Ураження легень, спричинене вейпінгом: останні новини

Останні декілька місяців з’являються постійні повідомлення про гострі ураження легень у курців електронних сигарет, а саме вапорайзерів, більше відомих як вейпи. Станом на 13 жовтня 2019 р. в США вже зареєстровано понад 1299 випадків захворювання та 26 смертей, у тому числі серед неповнолітніх, що мали доведений або ймовірний зв’язок з вейпінгом (за даними інформаційного агентства «Reuters»).

Електронні сигарети – це пристрої з акумулятором, які нагрівають рідину та подають продукт у вигляді аерозолю користувачеві. Рідина, що використовується в цих пристроях, продається з сотнями різних смаків і може як містити нікотин у різному дозуванні, так і бути без нього. До складу рідини також входять такі харчові добавки, як пропіленгліколь, гліцерин і/або поліетиленгліколь. Ідентифікованими забруднювачами є поліциклічні ароматичні вуглеводні, нітрозаміни, леткі органічні речовини та токсичні метали [1]. Ризики від впливу на організм людини деяких з цих компонентів залишаються маловідомими, і дослідження їх токсикологічної оцінки тривають. Окрім нікотину електронні сигарети можуть використовуватися для доставки інших психоактивних речовин з рекреаційною метою, зокрема тетрагідроканабінолу (ТГК) [2, 3].

При цьому електронні сигарети набувають все більшої популярності серед підлітків і вже стали найпоширенішою формою споживання нікотину в цій віковій групі. Популярність е-сигарет саме серед підлітків пояснюється їх маркетинговим позиціонуванням як більш здорової альтернативи цигаркам і різноманіттям ароматизаторів, найпопулярнішими з яких є м’ята, фрукти і льодяники. Також пара не лишає запаху, тому батьки часто навіть не знають про шкідливу звичку своєї дитини.

Поширеність вейпінгу серед підлітків

За даними Центрів з контролю та профілактики захворювань у США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), більше ніж 3,5 млн підлітків повідомили про використання електронних сигарет в 2018 р. – це 20,8% старшокласників і 4,9% учнів середніх класів. Вражають і темпи зростання кількості «вейперів» серед школярів: за один рік – з 2017 по 2018 – їх побільшало на 1,5 млн та майже на 10% серед старшокласників (CDC) [4].

В нашій країні спостерігається подібна картина: за даними ВООЗ, вейпами постійно користується п’ята частина підлітків, при цьому хоча б раз пробувала половина. Про це йдеться в звіті ЮНІСЕФ, що посилається на міжнародне опитування ESPAD.

Підлітки часто починають вейпити безнікотиновими сумішами, просто вдихаючи ароматизовані пари. Так, серед учнів старших класів, які хоч раз користувались вейпами, 65-66% останнього разу вживали ароматизовані безнікотинові суміші [5]. Але це часто стає лише першим кроком до вживання тютюну та нікотинової залежності, якої потім буде дуже важко позбутись.

Занепокоєння викликає широке використання школярами саме нікотинумісних сумішей для вейпів. Про це свідчить дослідження нікотинового вейпінгу, що проводилось серед учнів 12-, 10- та 8-го класів в 2017-2019 рр. [6]. В опитуванні треба було вказати, чи вживав респондент нікотинумісні суміші для вейпу взагалі, щоденно, протягом останніх 30 днів чи 12 міс. Було помічено суттєве зростання частки нікотинового вейпінгу впродовж останніх 30 днів – більш ніж удвічі за два роки в усіх класах. Тих, хто вейпив нікотин за останні 12 міс чи взагалі, теж значно побільшало.

В 2019 р. також з’явилась група школярів, що вейпили нікотинумісні суміші щоденно (тобто вейпінг упродовж щонайменше 20 днів за останній місяць). Поширеність цього варіанту становила 12, 7 і 2% в 12-, 10- та 8-му класах відповідно [6]. В іншому опитуванні учнів середніх і старших класів йдеться про те, що майже третина школярів, які хоч раз користувались вейпом, вживали з його допомогою канабіс. Особливо популярними суміші з марихуаною були серед хлопців-старшокласників [7].

Враховуючи все нові й нові публікації про шкоду е-сигарет і летальні випадки, багато країн вже почали бити на сполох. Продаж вейпів вже заборонений у декількох американських штатах. Тому важливим є поширення серед підлітків просвітницької інформації про те, що електронні сигарети не є здоровою альтернативою тютюнопалінню та чинять шкідливий вплив на здоров’я. Необхідно обмежити вплив реклами е-сигарет на дітей в інтернеті, з вітрин магазинів і на телебаченні та в кіно. Також необхідно врегулювати продаж вейпів і рідин для них через інтернет, де немає можливості впевнитись у віці покупця. А педіатри мають особливо ретельно збирати анамнез на наявність шкідливих звичок у пацієнтів старшого шкільного віку з захворюваннями нижніх дихальних шляхів.

Випадки вейпінг-асоційованих респіраторних розладів

В липні 2019 р. Дитяча лікарня Вісконсину повідомила Департамент охорони здоров’я цього штату про 5 випадків прогресуючої задишки, втомлюваності та гіпоксемії у раніше здорових підлітків, що відмічались за останні 30 днів. Два пацієнти потребували інтубації та механічної вентиляції легень. Комп’ютерна томографія (КТ) виявила в 4 пацієнтів двобічні затемнення за типом «матового скла», переважно в нижніх частках. Всі пацієнти повідомили про використання е-сигарет за декілька днів або тижнів до появи симптомів. Інфекційні, ревматологічні та онкологічні причини були виключені. Це повідомлення дало початок розслідуванню Департаментом охорони здоров’я Вісконсина (WDHS) та Департаментом громадського здоров’я штату Іллінойс (IDPH).

В попередньому звіті WDHS–IDPH [8], опублікованому 6 вересня, йдеться вже про 53 випадки, в яких пацієнти на візуалізації мали легеневі інфільтрати, які не можна було пояснити будь-якою іншою причиною та які повідомляли про використання е-сигарет упродовж 90-денного періоду перед початком симптомів. Це були переважно чоловіки (83%), медіанний вік становив 19 років (від 16 до 53 років), 32% хворих не досягли 18-річного віку. Майже всі не мали супутніх хронічних захворювань легень, окрім астми, що відмічалась у 30% хворих.

Клінічна картина

Початок захворювання майже завжди був раптовим: 72% пацієнтів звернулись по медичну допомогу в перші 7 днів. 45% первинно отримували антибіотикотерапію азитроміцином або левофлоксацином через підозрювану інфекцію дихальних щляхів. Усі ці пацієнти на тлі прийому антибіотика відмічали погіршення респіраторних симптомів і потребували госпіталізації.

Типові скарги: хворі мали комбінацію респіраторних і гастроінтестинальних симптомів, а також порушення загального стану. Респіраторні симптоми спостерігали майже в усіх (один пацієнт не висував скарг, пов’язаних з дихальною системою, але мав сатурацію киснем на рівні 91% під час поступлення). Найчастіше відмічали задишку (87%) та кашель (83%), рідше – біль у грудній клітці (55%), плевритичний біль (38%) і гемоптізіс (11%). Симптоми з боку травного тракту спостерігали в 81% пацієнтів: нудота (70%), блювання (66%), біль у животі (43%) та діарея (43%). Симптоми порушення загального стану відзначали в усіх випадках: гарячка (81%), озноб (58%), втрата ваги (26%), загальна слабкість і стомлюваність (45%), головний біль (45%). Симптоми залучення верхніх дихальних шляхів (нежить, закладеність носа, чхання) спостерігали досить рідко.

Об’єктивне дослідження: частими знахідками були тахікардія (64%) та тахіпное (43%). Насичення крові киснем при вдиханні оточуючого повітря було зниженим у 69% хворих: у 38% – SрO₂ між 89 та 94%, і в 31% хворих – SрO₂ < 89%. У 29% спостерігали підвищення темпаратури тіла ≥38 °C.

Результати лабораторних досліджень: значна частка хворих мала лейкоцитоз (87%) з переважанням нейтрофілів у 94%. Медіанне значення рівня прокальцитоніну становило 0,58 мг/л. В половини пацієнтів відмічали незначне транзиторне підвищення рівня амінотрансфераз. Приблизно третина мали незначні електролітні зміни: гіпонатріємію та/або гіпокаліємію. В одного пацієнта спостерігалась гостра ниркова недостатність, яку вдалось усунути внутрішньовенною гідратацією.

Візуалізаційні знахідки: виявлення патологічних змін за допомогою візуалізаційних обстежень грудної клітки (ОГК; рентгенограми, КТ тощо) є одним з головних критеріїв вейпінг-асоційованого ураження легень. В 91% хворих виявили патологію на рентгенограмі ОГК та 48 пацієнтам була проведена КТ, яка виявила патологічні зміни в усіх випадках. Характерними знахідками на КТ було ущільнення в переважно базальній частині легень, затемнення паренхіми легень у вигляді матового скла з незміненими субплевральними ділянками. Також було виявлено 4 випадки пневмомедіастинуму, 5 – плеврального випоту та один пневмоторакс.

В дослідженні, присвяченому візуалізації вейпінг-асоційованих уражень легень [9], виявили 4 характерні візуалізаційні патерни, що відповідали гострій еозинофільній пневмонії, дифузному альвеолярному ураженню, організуючій пневмонії та ліпоїдній пневмонії (див. рисунок).

Рисунок. КТ-скани грудної клітки пацієнтів
з вейпінг-асоційованим ураженням легень

Рисунок. КТ-скани грудної клітки пацієнтів
з вейпінг-асоційованим ураженням легень

Рентгенологічними знахідками, пов’язаними з вейпінг-асоційованим ураженням легень, є легеневі інфільтрати на рентгенограмі та затемнення на КТ-сканах грудної клітки.

Рентгенографія має проводитись усім хворим, що користуються вейпами та мають респіраторні та/або гастроінтестинальні симптоми, особливо коли вони пов’язані зі зниженням сатурації киснем (<95%). КТ грудної клітки має призначатись, коли зміни на рентгенограмі не відповідають клінічним проявам і погіршенню стану, що може бути обумовлене пневмотораксом, або пневмомедіастинумом, або іншими захворюваннями (ТЕЛА або пневмонія).

Перебіг захворювання

Госпіталізовані були 93% хворих, 62% з них знаходились у відділенні інтенсивної терапії через дихальну недостатність. Третина пацієнтів потребувала інтубації трахеї та штучної вентиляції легень (ШВЛ). Гострий респіраторний дистрес-синдром розвинувся в 15 пацієнтів. Двом хворим проводили екстракорпоральну мембранну оксигенацію, один з них помер.

Більшість пацієнтів отримували пероральні чи довенні системні глюкокортикостероїди (ГКС). Задокументоване респіраторне покращення від прийому ГКС було виявлено в 65%. Терапія ГКС тривала щонайменше 7 днів.

Патогістологія вейпінг-асоційованого пошкодження легеневої тканини

Дані останніх гістологічних досліджень [11], проведених в Клініці Мейо, м. Скоттсдейл, Аризона, свідчать, що причиною пошкодження легень у вейперів імовірніше є пряма токсичність або ушкодження тканин, спричинене шкідливими хімічними парами, ніж накопичення ліпідів у легенях [9]. Раніше саме відкладання мінеральних олій розглядали як найімовірнішу причину захворювань нижніх дихальних шляхів, спричинених вейпінгом. Ці результати аналізу гістологічного матеріалу були представлені патологоанатомом цієї клініки та національним експертом з легеневої патології Брендоном Т. Ларсеном.

З його слів, за останні два роки вони спостерігали декілька справ – розкидані окремі випадки, в яких спостерігалось одне й те саме, а зараз виник раптовий сплеск. Проведене ними дослідження пропонує перший детальний огляд відхилень, які можуть спостерігатись при біопсії легенів, що допоможе клініцистам і патологоанатомам встановити діагноз у відповідному клінічному контексті.

Для того щоб дослідити вейпінг-асоційоване ураження легень, Ларсен і колеги вивчили зразки біоптатів, взятих від 17 пацієнтів (13 чоловіків, середній вік 35 років (19-67 років), які повідомили про вейпінг і в яких підозрювали пов’язане з цим пошкодження легень. Одинадцять повністю відповідали критеріям вейпінг-асоційованого пошкодження, ще 6 – мали вірогідний зв’язок. Двоє пацієнтів перебували на лікуванні в Клініці Мейо, інші були з різних регіонів США. П’ятнадцять пацієнтів захворіли в 2019 р. Більшість пацієнтів (71%) заправляли свої електронні сигарети марихуаною чи конопляною олією. Рентгенологічно всі пацієнти мали двобічні затемнення легеневих полів.

Обстеження в усіх біоптатах виявило патерн гострого ураження легень: гострий фібринозний пневмоніт, дифузне ушкодження альвеол або організуюча пневмонія, зазвичай бронхіолоцентрична та в поєднанні з бронхіолітом.

Гістологічні знахідки були неспецифічними, але всі випадки відзначались наявністю пінистих макрофагів та вакуолізацією пневмоцитів. Іноді спостерігались пігментовані макрофаги, але вони ніколи не переважали. Часто були помітні нейтрофіли; еозинофіли спостерігали рідко; гранульоми не виявляли в жодному зі зразків.

В двох випадках була доступна для дослідження рідина бронхоальвеолярного лаважу. В ній виявили множинні пінисті макрофаги. Два пацієнти, що мали дифузне альвеолярне ураження, померли.

Нещодавно багато уваги приділялось можливості того, що вейп-асоційоване пошкодження легень може бути екзогенною ліпоїдною пневмонією. Проте дослідники не виявили жодних гістологічних або радіологічних доказів ураження тканин накопиченням ліпідів, у тому числі мінеральних олій. І хоча дослідники не можуть повністю виключити потенційний вплив ліпідів, вони не виявили жодних ознак їх акумуляції в легенях. Натомість вони виявили пряме токсичне ушкодження, подібне до того, що спостерігається в разі вдихання токсичних хімічних випаровувань і отруйних газів.

Спираючись на ці та інші дані, 18 жовтня 2019 р. CDC опубліковали Тимчасове керівництво для медичних працівників, які проводять оцінку та догляд за пацієнтами з підозрою на пошкодження легень, спричинене використанням електронних сигарет або вейпінгом [10]. Ці рекомендації містять: початкову клінічну оцінку; критерії для госпіталізації та лікування; спостереження за пацієнтом; особливі рекомендації щодо груп високого ризику; клінічні рекомендації.

Наразі вейпінг-асоційоване ураження легень є діагнозом винятку, який встановлюють, коли в пацієнта, що використовував е-сигарети протягом останніх 90 днів, виникають ознаки ураження нижніх дихальних шляхів (респіраторні симптоми, рентгенологічні зміни в легенях, зниження кисневої сатурації тощо) та не вдалось підтвердити інфекційну, ревматологічну чи онкологічну етіологію цих змін. Пацієнтам, у яких підозрюють вейпінг-асоційоване ураження легень, слід зробити рентгенографію ОГК; госпіталізація рекомендується пацієнтам, у яких спостерігають зниження насичення киснем крові (<95%) при диханні кімнатним повітрям або є ознаки респіраторного дистрес-синдрому. Медичні працівники повин­ні розглянути можливість емпіричного використання комбінації антибіотиків, противірусних препаратів або стероїдів на підставі клінічного контексту. Необхідно рекомендувати пацієнтам доказові стратегії з припинення споживання тютюнових виробів, у тому числі поведінкові рекомендації, щоб допомогти припинити використання електронних сигарет.

Для запобігання виникненню рецидиву пацієнти, які проходили лікування від вейпінг-асоційованого ураження легень, мають припинити використовувати е-сигарети. CDC рекомендує не використовувати рідини для вейпінгу, які містять TГК. Нині CDC рекомендує утримуватися від використання е-сигарет з рідинами, що містять нікотин. Незалежно від результатів поточного розслідування, електронні сигарети чи вейпінг-продукти не повинні вживатися неповнолітніми або вагітними. Особи, які натепер не вживають тютюнові вироби, не повинні починати користуватись електронними сигаретами.

Пацієнти з певними ознаками або супутніми захворюваннями, серед яких старший вік, кардіологічні або респіраторні захворювання в анамнезі або вагітність, можуть мати тяжчі наслідки. Ці групи пацієнтів найчастіше потребували ендотрахеальної інтубації та ШВЛ та мали найдовшу середню тривалість перебування в стаціонарі. Швидке виявлення впливу е-сигарет, високий показник настороженості щодо вейпінг-асоційованого ураження легень, раннє призначення ГКС і консультації спеціалістів можуть врятувати життя цієї групи пацієнтів.

Висновки

Останнім часом у США відмічається значний сплеск респіраторних розладів, спричинених використанням електронних сигарет. Вже є повідомлення про 1299 таких пацієнтів і 26 летальних випадків. І хоча виробники пристроїв і склад рідин для них значно варіюють, був виявлений зв’язок з ТГК – 76% пацієнтів повідомили про використання рідин, що містили його. Незважаючи на це, жодного специфічного впливу, який би відповідав за пошкодження легень, визначено не було, і продукти, що містять нікотин, також не можуть бути виключені як можлива причина.

Наразі вейпінг-асоційоване ураження легень є діагнозом винятку – жодних специфічних змін при лабораторних та інструментальних дослідженнях не виявлено, етіологічний чинник і патогенез не з’ясовані. Тому необхідно виключати інші можливі причини: інфекцію, ревматологічні захворювання та новоутворення.

Результати патогістологічних досліджень свідчать, що найімовірнішим механізмом ураження легень є «хімічний опік». Типовою клінічною картиною є комбінація респіраторних проявів: задишка, кашель, біль у грудній клітці; гастроінтестинальних симптомів: нудота, блювання, біль у животі, діарея; та порушення загального самопочуття. Перебіг зазвичай гострий, великий відсоток хворих потребував лікування в умовах відділення інтенсивної терапії, а також ШВЛ. Характерні КТ-патерни – затемнення у вигляді матового скла, яке не поширюється на субплевральні відділи. Ефективним лікуванням щодо регресії респіраторних симптомів виявилось призначення системних ГКС.

Враховуючи стрімке зростання популярності вейпів серед підлітків і той факт, що майже третина старшокласників хоч раз використовували їх для споживання саме марихуани, педіатри мають бути особливо насторожені щодо цієї тяжкої та потенційно летальної респіраторної патології.

Список літератури

1. Burstyn I. Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks. BMC Public Health. 2014;14:18-18.

2. Breitbarth AK, Morgan J, Jones AL. E-cigarettes: an unintended illicit drug delivery system. Drug Alcohol Depend. 2018;192:98-111.

3. Al-Zouabi I, Stogner JM, Miller BL, Lane ES. Butane hash oil and dabbing: insights into use, amateur production techniques, and potential harm mitigation. Subst Abuse Rehabil. 2018;9:91-101.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Tobacco use by Youth is rising: E-cigarettes are the main reason. CDC Vital Signs. Retrieved from https://www.cdc.gov/vitalsigns/youth-tobacco-use/ Accessed Februry 24, 2019.

5. Miech R, Patrick ME, O’Malley PM, et al. What are kids vaping? Results from a national survey of US adolescents. Tobacco Control. 2017;26:386-391.

6. Richard Miech, Lloyd Johnston, Patrick M. O’Malley, Jerald G. Bachman. Trends in Adolescent Vaping, 2017-2019. N Engl J Med. 2019;381:1490-1491.

7. Trivers KF, Phillips E, Gentzke AS, Tynan MA, Neff LJ. Prevalence of cannabis use in electronic cigarettes among US youth. JAMA Pediatr. 2018;172:1097-1099.

8. Jennifer E. Layden, Isaac Ghinai, Ian Pray, Anne Kimball, Mark Layer, Mark Tenforde, Livia Navon, Brooke Hoots, Phillip P. Salvatore, Megan Elderbrook, Thomas Haupt, Jeffrey Kanne et al. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin – Preliminary Report. N Engl J Med, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614.

9. Henry TS, Kanne JP, Kligerman SJ. Imaging of vaping-associated lung disease. N Engl J Med. 2019;381:1486-1487.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Interim Guidance for Health Care Providers Evaluating and Caring for Patients with Suspected E-cigarette, or Vaping, Product Use Associated Lung Injury – United States, October 2019. MMWR Early Release. Weekly. October 18, 2019. 68(41);919-927.

11. Butt YM, Smith ML, Tazelaar HD, Vaszar LT, Swanson KL, Cecchini MJ, Boland JM, Bois MC, Boyum JH, Froemming AT, Khoor A, Mira-Avendano I, Patel A, Larsen BT. Pathology of Vaping-Associated Lung Injury. N Engl J Med. 2019 Oct 2. doi: 10.1056/NEJMc1913069.

Підготувала Тетяна Потехіна