Розділи:
Рекомендації
Теми:
Алергологія
Атопічний дерматитВедення пацієнтів на етапі первинної медичної допомоги
Рекомендації Шотландської міжколегіальної мережі клінічних рекомендацій(березень 2011)
сторінки: 72-79
Untitled
Рівні доказовості
| 1++ | Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або РКД з дуже низьким ризиком систематичної похибки. |
| 1+ | Добре здійснені мета-аналізи, систематичні огляди РКД або РКД з низьким ризиком систематичної похибки. |
| 1– | Мета-аналізи, систематичні огляди РКД або РКД з високим ризиком систематичної похибки. |
| 2++ | Високої якості систематичні огляди досліджень типу «випадок–контроль» або когортних досліджень. Високої якості дослідження типу «випадок–контроль» або когортні дослідження з дуже низьким ризиком впливу інших чинників або систематичної похибки та високою ймовірністю причинно-наслідкового зв’язку. |
| 2+ | Добре проведені дослідження типу «випадок–контроль» або когортні дослідження з низьким ризиком впливу інших чинників або систематичної похибки та середньою ймовірністю причинно-наслідкового зв’язку. |
| 2– | Дослідження типу «випадок–контроль» або когортні дослідження з високим ризиком впливу інших чинників або систематичної похибки та значним ризиком відсутності причинно-наслідкового зв’язку. |
| 3 | Неаналітичні дослідження, наприклад, опис окремих випадків, дослідження серії випадків. |
| 4 | Думка експертів. |
Ступінь рекомендацій
| А | Принаймні один мета-аналіз, систематичний огляд РКД або РКД, що відповідають рівню доказовості 1++ і безпосередньо застосовні до цільової популяції. |
| Сукупність доказів за даними досліджень головним чином рівня 1+, які не є суперечливими і можуть бути застосовані до цільової популяції. | |
| В | Сукупність доказів досліджень, включаючи такі рівня 2++, які не є суперечливими і можуть бути застосовані до цільової популяції. |
| Екстрапольовані дані досліджень рівня 1++ або 1+. | |
| С | Сукупність доказів досліджень, включаючи такі рівня 2+, які не є суперечливими і можуть бути застосовані до цільової популяції. |
| Екстрапольовані дані досліджень рівня 2++. | |
| D | Докази рівня 3 або 4. |
| Екстрапольовані дані досліджень рівня 2+. |
Примітка. Клас рекомендації відображує силу доказів, на яких рекомендація базується, але не її важливість для клінічної практики.
|
•
|
Примітки належної практики. Відображують аспекти, до яких хотіли привернути увагу учасники групи, що розробляла рекомендації. |
Півжирним шрифтом наведено ключові положення рекомендацій
Діагностика |
||
|
Діагностичні критерії та підходи до діагностики
|
||
|
Діагноз атопічного дерматиту ставиться на основі огляду та анамнезу. |
||
|
2++
|
За результатами систематичного огляду поперечних досліджень і досліджень типу «випадок–контроль» Британські діагностичні критерії (табл. 1) мали найбільшу доказову базу у порівнянні з критеріями Hanifin and Rajka, Schulz-Larsen, Diepgen та Kang і Tian. Чутливість і специфічність Британських діагностичних критеріїв знаходяться відповідно у межах 10-95% і 90,4-98,3%. | |
|
Таблиця 1. Діагностичні критерії атопічного дерматиту, розроблені Британською робочою групою |
||
|
Пацієнт повідомляє про свербіння шкіри (або батьки дитини повідомляють про те, що дитина чухається або тре себе) протягом останніх 12 міс. плюс 3 або більше з таких критеріїв: •анамнез виявляє залучення шкірних ділянок у місцях згинів (зовнішня частина ліктів, щиколоток, під колінами, навколо шиї і навколо очей); •у анамнезі – бронхіальна астма або алергічний риніт (або, якщо пацієнт – дитина до 4 років, наявність атопічного захворювання у родича першого ступеня спорідненості); •у анамнезі – загалом суха шкіра протягом останнього року; •симптоми з’явилися у віці до 2 років (не використовується, якщо вік пацієнта до 4 років); •явний дерматит у місцях згинів (включаючи дерматит, який уражає щоки або лоб і зовнішні частини кінцівок у дітей до 4 років). |
||
|
2+
|
Результати систематичного огляду свідчать про відсутність даних стосовно того, що такі дослідження, як шкірний прик-тест або визначення специфічного IgE поліпшують діагностику атопічного дерматиту. | |
|
Оцінка тяжкості перебігу і його впливу на якість життя
|
||
|
4
|
Рекомендації щодо візуальної оцінки тяжкості дерматиту, запропоновані NICE, наведено в таблиці 2. | |
|
Таблиця 2. Оцінка тяжкості перебігу дерматиту |
||
| Чиста шкіра | Нормальна шкіра, жодних ознак активного атопічного дерматиту | |
| Легкий перебіг | Ділянки сухої шкіри, нечасто свербіж (з або без почервонілих ділянок) | |
| Перебіг середньої тяжкості | Ділянки сухої шкіри, часто свербіж, почервоніння з або без ескоріації та ліхеніфікації шкіри) | |
| Тяжкий перебіг | Великі ділянки сухої шкіри, постійне свербіння, почервоніння (з або без екскоріації, інтенсивної ліхеніфікації, кровотечі, мокнуття, тріщин і порушення пігментації шкіри) | |
|
2+
|
Для оцінки тяжкості перебігу атопічного дерматиту існує безліч шкал, серед яких тільки 3 були належним чином проаналізовані та мають доказову базу: SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index) і POEM (Patient Orientated Eczema Measure). | |
|
3
|
Існує кореляція між тяжкістю симптомів атопічного дерматиту і деякими аспектами якості життя пацієнтів і їхньої сім’ї (наприклад, свербіж та відсутність сну). | |
|
•
|
Оцінюючи тяжкість перебігу атопічного дерматиту, медичний працівник повинен брати до уваги несприятливий вплив захворювання на якість життя пацієнтів та їхніх батьків. |
|
|
Ускладнення та супутні захворювання
|
||
|
Атопічний дерматит може сприяти розвитку і бути асоційованим з іншими дерматологічними захворюваннями, що можуть утруднювати діагноз, такими як гіпер-IgE-синдром, короста, герпетична, стафілококова і стрептокова інфекція, поверхнева грибкова інфекція та контактний дерматит (подразнювальний або алергічний). У кожного пацієнта з атопічним дерматитом, перебіг якого швидко погіршується, слід виключити простий герпес (герпетичну екзему). Прояви деяких рідкісних генетичних захворювань, які супроводжуються запаленням шкіри, нагадують перебіг атопічного дерматиту: синдром Віскотта – Олдрича, ангідротична ектодермальна дисплазія, фенілкетонурія, синдром Незертона, атаксія-телеангіектазія і агаммаглобулінемія. |
||
|
Направлення до фахівця вузького профілю
|
||
|
D
|
У разі підозри на герпетичну екзему (поширена інфекція, збудником якої є herpes simplex) необхідно негайно направити пацієнта до дерматолога. | |
|
D
|
Пацієнта слід направити до дерматолога, якщо наявні: •сумніви щодо постановки діагнозу; •поганий контроль захворювання або відсутність відповіді на призначене місцеве лікування; •порушення психологічного стану або проблеми зі сном; •рецидивуюча вторинна інфекція. |
|
Пом’якшувальні засоби |
|||
|
1- 1+
|
Пом’якшувальні (зволожувальні) засоби пом’якшують шкіру, поліпшують відновлення бар’єрної функції епідермісу, зменшують свербіння сухої шкіри, підвищують ефективність топічних кортикостероїдів та мають стероїд-спаринговий ефект. Пом’якшувачі заміщують природні жири шкіри, недостатність яких спостерігається при атопічному дерматиті і функцією яких є запобігання шкідливому впливові подразнювальних речовин, інфекцій та алергенів, а також втраті води. | ||
|
С
|
Хворі з атопічним дерматитом повинні постійно застосовувати пом’якшувальні засоби. | ||
|
•
|
Для оптимізації прихильності до лікування слід підібрати форму пом’якшувальних засобів з урахуванням побажань пацієнта – креми, лосьйони, мазі або їх комбінації. | ||
|
•
|
Пацієнти та їхні батьки/опікуни повинні бути поінформовані про важливість регулярного нанесення пом’якшувальних засобів на суху шкіру та екзематозні ділянки навіть у період контролю над захворюванням. | ||
| У таблиці 3 подано типи пом’якшувальних засобів. Деякі продукти створені з метою замістити традиційні засоби для купання, які можуть висушувати й подразнювати шкіру і тому протипоказані пацієнтам з атопічним дерматитом. | |||
|
Таблиця 3. Типи пом’якшувальних засобів |
|||
| Тип | Опис | ||
| Креми і мазі | Наносяться і залишаються на шкірі. Крем вбирається шкірою швидше, ніж мазь | ||
| Замінники мила | Містять пом’якшувальні компоненти і дуже легкі емульгатори. Використовуються замість мила та інших засобів для купання | ||
| Напівдиспергувальні олії для ванн | Мають у своєму складі олії та емульгатори, які диспергують олії у воді. Мають очищувальний ефект, якщо їх легко нанести на шкіру | ||
| Недиспергувальні олії для ванн | Містять олії без емульгаторів. Олія формує шар на воді, який залишається на шкірі після виходу з купелі | ||
| З певними добавками | Мають додаткові складники, наприклад, протисвербіжні компоненти або антисептики | ||
|
Техніка нанесення
|
|||
| Немає даних про те, з якою частотою і за допомогою якої техніки слід наносити пом’якшувальні засоби. Орієнтовну кількість засобів на тиждень наведено у таблиці 4. | |||
|
Таблиця 4. Орієнтовна кількість пом’якшувальних засобів на тиждень
|
|||
|
Ділянка тіла
|
Крем і мазь, г
|
Лосьйон, мл
|
|
| Обличчя |
15-30
|
100
|
|
| Обидві кисті рук |
25-30
|
200
|
|
| Волосиста частина голови |
50-100
|
200
|
|
| Обидві руки або ноги |
100-200
|
200
|
|
| Тулуб |
400
|
500
|
|
| Пахова ділянка і геніталії |
15-25
|
100
|
|
| Наведені у таблиці рекомендовані кількості розраховані на один тиждень для використання 2 рази на день у дорослих. Для доброго зволоження шкіри пом’якшувальні засоби (які передбачені, щоб залишатися на шкірі) повинні наноситись у адекватній кількості для того, щоб достатньою мірою покрити сухі та запалені ділянки. Точна кількість засобу залежить від ваги та зросту пацієнта, тяжкості та обсягу сухості шкірі. | |||
|
•
|
Хворим слід радити використовувати пом’якшувальні засоби в достатній кількості та часто (щонайменше 2-4 рази на день). Особливо важливим є їх застосування під час та після прийняття ванни. Використання пом’якшувальних засобів необхідно призначити у достатній кількості. Пом’якшувачі слід наносити у загальному напрямку росту волосся з метою запобігання накопиченню засобів біля основи волосинок, що може сприяти розвитку фолікуліту. Пом’якшувальні засоби можуть забруднитися бактеріями. Використання дозаторів мінімізує ризик бактеріальної контамінації. Щодо засобів у баночках, то потрібну їх кількість слід набирати чистою ложкою або шпателем, у жодному разі – пальцями. Крім того, ними повинна користуватися тільки одна особа. |
||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Топічні інгібітори кальциневрину |
|
|
Топічні інгібітори кальциневрину є нестероїдними імуномодулювальними препаратами, які використовуються для лікування атопічного дерматиту. Представниками є такролімус (мазь) та пімекролімус (крем). Оскільки безпеку цих лікарських засобів у довгостроковій перспективі все ще продовжують вивчати, на сьогодні вони не рекомендовані для використання як терапія першої лінії, за винятком випадків, коли є причини уникати або обмежувати використання топічних кортикостероїдів. |
|
| С | Доцільність застосування топічних інгібіторів кальциневрину повинна бути оцінена у пацієнтів віком ≥ 2 роки для короткострокового періодичного лікування середньотяжкого або тяжкого атопічного дерматиту, якщо його не вдається контролювати топічними кортикостероїдами або якщо існує серйозний ризик значних побічних ефектів під час подальшого застосування топічних кортикостероїдів, особливо шкірної атрофії. |
|
•
|
З огляду на те, що під час використання топічних інгібіторів кальциневрину є імовірність супресії імунологічної відповіді на інфекції, ці препарати не повинні наноситись на шкіру, яка видається інфікованою. |
Пов’язки |
|
|
•
|
Пацієнтам з середньотяжким або тяжким атопічним дерматитом без приєднання інфекції слід рекомендувати покривати уражені ділянки сухими пов’язками, що створить фізичний бар’єр, який буде перешкоджати розчухуванню, та сприятиме утриманню пом’якшувальних засобів. |
| Як суху пов’язку можна використовувати бинт (звичайний або просякнутий смолами або іхтіолом), герметичні/напівгерметичні пов’язки. Можна використовувати також вологі пов’язки з бинта, верхній шар яких сухий, а нижній шар намочується у теплій воді, викручується, а потім накладається. На сьогодні немає доказових даних про більшу ефективність вологих пов’язок, у тому числі при використанні їх із пом’якшувальними засобами. Немає можливості поки що сформулювати рекомендації щодо застосування вологих пов’язок на етапі первинної медичної допомоги. | |
Антимікробна терапія |
|
|
Шкіра 90% пацієнтів із атопічним дерматитом колонізована Staphylococcus aureus (у порівнянні з < 5% здорових осіб), однак природа такого зв’язку не є вивченою. Ступінь колонізації асоційований з тяжкістю перебігу захворювання. Було показано, що стафілококові антигени можуть виступати у ролі суперантигенів та індукувати токсиноспецифічні IgE, титри яких корелюють з тяжкістю атопічного дерматиту. Серед мікроорганізмів, які інфікують шкіру пацієнтів з атопічним дерматитом, превалюють стафілококи, але можуть спостерігатися й інші (особливо стрептококи). |
|
|
•
|
Під час ведення пацієнтів з атопічним дерматитом брати мазки зі шкіри у плановому порядку не рекомендується. |
|
•
|
Доцільність мазків з ділянок шкіри, які потенційно можуть бути заражені S. aureus, у пацієнтів та членів їх родини слід розглянути у хворих з рецидивуючими інфекціями. |
|
•
|
Необхідність мазків з уражених ділянок потрібно оцінити у пацієнтів з атиповими ознаками або у разі підозри на стрептококову інфекцію. |
|
Пероральні антибіотики
|
|
|
В
|
Антибіотики перорально не рекомендовані у плановому лікуванні атопічного дерматиту без інфекції. |
| На разі немає переконливої доказової бази щодо використання пероральних антибіотиків у пацієнтів з атопічним дерматитом, ускладненим інфекцією, тому слід дотримуватися прийнятої на сьогодні стандартної практики використання короткотривалого курсу антибіотиків усередину. Лікування бактеріальної інфекції необхідно здійснювати на основі місцевих та регіональних показників чутливості до антибіотиків. | |
|
Антибіотики у комбінації з кортикостироїдами для місцевого застосувння
|
|
|
1++
|
Для того щоб сформулювати рекомендації щодо місцевого використання комбінації антибіотиків з кортикостероїдами, немає достатньої доказової бази. |
|
Антисептики
|
|
| 1++ | Кокранівський огляд виявив невелику кількість досліджень, у яких показано відсутність ефективності використання антибактеріального мила, добавок до ванн та топічних антибіотиків/антисептиків у лікуванні атопічного дерматиту. |
Антигістамінні препарати |
|
|
•
|
За наявності порушень сну можна призначити короткостроково антигістамінний препарат з седативною дією перед сном. |
Фактори довкілля |
|
|
Кліщі домашнього пилу
|
|
|
1++
|
Систематичний огляд 5 рандомізованих клінічних досліджень показав незначне зниження кількості кліщів домашнього пилу після прибирання пилососом, застосування акарицидних спреїв тощо. Клінічна користь від цього залишається нез’ясованою. |
|
Контакт з тваринами
|
|
|
1++
|
У систематичному огляді зроблено висновок, що відсутні дані, які могли б свідчити про залежність загострення захворювання від наявності кішки або собаки в помешканні. |
|
Одяг
|
|
|
1++
|
Систематичний огляд двох рандомізованих досліджень не показав переваг у впливі на симптоми атопічного дерматиту використання бавовняного одягу в порівнянні з тканинами із гладких волокон. |
|
1-
|
Існують обмежені дані, які свідчать про те, що посрібнені тканини можуть зменшити симптоми захворювання, можливо, завдяки антибактеріальному ефекту. |
|
Температура і вологість
|
|
| Немає даних належної якості про вплив уникання екстремальних температур і вологості на перебіг захворювання. | |
|
Подразнювальні речовини
|
|
|
•
|
За підозри на вплив подразнювальних речовин пацієнтам слід порекомендувати уникати біологічних мийних засобів, кондиціонерів для прання та засобів, що містять ароматизатори (наприклад, гель, мило) тощо. |
Харчування |
|
|
Харчова алергія й елімінаційна дієта
|
|
| Роль харчової алергії у розвитку атопічного дерматиту залишається суперечливим питанням. Близько 35-40% дітей з атопічним дерматитом мають ту чи іншу форму харчової алергії. Спостерігається зв’язок між IgE-залежною харчовою алергією і тяжкістю атопічного перебігу у немовлят, проте не є зрозумілим, чи гіперчутливість до їжі виступає основним фактором виникнення і розвитку атопічного дерматиту. | |
|
С
|
Виключення продуктів із раціону не рекомендовано під час ведення пацієнтів з атопічним дерматитом без підтвердженої харчової алергії. |
|
•
|
За підозри на харчову алергію немовлят або дітей з атопічним дерматитом слід направити до дитячого алерголога. |
|
Вигодовування немовлят
|
|
|
А
|
Виключення харчових продуктів під час вагітності та грудного вигодовування з метою профілактики атопічного дерматиту в немовлят не рекомендується. |
|
B
|
Батьків слід поінформувати, що виключно грудне вигодовування до 3 міс. і більше може запобігти розвитку атопічного дерматиту за наявності атопії в сімейному анамнезі. |
|
B
|
Гідролізованим сумішам не слід надавати перевагу перед вигодовуванням грудьми для запобігання атопічному дерматиту. |
|
Пребіотики, пробіотики і мінерали з вітамінами
|
|
|
1++
|
З огляду на гетерогенність існуючих досліджень, у яких вивчали вплив пре- і пробіотиків на розвиток атопічного дерматиту, не є можливим сформулювати відповідні рекомендації. |
| Щодо використання мінералів і вітамінів недостатня доказова база також не дає змоги дати рекомендації з цього питання. | |
Комплементарна й альтернативна терапія |
|
|
Рослинні лікарські засоби
|
|
| • |
Пацієнтів та їх батьків/опікунів необхідно поінформувати про те, що: •використовуючи ліки з рослинної сировини слід виявляти обережність. Особливо це стосується засобів, які не дозволені до застосування офіційними органами охорони здоров’я або стосовно яких відсутня інформація про безпеку їх використання; •деякі фітозасоби, передбачені для лікування атопічного дерматиту, містять топічні кортикостероїди; •деякі ліки китайської медицини, передбачені для лікування атопічного дерматиту, асоційовані з гепатотоксичністю. |
| Для створення рекомендацій про використання гіпнотерапії, біологічного зворотного зв’язку, лікування продуктами Мертвого моря, голковколювання, гомеопатії і рефлексотерапії немає достатньої доказової бази. | |
Забезпечення інформацією |
| Нижче наведені ключові моменти, з якими лікар має справу при обговоренні атопічного дерматиту з пацієнтами або їх батьками. Ці аспекти повинні бути включені в інформаційні матеріали, якими забезпечують хворого. Поданий перелік створено на основі клінічного досвіду членів групи, яка розробляла рекомендації, та наявної доказової бази щодо цього питання. |
|
Діагноз
|
| Поясніть пацієнтам з атопічним дерматитом або їх батькам/опікунам, що являє собою це захворювання, якими є його можливі причини і, якщо це доцільно, чому брати/сестри не хворіють на нього. |
| Наголосіть, що атопічний дерматит не є інфекційним захворюванням. |
| Запевніть пацієнтів/їх батьків, що стан хворого можна поліпшити за допомогою різноманітних терапевтичних підходів. |
| Надайте письмову інформацію про захворювання. |
| Надайте контактні дані організацій, які займаються підтримкою та допомогою людям, які опікуються хворими з атопічним дерматитом. |
|
Лікування
|
| Пацієнти або їх батьки/опікуни повинні отримати вичерпне пояснення, як застосовувати ліки. Якщо є потреба, слід показати їм правильність накладання пов’язок. Важливо, щоб вони знали інструкцію щодо кожного з типів терапії, яка їм призначена, і мали можливість обговорити питання, пов’язані з побічними ефектами. |
| Поясніть важливість використання пом’якшувальних засобів, навіть якщо стан хворого добре контролюється. |
| Наголосіть на моментах безпеки використання пом’якшувальних засобів. Наприклад, олії для ванн можуть утворювати слизьку поверхню, а парафіновмісні засоби є вогненебезпечними. |
| Поясніть, як і на які ділянки слід наносити засоби для місцевого застосування, як довго їх слід використовувати і що потрібно робити у разі погіршання перебігу захворювання (загострення). |
| Обговоріть безпеку лікування стероїдними препаратами. |
| Поясніть, як розпізнати інфекційне ураження шкіри і яких заходів слід вжити при цьому. |
| Багато пацієнтів можуть вирішити застосувати комлементарну та альтернативну терапію. Лікар повинен повідомити їх про відсутність доказової бази щодо ефективності цих підходів. Слід переконати хворого щодо необхідності обов’язково сповіщати свого лікаря-куратора і медсестру про вживання засобів комлементарної та альтернативної медицини, щоб медичний персонал провів корекцію лікування і надав відповідні поради. |
Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко
1Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). З оригінальним текстом документа «Management of atopic eczema in primary care» можна ознайомитись на офіційному сайті SIGN (www.sign.ac.uk)
