1. Бронхіальна астма у дітей

2. Залізодефіцитна анемія

3. Грип

4. Гострі респіраторні інфекції

5. Гострий гастроентерит у дітей в Європі

6. Жовчнокам’яна хвороба

7. Діагностика і лікування кашлю у дітей

8. Гострий середній отит: діагностика і лікування

Кашель є найбільш поширеним симптомом, з приводу якого звертаються за медичною консультацією. Він є захисною реакцією організму, спрямованою на очищення дихальних шляхів від подразників, що потрапили ззовні (дим, пил, холодне чи сухе повітря, чужорідні тіла тощо) та від ендогенних компонентів (слиз, частки ендогенного епітелію тощо). Кашльові поштовхи, що виникають зрідка, є фізіологічними, вони сприяють видаленню слизу, що накопичується в гортані. Так, вважається, що здорова дитина шкільного віку, яка не страждала на респіраторні захворювання протягом 4 попередніх тижнів, відкашлюється 10-11 разів на день, частіше вранці, і це не повин­но викликати тривоги. Але кашель може змушувати страждати, позбавляти дитину нормального сну і перешкоджати навчанню та іграм. Він може також порушувати сон інших членів сім’ї та заважати проведенню шкільних занять. Батьки дітей, які страждають від кашлю, відчувають значну занепокоєність. Є дані про те, що вони схильні перебільшувати частоту й тяжкість кашлю в дитини, особливо коли йдеться про нічний кашель. Однак в іншому дослідженні було показано, що батьки оцінюють якість кашлю (вологий чи сухий) майже так само точно, як лікарі, і це підтверджують дані бронхоскопії.

При проведенні диференційної діагностики кашлю в дітей слід звертати увагу на такі питання.

• Якою є тривалість кашлю? У більшості досліджень кашель визначають як гострий (< 3 тижнів), підгострий, або тривалий (3-8 тижнів), і хронічний (> 8 тижнів).
• Важливе значення має характер кашлю. Що стосується дорослих пацієнтів, то характер кашлю в них не може бути предиктором специфічної етіології, як це було визнано в рекомендаціях Американської колегії спеці­алістів у галузі торакальної медицини¹ (2006). Проте в значної частини дітей якість кашлю є розпізнаваною і повторюваною та може вказувати на певну етіологію (табл. 1).
• Чи триває кашель уночі? Часто вважають, що нічний кашель є клінічною ознакою бронхіальної астми (БА), але це не підтверджено об’єктивними даними. Зазвичай кашель пригнічується під час сну; так, найбільш характерною рисою психогенного кашлю є те, що він припиняється, коли дитина спить.
• Скільки років дитині? Важливе діагностичне значення має вік дитини, у якої проявляється кашель. У немовлят і дітей молодшого віку слід звертати увагу на анатомічні аномалії верхніх і нижніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту, а також можливість аспірації чужорідних тіл.
• Яким є кашель: вологим чи сухим? Вологий (продуктивний) кашель супроводжується секрецією мокротиння, яку підтверджує бронхоскопія, і може бути безпомилково визначений лікарями й батьками. Раніше хронічний продуктивний кашель пов’язу­вали з БА і впливом тютюнового диму, хоча конкрет­ні причини його виникнення не вивчалися. Дані дослідження дітей із хронічним кашлем, які не страждали на муковісцидоз, свідчать про наявність ендобронхіальної бактеріальної інфекції у більшості з них (A.B. Chang et al., 2003). Хронічний вологий кашель дуже рідко трапляється у дітей із неускладненою БА. Продуктивний кашель, який ефективно лікується антибіотиками, може спостерігатися при синуситах. Хронічний кашель із гнійним мокротинням може свідчити про наявність муковісцидозу, бронхоектазу чи порушення моторики респіраторного війчастого епітелію.

Кашель виникає при дії механічних і хімічних подразників на «швидкі», або іритативні, рецептори, а також на «повільні» С-рецептори – медіатори запалення. У переважній більшості випадків кашель зумовлений подразненням рецепторів дихальних шляхів і плеври. Однак він може бути результатом збудження центральної нервової системи, а також подразнення рецепторів, розташованих за межами органів дихання. Інтенсивність і частота кашлю залежать від сили подразника, його локалізації, фази перебігу хвороби та характеру патологічного процесу, збудливості кашльових рецепторів. За результатами нещодавно проведеного мета-аналізу (A.B. Chang, P.G. Gibson et al., 2011), чутливість кашльових рецепторів у дітей не залежить від статі та наявності атопії (схильності до розвитку алергійних реакцій), але залежить від віку. Це необхідно враховувати, оцінюючи характеристики кашлю при проведенні досліджень. Кашель не лише виконує фізіологічно корисну дренажну функцію, але й може мати шкідливий вплив на організм. Частий стійкий кашель, особливо у вигляді тривалих нападів, супроводжується підвищенням внутрішньогрудного тиску й може сприяти розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу, емфіземи легень, формуванню легеневого серця. Підвищення тиску в венах великого кола кровообігу під час нападу кашлю може супроводжуватися крововиливами із судин склер і бронхіальних вен. Сильний напад кашлю може закінчитися непритомністю, порушенням серцевого ритму, епілептиформним нападом і навіть пневмотораксом.

Найбільші страждання дитині приносить сухий, непродуктивний кашель. Він може виникати при різних захворюваннях: БА, гіпертрофії мигдаликів, риніті, хронічному риносинуситі, гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) та гортанно-глотковому рефлюксі (якщо останній не пов’язаний із аспірацією), бронхоектазі, інтерстиціальній легеневій хворобі; легеневих інфекціях (туберкульозі, кашлюку, мікоплазмозі, хламідіозі). Кашель психогенної природи теж є сухим.

Відносно нетривалим є відрізок часу, протягом якого сухий кашель спостерігається при вірусних інфекціях. При грипі кашель сухий, надсадний, часто супроводжується болем за грудиною; може розвинутися синдром крупу, який супроводжується грубим «гавкаючим» кашлем, осиплістю і стенотичним диханням. При парагрипі (інфекції РНК-вмісними параміксовірусами) виникають дистрофічні зміни в епітелії верхніх дихальних шляхів, що викликають стійкий, грубий сухий кашель; також можливий розвиток синдрому крупу. Респіраторно-синцитіально-вірусна інфекція (збудниками якої є РНК-вмісні параміксовіруси, що викликають утворення клітинного синцитію) часто супроводжується непродуктивним кашлем у дітей на першому році життя і може призвести до розвитку бронхіоліта. Сухий уривчастий кашель з’являється в початковий період захворювання на кір, посилюючись на 2-3 день катарального періоду. Відносно сильний і нетривалий непродуктивний кашель може виникати при риновірусній інфекції (збудники – пікорнавіруси, відомі як «застудні» віруси, що викликають ГРВІ).

Сухий кашель може супроводжувати бактеріальні інфекції та захворювання, викликані атиповими збудниками. Респіраторний хламідіоз, який розвивається внаслідок інфікування Chlamydia pneumoniae та Chl. trachomatis, може призводити до розвитку БА і хронічного обструктивного бронхіту, причому непродуктивний «стаккатний» кашель може бути провідним симптомом захворювання (див. табл. 1). Кашель є основним клінічним проявом і при захворюванні на кашлюк і паракашлюк (збудниками є, відповідно, Bordetella pertussis і B. parapertussis). У продромальний період кашель непродуктивний і у половини дітей має нав’язливий характер, у спазматичний – стає нападоподібним, часто закінчуючись виділенням мокротиння чи блюванням. Респіраторний мікоплазмоз, що викликається Mycoplasma pneumoniae, супроводжується сухим кашлем і розвитком бронхообструкції.

Непродуктивний кашель, який розвивається при всіх згаданих інфекціях, є однотипним, посилюється і стає більш частим при дії на дихальні шляхи таких подразників, як сухе холодне повітря, пил, дим тощо. Триває він у середньому близько 1 тижня, після чого стає вологим, продуктивним і сприяє очищенню дихальних шляхів.

Збудники вказаних інфекцій мають тропність до клітин миготливого епітелію респіраторного тракту й належать до групи внутрішньоклітинних і мембранних патогенів. Останніх, на думку ряду дослідників, внаслідок щільного прикріплення до мембрани клітини хазяїна теж можна вважати внутрішньоклітинними. Як відповідь на вплив таких патогенів організм формує не гуморальну, а клітинну імунну відповідь. Її прояви різноманітні, але найпоширенішим є цитотоксична відповідь – імунна реакція, наслідком якої є формування антигенспецифічних Т-кілерів. Вони розпізнають інфіковану клітину завдяки експресії антигену на її поверхні і знищують її разом із патогеном. Під час взаємодії цитотоксичного лімфоцита з епітельною клітиною остання зазнає певних змін. Саме змінені клітини епітелію викликають подразнення рецепторів бронхів, результатом чого є виникнення непродуктивного кашлю.

Очевидно, що непродуктивний кашель існує лише до моменту руйнування уражених клітин епітелію, бо коли вони починають розпадатися, вмикаються інші захисні механізми (фагоцитоз змінених структур, виділення слизу залозами слизової оболонки) і кашель виконує захисну функцію, елімінуючи з дихальних шляхів чужорідні компоненти й відмерлі клітини.

Схему формування кашлю при інфікуванні організму хазяїна тропними до клітин респіраторного епітелію патогенами представлено на рисунку 1.

Рисунок 1. Схема формування кашлю при інфікуванні організму хазяїна тропними до клітин респіраторного епітелію бронхів внутрішньоклітинними/мембранними патогенами

 

Рисунок 1. Схема формування кашлю при інфікуванні організму хазяїна тропними до клітин респіраторного епітелію бронхів внутрішньоклітинними/мембранними патогенами

Інші механізми виникнення кашлю пов’язані з подразненням рецепторів органів дихання або рецепторів іншої локалізації (в слуховому проході, в стравоході тощо); невротичний кашель виникає внаслідок первинного збудження кашльового центру в стовбурі головного мозку.

Як уже зазначалося, кашель є надзвичайно поширеним симптомом, асоційованим із значними економічними й соціальними витратами. Його наявність може сигналізувати про серйозні проблеми, особливо коли йдеться про хронічний кашель. Ведення педіатричних пацієнтів із хронічним кашлем, безумовно, потребує оптимізації. Як це не дивно, на сьогодні кашель у дітей вивчений недостатньо, і пацієнти часто не отримують належного обстеження і адекватного лікування. Кашель вивчається досить давно, але дослідження не позбавлені недоліків. На думку A.B. Chang (2011), до них належать такі: відсутність рандомізованих контро­льованих досліджень, присвячених вивченню саме кашлю; використання в дослідженнях недостатньо надійних критеріїв оцінки кашлю; визначення цільових груп у дослідженнях і керівництвах неналежним чином; відсутність безпечних та ефективних методів лікування; труднощі з визначенням етіологічних факторів; відсутність даних щодо предикторів відповіді на терапію кашлю для домінуючих етіологічних факторів. Терапія кашлю, спрямована на поліпшення якості життя пацієнтів, потребує системного підходу, який передбачає використання більш ефективних препаратів, проведення високоякісних досліджень, створення міждисциплінарних керівництв, заходів з освіти (як медичних працівників, так і пацієнтів). Розробка нових підходів до терапії кашлю передбачає більш глибоке розуміння природи кашлю у людини (тобто даних, отриманих лише в дослідженнях на тваринах, недостатньо). Лікування кашлю потребує також розробки нових препаратів без значних побічних реакцій.

Проблемі поліпшення якості досліджень та лікування кашлю в дітей присвячене багатоцентрове рандомізоване контро­льоване дослідження, яке проводить група спеціалістів на базі клінічних відділень п’яти великих міст Австралії. Результати мають бути опубліковані цього року. (A.B. Chang, C.F. Robertson et al., 2011). Автори вважають, що використання керівництв, рекомендацій і клінічних алгоритмів може значно поліпшити діагностування та лікування хронічного кашлю. Проте необхідно, щоб вони базувалися на високоякісних даних доказової медицини. Окрім того, необхідно, щоб педіатри були ознайомлені з новими, вдосконаленими рекомендаціями і використовували їх у повсякденній практиці. Тож метою дослідження є порівняльна оцінка ефективності лікування хронічного кашлю в дітей із використанням стандартизованого клінічного алгоритму та звичних для педіатрів схем терапії. Автори запропонували алгоритм оцінки та лікування хронічного кашлю (що триває > 4 тижнів), розроблений на основі аналізу даних Кокранівських оглядів і колективного досвіду педіатрів (рис. 2 і 3). Алгоритм складається з двох частин: автори вирізняють неспецифічний кашель (сухий кашель за відсутності розпізнаваних респіраторних захворювань відомої етіології) і специфічний кашель (який супроводжується ознаками, що дають змогу підозрювати наявність легеневої і/або системної патології). Результати дослідження, безумовно, будуть цікавими для практикуючих педіатрів.

Примітки: * рентгенографія грудної клітки; ** спірометричне дослідження зазвичай проводиться дітям віком від 6 років, а в деяких випадках, за наявності кваліфікованого персоналу – від 3 років; РГК – рентгенографія грудної клітки; АБ – антибіотики; БА – бронхіальна астма; ГЕРХ – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; ІКС – інгаляційні кортикостероїди. Рисунок 2. Алгоритм оцінки і лікування хронічного (> 4 тижнів) неспецифічного кашлю у дітей < 18 років

Примітки: * кашель, який супроводжується ознаками, що дають змогу підозрювати наявність легеневої і/або системної патології; ** спірометричне дослідження зазвичай проводиться дітям віком від 6 років, але в деяких випадках, за наявності кваліфікованого персоналу – від 3 років; РГК – рентгенографія грудної клітки; СС – серцево-судинна; АБ – антибіотики. Рисунок 3. Алгоритм оцінки і лікування хронічного (> 4 тижнів) специфічного кашлю в дітей до 18 років

Отже, наявність кашлю потребує ретельного аналізу його ознак для правильної постановки діагнозу. На основі накопичених на сьогодні даних доказової медицини фахівці Британського торакального товариства розробили ре­ко­мен­дації для оцінки й лікування кашлю у дітей (2008 р.). Окремий пункт цих рекомендацій присвячений саме визначенню того, є кашель вологим і продуктивним, чи сухим. Зазначається, що це має велику цінність для правильної постановки діагнозу. Точним критерієм для визначення того, вологий кашель чи сухий, є дані бронхоскопії щодо кількості мокротиння при відкашлюванні. Кашель, який на звук характеризується як вологий (продуктивний), означає або збільшення секреції слизу в дихальних шляхах, або порушення механізмів його кліренсу. Часто буває важко визначити, чи є кашель продуктивним у дітей молодшого віку, оскільки більшість з них, особливо молодші 5 років, не відхаркують мокротиння, а ковтають його (це часто супроводжується блюванням, і в блювотних масах можна оцінити колір і кількість мокротиння). За наявності сухого кашлю можна припустити вплив алергену (якщо дитина є алергіком), вірусну інфекцію, туберкульоз або вдихання подразнювальних речовин.

Якщо сухий кашель є єдиним симптомом, а радіографічне дослідження грудної клітки не виявляє патології, у дитини може бути наявний один із станів, наведених у таблиці 2.

Перш ніж призначати лікування кашлю, важливо встановити причину його виникнення, тобто мова повин­на йти про лікування саме захворювання, що викликає кашель. Вищезгадане керівництво BTS містить окремі рекомендації щодо лікування гострого і хронічного кашлю. Автори вважають, що ефективність безрецептурних препаратів при лікуванні гострого кашлю (тривалістю < 3 тижнів) дорівнює ефективності плацебо, а бронхорозширювальні засоби не є ефективними у дітей, що не страждають на БА. За наявності гострого кашлю антибіотики зазвичай неефективні та не призначаються для лікування гострого кашлю, викликаного звичайною застудою. Лікуючи гострий кашель при таких захворюваннях, як позалікарняна пневмонія, круп, бронхіоліт і БА, слід дотримуватися чинних рекомендацій, розроблених на основі даних доказової медицини. При кашлюку слід призначати ранню терапію макролідними антибіотиками. При алергійному кашлі у дітей в сезон пилкування доцільним є застосування антигістамінних препаратів та інтраназальних стероїдів.

При лікуванні дітей із хронічним кашлем (тривалість > 8 тижнів) рекомендовано насамперед припинити вплив аероіритантів (тютюновий дим та ін.). Нещодавно було проведено дослідження впливу різних факторів на розвиток кашлю в дітей перших 8 років життя (H. Sucharew, 2010). Отримані результати, зокрема, показали, що в дітей, які дихають повітрям, значно забрудненим вихлопними газами, ризик розвитку рецидивуючого сухого нічного кашлю зростає на 45%. Ведення дітей із хронічним кашлем передбачає, передусім, встановлення точного діагнозу, а потім – специфічне лікування цього стану. Перш ніж у дитини буде встановлено діагноз «затяжний бронхіт бактеріальної природи», слід виключити наявність інших станів, що спричинюють кашель, і провести бактеріальне дослідження мокротиння. Можливе застосування пробного курсу фізіотерапії і тривалого (4-6 тижнів) курсу терапії адекватними антибіотиками.

Автори вважають, що за наявності неспецифічного ізольованого кашлю в дітей, які не мають ознак інших захворювань, перш за все, необхідно встановити часовий ліміт (6-8 тижнів) для плану лікування і провести вичерпний аналіз отриманого результату, аби переконатися, що кашель припинився і не розвинулося жодних специфічних ознак. Вважається, що у таких дітей проведення пробних курсів протиастматичної, протиалергійної терапії та лікування ГЕРХ не є корисним і зазвичай вони не призначаються. Якщо проведення пробної протиастматичної терапії дало змогу встановити, що причиною кашлю є саме БА, слід провести ефективне лікування й чітко зафіксувати його результати.

Дітям, які кашляють, щоб прочистити горло, і мають ознаки алергійного риніту, показане уникнення алергену і проведення пробної терапії антигістамінами та інтраназальними кортикостероїдами. Проведення емпіричної терапії ГЕРХ за наявності неспецифічного кашлю не показане через відсутність даних доказової медицини. При встановленні діагнозу психогенного кашлю лікар, у першу чергу, повинен упевнитися, що кашель не викликаний органічними причинами. При лікуванні такого кашлю може бути ефективною психотерапія та модифікація поведінкового режиму.

Якщо діагноз встановлено, терапія кашлю повинна мати симптоматичний характер, при цьому рекомендовано дотримуватися таких заходів:

• дитина повинна перебувати в комфортному середовищі (20-22 ºС, достатньо вологе повітря);
• необхідно регулярно провітрювати приміщення, в якому перебуває дитина. В її оточенні не повинно бути подразнювальних різких запахів (тютюновий дим, запах мийних засобів, фарби тощо);
• показаний постільний режим;
• рекомендоване питво у великі кількості (чай, молоко з медом тощо), але не газовані води;
• дієта повинна включати рідкі каші, картопляне пюре з великою кількістю молока; слід виключити прянощі.

Сухий кашель теоретично є показанням для призначення протикашльових препаратів (бутамірат, декстрометорфан тощо), проте в більшості випадків ГРВІ він через нетривалий час змінюється вологим, при якому ці засоби протипоказані.

При вологому кашлі призначають відхаркувальні та муколітичні препарати, яких в арсеналі лікаря-педіатра є чимало, що дає змогу підібрати оптимальний варіант терапії. Остання розробка фармакологів – сучасний муколітик карбоцистеїн. Дія карбоцистеїну спрямована на заміщення патологічно зміненого слизу на слиз, що має фізіологічний склад та нормальні реологічні властивості; поліпшення текучості та виведення харкотиння; зменшення в’язкості слизу; поліпшення мукоциліарного кліренсу. Крім того, карбоцистеїн, на додаток до муколітичних, має ще й інші позитивні властивості. Він сприяє зменшенню запалення, підвищенню ефективності антибактеріальної терапії. У деяких дослідженнях показано, що карбоцистеїн також чинить противірусну дію проти риновірусу, вірусу сезонного грипу А і респіраторно-синцитіального вірусу.

Слід також зазначити, що запорукою успіху лікування є вибір лікарського засобу з доведеним хорошим профілем ефективності й безпеки, з урахуванням віку дитини та показань. Проте цей момент, на жаль, враховують не всі медичні працівники. Іспанські дослідники проаналізували доцільність призначення 424 препаратів для лікування застуди і кашлю педіатрами первинної ланки медичної допомоги. Результати виявили 85,1% недоцільних призначень; у 11,6% випадків препарати призначили за показаннями, яких немає в інструкції. Автори наголошують на необхідності вдумливого призначення препаратів, з урахуванням того, що діти мають отримувати лише лікарські засоби з хорошим профілем ефективності й безпеки.

До таких препаратів належить карбоцистеїн. Його високу ефективність та безпеку доведено у клінічних дослідженнях. Крім того, лікарська форма (сироп) та характеристики препарату (розроблений з урахуванням особливостей дитячого організму) дають змогу призначати його навіть маленьким дітям (від 2 років).

В Україні референтним препаратом карбоцистеїну (тобто препаратом, із яким порівнюються інші препарати карбоцистеїну) є Флюдітек. Флюдітек випускається у формі сиропу 2% (для дітей віком від 2 до 15 років) та сиропу 5% (для дітей віком від 15 років та дорослих).

Дітям із психогенним кашлем зазвичай не допомагають відхаркувальні, протикашльові засоби, муко- і спазмолітики. Їх лікування (після виключення можливої органічної причини кашлю) потребує призначення нейро­лептиків, гіпнотерапії і проводиться спільно з психоневрологами.

Література

1. Chang A.B. Therapy for cough: where does it fall short? Expert Rev Respir Med. 2011; 5(4): 503-13.

2. Chang A.B., Berkowitz R.G. Cough in the Pediatric Population. Otolaryngol Clin N Am 2010; 43: 181-198 (http://www.oto.theclinics.com)

3. Chang A.B., Gibson P.G. et al. Do sex and atopy influence cough outcome measurements in children? Chest. 2011; 140(2): 324-30.

4. Chang A.B., Glomb W.B. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 260S-283S (http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/1_suppl/260S.full.html)

5. Chang A.B., Robertson C.F. et al. Can a management pathway for chronic cough in children improve clinical outcomes: protocol for a multicentre evaluation. Trials 2010; 11:103 (http://www.trialsjournal.com/content/11/1/103)

6. Chang A.B., Winter D., Acworth J.P. Leukotriene receptor antagonist for prolonged non-specific cough in children. The Cochrane Library 2011, Issue 1 (http://www.thecochranelibrary.com)

7. Goldsobel A.B., Chipps B.E. Cough in the Pediatric Population. J of Pediatrics 2010; 156(3): 352-358 (http://www.jpeds.com)

8. Suárez-Castañón C., Modroño-Riaño G., López-Vilar P. et al. Use of cold and cough medications prescribed in Primary Care clinics for children less than 14 years. An Pediatr (Barc). 2015 Apr 4. pii: S1695-4033(15)00097-1.

9. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008; 63: iii1-iii15 (http://thorax.bmj.com/content/63/Suppl_3/iii1.full.html).

10. Sucharew H., Ryan P.H., Bernstein D. et al. Exposure to traffic exhaust and night cough during early childhood: the CCAAPS birth cohort. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21(2 Pt 1): 253-9.

11. Андрух В.С. Кашель у дітей та місце карбоцистеїну у його лікуванні. Дитячий лікар 2015; № 5-6: 42-44.

12. Гострі респіраторні інфекції: уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям. МОЗ України, 2014.

13. Кузьменко Л.Г. Сухой непродуктивный кашель у детей. Лечащий врач 08/05 (http://www.lvrach.ru/2005/08/4532848).

14. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение. Лечащий врач 03/08 (http://www.lvrach.ru/2008/ 03/4910226/).