Під час обстеження дитини з гострим болем, який має нетравматичне походження, слід дотримуватися алгоритму, наведеного на рисунку.

Звичайна (безконтрастна) рентгенографія

Блювання жовчю

• Звичайне рентгенографічне дослідження проводять у новонароджених і немовлят за наявності блювання жовчю, оскільки воно допомагає диференціювати проксимальну кишкову непрохідність від дистальної.
• Блювання жовчю може свідчити про наявність ішемії, викликаної заворотом кишок, або конкретні діагнози, такі як заворот кишок чи атрезія дванадцятипалої кишки.

Інвагінація

• Описано ряд рентгенологічних ознак, що дають змогу запідозрити наявність інвагінації.
• Якщо візуалізується нормально локалізована сліпа кишка, заповнена газом або каловими масами, діагноз інвагінації малоймовірний.
• За опублікованими даними, точність діагностування інвагінації за допомогою звичайної рентгенографії варіює в межах 40-90%. Цей метод не є заміною для УЗД при діагностуванні, але може виявити інші причини болю в животі й надати докази перфорації кишечника, що є протипоказанням до лікувальної клізми.
• За наявності значної клінічної підозри на інвагінацію необхідно застосувати високочутливий метод візуалізації, наприклад УЗД.

Контрастна рентгенографія верхніх відділів ШКТ

• Це дослідження є методом вибору для обстеження новонароджених і грудних дітей із блюванням жовчю. Винятком є критично хворі пацієнти з підозрою на повну непрохідність дванадцятипалої кишки, які потребують термінового хірургічного втручання.
• Контрастний препарат використовують для оцінки стану шлунка, дванадцятипалої кишки і положення дуоденоєюнального переходу. Для пацієнтів із гострими станами використовують йодовмісні неіонні контрастні речовини; дослідження з препаратами барію проводять у хворих поза загостренням, коли невідкладне хірургічне втручання малоймовірне. Контрастний препарат можна вводити через назогастральний зонд (переважно у фазі загострення) або перорально.
• Контрастну рентгенографію верхніх відділів ШКТ використовують в основному для діагностики мальротації/завороту кишок і виявлення інших обструктивних уражень верхніх відділів ШКТ.
• У випадку мальротації/завороту кишок зв’язка Трейца (дуоденоєюнальний перехід), як правило, розташована нижче й правіше, ніж у нормі.

Клізма з контрастною речовиною

• У першу чергу використовується для оцінки обструкції дистальних відділів (наприклад атрезії, меконієвої непрохідності кишечника). За розташуванням сліпої кишки і проксимального відділу товстої кишки можна запідозрити наявність мальротації, але метод не є ані чутливим, ані специфічним у цьому разі.

Ультразвукове дослідження

Інвагінація

• Чутливість діагностування інвагінації при УЗД – 98-100%.
• Осьові та поздовжні зображення використовують для пошуку та ідентифікації інвагінаційного утворення (intussusception mass).
• Для опису характерних ознак утворення використовують різні терміни.

Мальротація/заворот

• Певні особливості ультрасонограми, зокрема інверсія нормального зв’язку між верхніми брижовими артерією та веною або «вихрова» ознака (наявність розташованих один біля одного верхніх брижових судин із протилежними напрямками кровотоку), дають змогу запідозрити діагноз мальротації/завороту кишок. Однак ці ознаки не є ані чутливими, ані конкретними, а за клінічної підозри на мальротацію/заворот кишок показане проведення контрастної рентгенографії верхніх відділів ШКТ.

Апендицит

• Не слід проводити візуалізацю в плановому порядку, якщо діагноз може бути встановлений на основі історії хвороби та фізикального обстеження.
• Основним методом візуалізації для оцінки підозри на апендицит є УЗД із градуйованою компресією, чутливість і специфічність якого у дітей становлять 78-100% і 88-95% відповідно. Ці показники більш високі у разі неускладненого апендициту, ніж для випадків із перфорацією червоподібного відростка.
• УЗД-критеріями встановлення діагнозу є візуалізація нестискуваного апендикса з діаметром максимального перетину > 6 мм, виявлення апендиколіту, позитивна ознака МакБерні, утворення ехо-комплексу (complex mass) або накопичення рідини у вогнищі, яке являє собою періапендикулярний абсцес після перфорації.

Гінекологічні захворювання

• Слід зважати на можливість гінекологічних захворювань, особливо у дівчаток-підлітків (синдром Міттельшмерца, перекручення яєчників, запальні захворювання тазових органів, позаматкова вагітність).

Застосування лікувальної клізми при інвагінації

• Підходи до лікування інвагінації включають лікувальну клізму та хірургічне втручання.
• Обґрунтуванням корисності клізми є те, що при її застосуванні чиниться тиск на верхівку інвагінату, що дає можливість повернути його з патологічного до нормального стану.
• Протипоказаннями для лікувальної клізми є нелікований шок, підтверджена перфорація кишечника і/або перитоніт.
• При проведенні лікувальної клізми застосовують низку засобів, зокрема повітря, препарати барію та водорозчинні контрастні речовини. Порівняння ефективності різних агентів у кількох рандомізованих контрольованих дослідженнях не показало істотних відмінностей. Однак дитячі радіологи в Австралії дійшли консенсусу, що при проведенні розправлення інвагінації під рентгеноскопічним контролем слід використовувати повітряну клізму, якщо відсутні клінічні ознаки перфорації кишечника.
• Під час використання повітряної лікувальної клізми ризик перфорації кишечника менший, ніж при застосуванні барієвої.
• За необхідності перед застосуванням лікувальної клізми слід провести інфузійну регідратацію.
• При невдалій першій спробі клізму можна повторити через 1-3 години.
• Перевагою методу сольової клізми під УЗД-контролем є відсутність рентгенівського опромінення, але він не використовується широко через брак достатнього досвіду його застосування та сумніви щодо можливості визначати наявність перфорації.
• За даними літератури, частота перфорацій при спробах розправити інвагінацію за допомогою клізми, як правило, становить < 1%; підвищують ризик перфорації такі фактори, як наявність вільної рідини в черевній порожнині, некроз стінки кишечника, тривалі симптоми та ранній вік дитини (< 7 місяців).
• Частота рецидивів після розправлення інвагінації за допомогою клізми, незалежно від використовуваного методу (гідростатичний/пневматичний) становить близько 10%; рецидиви найчастіше виникають невдовзі після проведення першої процедури.
• Дітей із частими рецидивами та інвагінаціями, що не піддаються розправленню, слід обстежити на наявність таких захворювань, як дивертикул Меккеля, поліпи, лімфоми, за яких, можливо, знадобиться хірургічне втручання.

Хірургічне лікування

• Хірургічне лікування показане, якщо не вдається розправити інвагінацію лікувальною клізмою або є протипоказання для її проведення (нелікований шок/перфорація/встановлений діагноз перитоніту).
• Хірургічне втручання зазвичай передбачає ручне розправлення інвагінації або резекцію сегмента кишки зі створенням анастомозу «кінець у кінець» у разі невдалої спроби ручного розправлення чи виявлення після нього нежиттєздатних петель кишечника.
• Частота рецидивів після ручного розправлення становить 1%, а після хірургічної резекції практично дорівнює нулю.

Звичайна (безконтрастна) рентгенографія грудної клітки

• Рентгенографія грудної клітки в педіатрії зазвичай використовується для обстеження пацієнтів із пневмонією.
• Діагностична цінність рентгенографії грудної клітки для виявлення пневмонії, як правило, є низькою у пацієнтів із гострим болем у животі, однак її застосування виправдане у пацієнтів із чіткими клінічними проявами пневмонії (кашель, задишка, висока температура, зниження насичення крові киснем, прискорене дихання). Що більшою є кількість клінічних факторів ризику, тим вища ймовірність встановлення діагнозу пневмонії рентгенографічним методом.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко; оригінальний текст рекомендацій доступний у мережі Інтернет за адресою: www.imagingpathways.health.wa.gov.au

¹Government of Western Australia Department of Health.