Функциональный запор у детей: актуальность, пути решения

Довольно частой педиатрической проблемой, с которой приходится сталкиваться на всех этапах оказания медицинской помощи, является запор. Это причина каждого четвертого обращения к детскому гастроэнтерологу и 3% обращений к педиатрам общей практики [1]. Распространенность запоров среди детей составляет от 0,7 до 29,6% [2].

Запором считаются стойкие симптомы затрудненной, редкой или неполной по ощущениям дефекации (Thompson et al., 1992, p. 80). В 95% случаев это функциональный запор (ФЗ) [3], и только 5% вызваны другой медицинской причиной: структурная патоглогия толстого кишечника (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, атрезия или стриктуры ануса), травмы спинного мозга, эндокринные и метаболические нарушения (гипотиреоз, гипервитаминоз витамина D, гиперкальциемия, гипокалиемия) и побочное действие препаратов (антихолинергетики, антидепрессанты и опиаты).

Классификация и диагностика

Согласно IV Римским критериям функцио­нальных заболеваний желудочно-кишечного тракта (2016) [4], у детей данная проблема рассматривается в двух возрастных группах: от рождения до 4 лет (G) и старше 4 (H) (табл. 1).

Диагностика заболеваний и состояний, связанных с запорами функционального происхождения, основывается на Римских критериях IV (2016), приведенных в таблице 2. Помимо наличия данных признаков, должны быть исключены другие медицинские причины нарушения стула у ребенка.

Рисунок. Бристольская шкала формы кала

 

Рисунок. Бристольская шкала формы кала

Патофизиология

Патофизиология запора у детей является мультифакторной. Самым распространенным механизмом считают удерживающее поведение. У младших детей это связанно с эпизодом болезненной дефекации, а у старших – с активным образом жизни и плотным школьным графиком. Стул, задерживаясь в прямой кишке, продолжает терять воду из-за ее реабсорбции слизистой оболочкой. Его консистенция становится более плотной, и испражнения начинают приносить дискомфорт (вплоть до травматизации слизистой оболочки прямой кишки – появления анальных трещин). В результате ребенок старается удерживать стул во избежание болезненных ощущений. Этот порочный круг приводит к снижению ректальной чувствительности и, как следствие, нарушению нормальных позывов к дефекации [5]. Таким образом, несвоевременное реагирование родителей на запор у ребенка и его неадекватное лечение может привести к хронизации процесса.

Лечение

Традиционно рекомендации по лечению ФЗ включали увеличение приема пищевых волокон и жидкости, адекватную физическую активность и медикаментозную терапию, направленную на эвакуацию фекальных масс и поддержание регулярного стула нормальной консистенции. Тем не менее, после выхода рекомендаций Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN) и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; NASPGHAN) 2014 г. [6] отношение к немедикаментозным подходам должно быть пересмотрено. Анализ результатов исследований не выявил достоверных данных в пользу эффективности назначения пищевых добавок на основе клетчатки, приема дополнительной жидкости и бихевиоральной терапии при лечении запоров у детей. Данных об эффективности физической активности в терапии запоров недостаточно.

Медикаментозная терапия

Безболезненного стула мягкой консистенции можно достигнуть с помощью слабительных средств. Основными группами слабительных препаратов являются:

• слабительные средства, формирующие объем (клетчатка, пищевые добавки на основе ламинарии);
• слабительные средства, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло);
• контактные слабительные (листья сенны, касторовое масло, натрия пикосульфат);
• осмотические слабительные.

Из всех групп слабительных, применяемых в детской практике, предпочтение отдается препаратам, обладающим осмотическим эффектом. Основным механизмом их действия является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транс­портировку химуса и делает дефекацию менее затрудненной. К средствам этой группы относятся препараты на основе лактулозы, макрогола и магния сульфата.

Единственным препаратом, безопасным при назначении во всех возрастных группах, является лактулоза. Это делает ее препаратом выбора для терапии функциональных запоров у детей.

Лактулоза – синтетическое производное лактозы. Не разлагается в желудке и тонком кишечнике из-за отсутствия соответствующих ферментов и практически не всасывается. В толстом кишечнике лактулоза расщепляется под действием микрофлоры на низкомолекулярные органические кислоты (молочную, муравьиную, уксусную), вследствие чего снижается pH и происходят осмотические изменения, стимулирующие перистальтику кишечника. Также увеличивается объем каловых масс и нормализируется его консистенция, что способствует физиологической дефекации. Благодаря стимуляции роста бифидобактерий происходит угнетение патогенной микрофлоры кишечника и, как следствие, уменьшение интоксикации продуктами их метаболизма. В результате препарат оказывает проносной эффект и нормализирует работу кишечника.

Препарат не вызывает привыкания, практически не всасывается, поэтому не оказывает системного действия и может назначаться пациентам с печеночной и почечной недостаточностью. Не влияет на абсорбцию макроэлементов и витаминов в тонком кишечнике. К противопоказаниям относятся галактоземия, кишечная непроходимость и индивидуальная непереносимость.

Согласно данным рандомизированных исследований, эффективность лактулозы превышает эффект от магния гидроксида и минерального масла у детей с ФЗ. И, что более важно, лактулоза является безопасной во всех возрастных группах [6]. Это дает основания отнести ее к первой линии терапии запоров в педиатрии.

На украинском фармацевтическом рынке присутствуют несколько препаратов лактулозы, в том числе препарат ПАО НПЦ «Борщаговский ХФЗ» – Нормолакт. Препарат выпускается в форме сиропа в концентрации 670 мг/мл во флаконах объемом 100 и 200 мл, что делает его удобным в применении у детей разных возрастов. Нормолакт имеет сладковатый вкус, что актуально для педиатрической категории пациентов, прекрасно переносится, может применяться в течение длительного времени. Помимо вышеуказанного механизма действия препарата лактулозы Нормолакт также действует в качестве пребиотика, увеличивая количество полезных бактерий кишечника, в частности бифидобактерий и лактобактерий, при этом подавляется рост бактерий, которые могут оказаться патогенными, в частности клостридий или кишечной палочки. Таким образом, нормализуется баланс микрофлоры кишечника.

Показаниями для применения препарата являются:

• регуляция физиологического ритма кишечника при запорах у детей и взрослых;
• лечение состояний, требующих облегчения дефекации;
• лечение портосистемной печеночной энцефалопатии – лечение и профилактика печеночной комы и прекомы.

Препарат Нормолакт можно принимать как в разведенном, так и в неразведенном виде (что также важно при лечении детской категории пациентов) – 1 или 2 приема в день.

Выводы

Запоры – распространенная патология, составляющая 3% обращений к педиатрам общей практики и 25% – к детским гастроэнтерологам. Ввиду особенностей патофизиологии несвоевременное или неадекватное лечение приводит к образованию порочного круга и хронизации процесса. Доказанная эффективность в терапии ФЗ выявлена только у медикаментозной терапии. Препаратом выбора у детей является лактулоза. Это осмотическое слабительное, действующее за счет удержания воды в каловых массах и снижения их кислотности, что стимулирует моторику толстой кишки. Препарат не вызывает привыкания, не имеет системного действия, не влияет на всасывание питательных веществ слизистой оболочкой тонкой кишки и безопасен во всех возрастных группах.

Список литературы

1. Molnar D, Taitz LS, Urwin OM, Wales JK. Anorectal manometry results in defecation disorders. Arch Dis Child. 1983;58:257-61.

2. van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:2401-2409.

3. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:448-464.

4. Drossman DA, Chang L, Chey WD, Kellow J, Tack J, Whitehead WE. Rome IV functional gastrointestinal disorders: disorders of gut-brain interaction. Rome Foundation, Raleigh, NC; 2016.

5. Vandenplas Y, Devreker T. Functional constipation in children. J Pediatr (Rio J). 2019;95:1-3.

6. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga M A. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014;58:258-274.

Подготовила Татьяна Потехина