1. Особливості етіології та перебігу захворювань печінки у дітей раннього віку

   О.Г. Шадрін, Н.Ф. Чернега, О.М. Платонова

2. Водневий дихальний тест з навантаженням харчовою лактозою в діагностиці транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку

   Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца

3. Мікробіота кишечника новонародженої дитини: вплив на стан здоров’я та фізіологічні підходи до корекції порушень

   В.В. Бережний, М.Є. Маменко

4. Алгоритм диференційної діагностики захворювань кишечника у дітей

   Т.О. Крючко, І.М. Несіна, О.А. Пода, І.О. Коленко

5. Маркери атопічної реактивності у школярів, хворих на тяжку бронхіальну астму

   У.І. Марусик, О.В. Бєлашова, Т.О. Лобанова

6. VII Международный медицинский форум вновь подтвердил статус главного события отрасли здравоохранения Украины!

7. Отит

8. Оцінювання стану новонароджених за шкалою Апгар

9. Фармакологічна взаємодія: короткий довідник

Содержание статьи:

• Обмеження використання шкали Апгар.
• Шкала Апгар і реанімаційні заходи.
• Прогноз.
• Можливості застосування оцінювання за шкалою Апгар.
• Висновки.
• Рекомендації.

¹American Academy of Pediatrics (AAP). ²American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Оцінювання за шкалою Апгар є загальноприйнятим і зручним методом для звітування про стан немовляти відразу після народження і про відповідь на реанімацію, якщо вона знадобилася. Саму лише кількість балів за шкалою Апгар не можна розглядати й використовувати як:

• доказ наявності асфіксії або її наслідків;
• предиктор індивідуальної неонатальної смертності або неврологічних ускладнень.

Показник за шкалою Апгар, визначений під час реанімації, не є еквівалентним показнику для немовляти зі спонтанним диханням. Спеціалісти Американської академії педіатрів та Американської колегії акушерів і гінекологів заохочують до використання розширеної форми звітності за шкалою Апгар, яка містить відомості про реанімаційні втручання.

У 1952 році лікар-анестезіолог Вірджинія Апгар (Virginia Apgar) розробила шкалу, яка являла собою метод швидкого оцінювання клінічного стану новонародженого на першій хвилині життя і з’ясування необхідності оперативного втручання для налагодження дихання. Згодом вона опублікувала доповідь, що включала дані стандартизованого оцінювання стану багатьох немовлят відразу після пологів.

Шкала Апгар включає 5 компонентів:

• колір шкіри;
• частоту серцебиття;
• рефлекси;
• м’язовий тонус;
• дихання.

Кожному з цих компонентів дається оцінка 0,1 або 2. Таким чином, шкала Апгар дає змогу кількісно оцінити такі клінічні ознаки пригнічення серцевої та дихальної діяльності³ у новонароджених, як ціаноз або блідість шкіри, брадикардія, пригнічення рефлекторної реакції на стимуляцію, гіпотонія, апное або термінальне дихання⁴.

³В оригіналі – neonatal depression, що часто помилково перекладають як «неонатальна депресія» (прим. ред.). ⁴В оригіналі – gasping respirations, варіанти перекладу – фатальна асфіксія, гаспінг-дихання (прим. ред.).

Стан усіх немовлят оцінюється на першій хвилині життя і через 5 хвилин після народження, а для дітей з показником < 7 – через кожні 5 хвилин до 20 хвилин після народження. Оцінювання за шкалою Апгар є загальноприйнятим і зручним методом для звітування про стан немовляти відразу після народження і про реагування на реанімацію, якщо вона знадобилася. Однак кількість балів за шкалою Апгар не можна використовувати для прогнозування індивідуальних неврологічних ускладнень.

Для того щоб належним чином визначити перспективу використання шкали Апгар, фахівці колегії та академії оновили присвячене їй положення 2006 р. сучасними рекомендаціями зі звіту Неонатальна енцефалопатія та неврологічні ускладнення (2014 р., друге видання)⁵ і нового керівництва з реанімації новонароджених. У керівництвах Програми з реанімації новонароджених стверджується, що оцінка за шкалою Апгар надає корисну інформацію про загальний стан новонарод­женого і його реакцію на реанімацію. Однак реанімацію слід розпочинати до оцінювання за шкалою на 1-й хвилині життя. Отже, оцінка за шкалою Апгар не використовується для визначення того, чи потрібно розпочинати реанімацію або які саме реанімаційні заходи необхідні та коли саме їх слід застосовувати.

⁵American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal Encephalopathy, American Academy of Pediatrics. Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome. 2nd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2014.

Якщо кількість балів за шкалою Апгар продовжує дорівнювати 0 довше ніж 10 перших хвилин життя, це може бути враховано для визначення доцільності продовження реанімаційних заходів, оскільки такі діти, за даними літератури, надзвичайно рідко виживають зі збереженням нормального неврологічного статусу. Відповідно до цього у керівництвах Програми з реанімації новонароджених 2011 р⁶. зазначено: «Якщо підтверджено, що серцевого ритму не було виявлено принаймні протягом 10 хвилин, може бути доцільним припинення реанімаційних заходів».

⁶American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2011.

У звіті Неонатальна енцефалопатія та неврологічні ускладнення кількість балів за шкалою Апгар на 5-й хвилині від 7 до 10 визначено як задовільну, від 4 до 6 – як помірно аномальну, а від 0 до 3 – як низьку для доношених і пізніх недоношених⁷ немовлят. У цьому ж звіті показник за шкалою Апгар від 0 до 3 на 5-й хвилині або пізніше розглядається як неспецифічна ознака патології, що «може бути однією з перших ознак енцефалопатії».

⁷Які народилися на 34-36-му тижні гестації.

Проте одна лише стабільно низька оцінка за шкалою Апгар не є специфічним показником інтранатального ушкодження. Крім того, хоча ця оцінка широко застосовується при дослідженні кінцевих точок, її неправильне використання призводить до помилкового визначення асфіксії. Асфіксія визначається як значне порушення газообміну, яке, якщо триває, призводить до прогресуючої гіпоксемії, гіперкапнії та вираженого метаболічного ацидозу. Термін асфіксія, який описує процес різного ступеня тяжкості й тривалості, а не кінцеву точку, не слід застосовувати до пологових ускладнень, за винятком, коли конкретні докази значного погіршення газообміну під час пологів або відразу після них можуть бути задокументовані на основі результатів лабораторних досліджень.

Обмеження використання шкали Апгар

Важливо визначити обмеженість шкали Апгар, яка дає змогу охарактеризувати фізіологічний стан дитини лише на певний момент часу з залученням суб’єктивних компонентів. На оцінку за шкалою Апгар може вплинути багато чинників, зокрема вживання матір’ю седативних засобів, наркоз, вроджені вади розвитку, гестаційний вік, травми, варіабельність суб’єктивної експертної оцінки. Крім того, біохімічні порушення можуть погіршити оцінку за шкалою тільки якщо вони справді серйозні. Оцінювання таких показників шкали, як м’язовий тонус, колір шкіри й рефлекторна збудливість може бути суб’єктивним і почасти залежить від фізіологічної зрілості дитини.

На оцінювання за шкалою також може впливати варіабельність показників стану немовляти в період адаптації до умов позаутробного життя. Наприклад, за низької первинної насиченості крові киснем у перші кілька хвилин не обов’язково необхідне його негайне додаткове введення. Згідно з Програмою з реанімації новонароджених, цільові значення насичення киснем у новонароджених становлять 60-65% на 1-й хвилині й 80-85% на 5-й хвилині життя. Здорова недоношена дитина без ознак асфіксії може отримати низьку оцінку тільки через незрілість. Частота низьких оцінок за шкалою Апгар обернено пропорційна масі тіла при народженні, при цьому низька оцінка не може бути предиктором захворюваності або смертності для будь-якої окремої дитини. Як уже зазначалося, саму лише кількість балів за шкалою Апгар недоцільно використовувати для діагностування асфіксії.

Шкала Апгар і реанімаційні заходи

Оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині й особливо її зміна між 1 і 5-ю хвилиною є корисним показником, що відображає реакцію на заходи реанімації. Якщо оцінка за шкалою Апгар < 7 на 5-й хвилині, згідно з керівництвами Програми з реанімації новонароджених, оцінювання слід повторювати кожні 5 хвилин до 20-ї хвилини життя. Однак показник за шкалою Апгар, визначений під час реанімації, не є еквівалентним показнику для немовляти зі спонтанним диханням.

Рисунок. Розширена форма звітності щодо оцінювання за шкалою Апгар

Рисунок. Розширена форма звітності щодо оцінювання за шкалою Апгар

Немає загальноприйнятої форми для звітності за шкалою Апгар у дітей, які перенесли реанімацію після народження, оскільки під час реанімаційних заходів змінюється багато чинників, що впливають на кількість балів. Висувалася концепція допоміжної оцінки при застосуванні реанімаційних заходів, але її прогностичний рівень надійності поки що не вивчено. Для коректного оцінювання стану таких дітей і забезпечення точного документування й збереження даних запропоновано розширену форму звітності для оцінки за шкалою Апгар (рисунок).

Така розширена оцінка за шкалою Апгар може також виявитися корисною за умови відстроченого перетискання пуповини, при цьому час народження (тобто повного виходу немовляти з пологових шляхів), час перетискання пуповини й час початку реанімації можна зафіксувати в комірці для коментарів.

Сама лише кількість балів за шкалою Апгар не може вважатися доказом або наслідком асфіксії. Для діагностування інтранатальної гіпоксії-ішемії плоду слід враховувати багато інших чинників, зокрема незадовільні показники моніторингу частоти серцевих скорочень (ЧСС), відхилення від нормального вмісту газів у крові пуповинної артерії, порушення функції мозку, дані нейровізуалізації, результати неонатальної електроенцефалографії, докази плацентарної патології, дані гематологічних досліджень і свідчення про поліорганну недостатність. Показники ЧСС плоду категорії I (нормальна) або категорії II (невизначена) разом із кількістю балів за шкалою Апгар 7 або більшою на 5-й хвилині та/або нормальною рН крові в пуповинній артерії (± 1 стандартне відхилення) не узгоджуються з клінічною картиною гострої гіпоксично-ішемічної події.

Прогноз

Оцінку за шкалою Апгар від 0 до 3 на 1-й хвилині не можна використовувати як прогностичну для будь-якого окремого немовляти. Кількість балів за шкалою Апгар від 0 до 3 на 5-й хвилині корелює з неонатальною смертністю у великих популяціях, але не є предиктором індивідуальної неврологічної дисфункції в майбутньому. Дані демографічних досліджень постійно переконують, що в більшості дітей із низькими оцінками за шкалою Апгар церебральний параліч не розвивається. Однак низький бал за шкалою Апгар на 5-й хвилині, безперечно, свідчить про підвищення відносного ризику розвитку церебрального паралічу (за різними повідом­леннями, у 20-100 разів, у порівнянні з дітьми, для яких оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині становить від 7 до 10). Хоча індивідуальний ризик варіює, популяційний ризик розвитку неврологічних ускладнень також збільшується, коли оцінка за шкалою Апгар становить 3 або менше балів на 10, 15 і 20-й хвилинах. Коли оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар становить ≤ 5 балів на 5-й хвилині, слід, якщо можна, взяти зразки артеріальної крові з перетиснутої частини пуповини для перевірки вмісту газів. Ефективним також може бути дослідження плаценти для виявлення патологічних змін.

Можливості застосування оцінювання за шкалою Апгар

Корисним може бути моніторинг низьких оцінок за шкалою Апгар у закладах родопомочі. Звіти про окремі випадки висвітлюватимуть потребу в орієн­тованих освітніх програмах і поліпшенні системи перинатальної допомоги. Аналіз тенденцій дозволить оцінювати ефективність заходів щодо поліпшення якості.

Висновки

Належне використання оцінок за шкалою Апгар дає змогу стандартизовано описувати стан немовляти відразу після народження, фіксуючи показники періоду адаптації плоду до умов позаутробного життя. Бал за шкалою Апгар не дає змоги прогнозувати індивідуальну смертність чи несприятливий неврологічний статус. Однак дані популяційних досліджень свідчать, що показник за шкалою Апгар < 5 на 5 і 10-й хвилині, безперечно, пов’язаний із підвищеним відносним ризиком розвитку церебрального паралічу, а ступінь аномальності цього показника корелює зі ступенем такого ризику. Але в більшості немовлят із низькими оцінками за шкалою Апгар церебральний параліч не розвинеться. Показник за шкалою Апгар залежить від багатьох факторів, а саме: гестаційного віку; препаратів, призначуваних матері; застосування реанімаційних заходів; серцево-легеневої та неврологічної патології. Якщо оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині становить ≥ 7, то малоймовірно, що гіпоксія-ішемія в перипологовому періоді призвела до неонатальної енцефалопатії.

Рекомендації

1. Оцінка за шкалою Апгар не прогнозує індивідуальну неонатальну смертність або неврологічні ускладнення, і її не слід використовувати з цією метою.

2. Недоцільно застосовувати саму лише оцінку за шкалою Апгар для встановлення діагнозу асфіксії. Термін асфіксія, який описує процес різного ступеня тяжкості й тривалості, а не кінцеву точку, не слід використовувати до пологових ускладнень, за винятком випадків, коли конкретні докази значного погіршення газообміну під час пологів або відразу після них можуть бути задокументовані на основі результатів лабораторних досліджень.

3. Коли оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар становить ≤ 5 балів на 5-й хвилині, слід взяти зразки артеріальної крові з перетиснутої частини пуповини для перевірки вмісту газів. Корисним також може бути дослідження плаценти для виявлення патологічних змін.

4. Медпрацівники, що надають перинатальну допомогу, мають послідовно визначати бали за шкалою Апгар при проведенні реанімації. Тому Американська академія педіатрів та Американська колегія акушерів і гінекологів заохочують до використання розширеної форми звітності щодо показників за шкалою Апгар, яка містить відомості про реанімаційні втручання.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами:

American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn and American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Pediatrics. 2015; 136: 819; originally published online September 28, 2015; DOI: 10.1542/peds.2015-2651