Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей: реалии и перспективы
сторінки: 34-41
Реалии
- госпитализация всех больных с геморрагическим синдромом независимо от степени его выраженности или количества тромбоцитов;
- выбор адекватного метода транспортировки больного в лечебно-профилактическое учреждение (санитарный транспорт, горизонтальное положение), т. к. при количестве тромбоцитов менее 30×109/л могут развиться спонтанные кровоизлияния и угрожающие жизни кровотечения;
- соблюдение строгого постельного режима до стойкого купирования геморрагического синдрома, в дальнейшем режим предусматривает ограничение травмоопасных игр и занятий;
- верификация диагноза;
- строго дифференцированный, индивидуальный подход;
- этиотропная терапия – при верификации этиологически значимого агента.
- консервативный;
- оперативный;
- применение цитостатиков («терапия отчаяния»).
- препараты аминокапроновой кислоты: эпсилон-аминокапроновая кислота (ε-АКК) в дозе 0,2 г/кг/сутки перорально 3-4 раза в сутки либо в/в, при продолжающемся кровотечении повторить в/в введение через 4 часа; после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в дозе 50-100 мг/кг в сутки (у новорожденных 50 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки); к этой же группе относят следующие препараты: Ацикапрон, Афибрин, Амикар, Карпацид, Карпамол, Эпсамон, Эпсикапрон и др.;
- препараты сигма-аминокапроновой кислоты (σ-АКК, транексамовой кислоты): Транексам, Трансамча, Троксаминат, Циклокапрон, Экзацил и др. (0,5-1 г каждые 8 часов);
- препараты аминометилбензойной (парааминобензойной) кислоты: Амбен, Памба, по 50-100 мг внутривенно или в тех же дозах внутрь 2-3 раза в сутки.
- при носовом кровотечении в носовые ходы закапывают в каждую ноздрю каждые 3-5 минут по 3-5 капель раствора, содержащего тромбин, адроксон и ε-АКК (20 мг тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора ε-АКК и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона). Можно чередовать закапывание этого раствора и сосудосуживающих препаратов (1% раствор эфедрина, адреналин в разведении 1:10000). Допускается чередование тампонады переднего носового хода тампонами с указанной выше гемостатической смесью и тампонами с 1-5% раствором феракрила, гемостатической губкой, фибриновой пленкой. Следует помнить, что передняя тампонада носовых ходов должна быть рыхлой. Тампоны вводятся в носовые ходы не более чем на 24 часа, при невозможности их замены необходимо назначение антибиотиков с профилактической целью;
- при желудочно-кишечном кровотечении рекомендуется применение охлажденной, механически и химически щадящей пищи (стол № 5а), назначается 50 мл охлажденного 5% раствора ε-АКК с добавлением 1 мл 0,025% раствора адроксона и тромбина внутрь по 1 ч. либо ст. ложке 4-6 раз в сутки;
- при маточном кровотечении назначаются средства, усиливающие сократительную способность матки: прегнин по 0,01 г 2 раза в сутки под язык; при нарушении гормонального фона – эстрогены: 0,05% раствор фолликулина по 1,0 мл 1 раз в сутки в/м или 1% раствор прогестерона по 1,0 мл 1 раз в сутки в/м.
- при жизнеугрожающих кровотечениях;
- при снижении числа тромбоцитов менее 10 × 109/л (даже при отсутствии геморрагического синдрома);
- при увеличении длительности кровотечения в 2 и более раза в сравнении с нормой.
Число тромбоцитов и клинические проявления |
Оценка применения метода |
||
Целесообразно |
Степень целесообразности точно не определена |
Нецелесообразно |
|
Число тромбоцитов менее 10 × 109/л |
|||
Бессимптомное течение |
ГК |
IgG в/в, госпитализация |
Наблюдение, спленэктомия |
Слабо выраженная пурпура |
ГК |
IgG в/в, госпитализация |
Наблюдение, спленэктомия |
Кровотечение из слизистых |
ГК, госпитализация |
IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия |
Тяжелое кровотечение |
IgG в/в, ГК, госпитализация |
Спленэктомия |
Наблюдение |
Число тромбоцитов 10-20 × 109/л |
|||
Бессимптомное течение |
ГК |
Госпитализация, IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия |
Слабо выраженная пурпура |
ГК |
Госпитализация, IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия |
Кровотечение из слизистых |
ГК, госпитализация |
IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия |
Тяжелое кровотечение |
IgG в/в, ГК, госпитализация |
Спленэктомия |
Наблюдение |
Число тромбоцитов 20-30 × 109/л |
|||
Бессимптомное течение |
ГК, IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия, госпитализация |
|
Слабо выраженная пурпура |
ГК |
IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия, госпитализация |
Кровотечение из слизистых |
ГК |
Госпитализация, IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия |
Тяжелое кровотечение |
IgG в/в, ГК, госпитализация |
Спленэктомия |
Наблюдение |
Число тромбоцитов 30-50 × 109/л |
|||
Бессимптомное течение |
ГК |
Наблюдение, IgG в/в, спленэктомия, госпитализация |
|
Слабо выраженная пурпура |
ГК |
Наблюдение, IgG в/в, спленэктомия, госпитализация |
|
Кровотечение из слизистых |
ГК |
Госпитализация, IgG в/в |
Наблюдение, спленэктомия |
Тяжелое кровотечение |
ГК, IgG в/в, госпитализация |
Наблюдение, спленэктомия |
|
Число тромбоцитов 50-100 × 109/л |
|||
Бессимптомное течение |
Наблюдение |
IgG в/в, спленэктомия, ГК, госпитализация |
|
Слабо выраженная пурпура |
Наблюдение |
IgG в/в, спленэктомия, ГК, госпитализация |
|
Кровотечение из слизистых |
Наблюдение, ГК, госпитализация |
Спленэктомия, IgG в/в |
|
Примечания: ГК – глюкокортикоиды, IgG – иммуноглобулин G, в/в – внутривенно. |
- ГК в высоких дозах или пульс-терапия;
- ВВИГ;
- сочетание ГК и ВВИГ;
- экстренная спленэктомия (по витальным показаниям, прежде всего при внутричерепном кровоизлиянии).
Перспективы
- санацию хронических очагов инфекции;
- ограничение физических нагрузок, в том числе освобождение от занятий физической культурой;
- обучение на дому при стойкой ИТП, проведении гормональной терапии;
- профилактику ОРВИ;
- освобождение от профилактических прививок в течение 5 лет после выздоровления (прививки живыми вирусными вакцинами при ИТП противопоказаны); в дальнейшем вопрос решается индивидуально (с учетом эпидемиологических показаний, разрешения иммунолога при нормальном количестве тромбоцитов, проведения до и после прививки 5-дневного курса десенсибилизирующей терапии);
- исключение смены климата в течение 3-5 лет;
- исключение инсоляции, физиотерапевтических (в том числе ультравысокочастотной терапии, ультрафиолетового облучения) и тепловых процедур;
- исключение сульфаниламидов, карбенициллина, дезагрегантов, снотворных средств, аминазина, реополиглюкина, нитрофурановых препаратов, нестероидных противовоспалительных средств (прежде всего ацетилсалициловой кислоты), сосудорасширяющих препаратов и др.;
- исключение из пищевого рациона уксуса, пряностей, продуктов домашнего консервирования с применением уксуса и ацетилсалициловой кислоты;
- предварительную подготовку с применением гемостатических препаратов при необходимости оперативного лечения;
- проведение 2-месячных курсов гемостатической терапии (2-3 раза в год) с включением фитопрепаратов на основе лекарственных растений: крапивы, кукурузных рылец, зверобоя, водяного перца, пастушьей сумки, лесной земляники, тысячелистника, шиповника и т. д.
Список литературы находится в редакции