призначення як стратегії у порівнянні зі стратегією непризначення є те, що пацієнт, який очікує на призначення антибіотика, може бути більш схильним погодитися з такою схемою лікування, ніж зі стра­те­гією непризначення.

Загальні рекомендації повинні спиратися на потреби пацієнта з огляду на його проблеми та очікування щодо використання антибіотиків, які будуть визначені під час медичного консультування дорослих та дітей із респіраторними інфекціями в закладах первинної медичної допомоги. Це повинно стосуватися всіх етнічних і соціально-економічних груп.

4.4. Показання до госпіталізації

вверх

1. Частота дихання > 30/хв.

2. Частота серцевих скорочень > 130/хв.

3. Систолічний артеріальний тиск < 90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск < 60 мм рт. ст. (якщо це не є нормою для цього пацієнта).

4. Сатурація кисню < 92%, або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі).

5. Пікова об’ємна швидкість видиху < 33% від належної.

6. Змінений стан свідомості.

7. Дихальна недостатність ≥ ІІ ст. (див. відповідні медико-технологічні документи).

8. Температура тіла ≥ 38,5 °С і не піддається корекції лікарськими засобами.

9. Пацієнт віком ≥ 65 років.

10. Соціальні показання (проживання в закладах закритого типу; нездатність до самообслуговування, що стала наслідком хвороби).

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу

вверх

Кадрові ресурси

Керівники ЗОЗ та їхні заступники, керівники структурних підрозділів ЗОЗ, лікарі спеціалісти (лікар загальної практики – сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий), середній медичний персонал (медична сестра загальної практики – сімейної медицини, фельдшер, сестра медична) інші медичні працівники, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам із ГРІ віком від 3-х місяців.

Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: відповідно до табелю оснащення.

Лікарські засоби: антибактеріальні лікарські засоби (перевагу надавати пероральним формам) із урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

Матеріал публікується в скороченні та у модифікованому форматі. Повну електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України (http://www.moz.gov.ua) та на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html)