Вакцинація в Україні: реалії під час пандемії та можливості для розширення На­ціонального календаря щеплень

4 листопада 2021 р. в онлайн форматі відбулась конференція «Pediatrics from birth», під час якої на секції, присвяченій вакцинації, було обговорено важливі питання Національного календаря щеплень в Україні, вакцинації в педіатричній практиці, зокрема від COVID-19, вірусу папіломи людини та ротавірусної інфекції.

Федір Лапій

Розпочав секцію доповіддю на тему «Вплив COVID-19 на вакцинацію в Україні та світі» канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національ­ного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шу­пика та голова пра­вління ГО «Батьки за вакцинацію» Федір Лапій. У 2020 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і UNICEF звернули увагу на проблему зниження рівня вакцинації під час пандемії COVID-19. Так, уже тоді істотно знизилась кількість дітей, які отримали 3 дози вакцини проти дифтерії, правця та кашлюку на 1-му році життя. Генеральний директор ВООЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус вважає це недопустимою тенденцією, що може обернутися наслідками, важчими, аніж пандемія COVID-19. І справді, в Україні вже влітку 2021 р. були повідомлення про випадки правця серед невакцинованих дітей, нещодавно – випадок поліомієліту в Рівненській області, що був спричинений вакцино-спорідненим мутантним вірусом.

Нещодавно в журналі The Lancet було опубліковано дослід­жен­ня щодо рутинної імунізації під час пандемії COVID-19 в Африці (Abbas etal., 2020), відповідно до результатів якого ризики смерті, яким вдається запобігти шляхом рутинної імунопрофілактики, є вищими, ніж ризик смерті від коронавірусної хвороби, пов’язаної з відвідуванням дитиною клінік вакцинації. А тому слід звернути увагу на підтримку проведення рутинної імунізації в Африці, зважаючи на логістичні проблеми й нестачу медперсоналу, що виникли в умовах пандемії.

Ба більше, у США після оголошення національного карантину в березні 2020 р. також спостерігали значне зниження охоплення вакцинацією дітей, зокрема вакцинацією проти кору. Панамериканська організація охорони здоров’я повідомила, що у 23 країнах спостерігається зниження рівня рутинної вакцинації проти дифтерії, правця та кашлюку, а також кору, краснухи й паротиту на 12 і 14% відповідно, а 18 країн регіону відмітили порушення доставки вакцин за національними програмами та допоміжних матеріалів.

У березні 2020 р. Європейське бюро ВООЗ опублікувало рекомендації щодо планової імунізації під час пандемії COVID-19, у яких країни було умовно розподілено на 5 ситуативних планів. Україна відповідала ситуації 5 як країна з високим ризиком поширення вакциноконтрольованих інфекцій і спалахів з летальними наслідками, високим рівнем поширення коронавірусу та нестачею медперсоналу для проведення рутинної вакцинації. У цих рекомендаціях було запропоновано основоположні принципи проведення програм імунізації під час пандемії COVID-19:

• дотримання діючих рекомендацій з профілактики поширення COVID-19 під час сеансів імунізації;
• пріоритезація первинних вакцинальних комплексів, особливо якщо це стосується вакцин, що містять коровий і краснушний компоненти, вакцини проти поліомієліту та інших комбінованих вакцин;
• припинення проведення кампаній масової вакцинації до вирішення пов’язаної з COVID-19 ситуації; однак при значному ризику спалаху, як от, наприклад, поліомієліту в Україні, рутинну вакцинацію від поліомієліту припиняти не можна;
• вакцинація новонароджених (згідно з національним календарем щеплень) у пологових будинках;
• пріоритезація імунізації сприйнятливих груп населення вакцинами проти пневмококової інфекції та сезонного грипу;
• відтермінування впровад­жен­ня будь-якої нової вакцини/вакцин до національного календаря щеплень;
• чітке обґрунтування спільноті і медпрацівникам доцільності проведення імунізації як одного з пріоритетів служби охорони здоров’я під час пандемії COVID-19, ризику, пов’язаного з керованими інфекціями, а також переваг вакцинації.

Одним із перших документів, який окреслив позицію українських медиків щодо рутинної вакцинації під час пандемії, став спільний документ «Всеукраїнської асоціації дитячої імунології» та «Української академії педіатричних спеціальностей», яким вони звернулися до МОЗ та колег з рекомендацією не припиняти щеплення дітей в умовах пандемії.

Так, рекомендовано одночасне введення кількох вакцин, дотримання правил інфекційного контролю, розподіл пацієнтів і дотримання дистанції між відвідувачами щонайменше 1 м, при цьому медперсонал при проведенні вакцинації повинен використовувати засоби індивідуального захисту (ЗІЗ). На період карантину не рекомендовано проводити вакцинацію особам із респіраторними симптомами.

Згодом імунізацію було підтримано Постановою Головного санітарного лікаря № 13 від 22.04.2020 «Про організацію заходів з імунізації в умовах пандемії коронавірусної хвороби», а також Націо­нальною технічною групою експертів з питань імунопрофілактики (НТГЕІ) Центру громадського здоров’я МОЗ. Було розроблено рекомендації щодо вакцинації новонароджених під час пандемії COVID-19 (https://phc.org.ua).

Окрім того, останнім часом все активніше обговорюється тема одночасного зараження вірусами грипу і SARS-CoV-2. Доказова база щодо коінфікування наразі обмежена, оскільки у зв’язку з карантинними обмеженнями сезон грипу 2020–2021 рр. у Північній півкулі був спокійним. Наявна інформація базується на даних, отриманих у 58 пацієнтів у Великобританії на ранній фазі пандемії. Джонатан Ван-Там зазначив, що ризик смерті в пацієнтів із коінфекцією вище, ніж у пацієнтів, що мають лише COVID-19. Повідомлення про коінфекцію SARS-CoV-2 і вірусом грипу було опубліковано у The Lancet (Cuadrado-Payan, 2020).

Цікавим питанням є і можливість одночасного застосування вакцини від COVID-19 з іншими щепленнями. Було видано Наказ МОЗ України від 13.10.2021 № 2234 «Про введення в дію Рішення оперативного штабу Міністерства охорони здоров’я України з реагування на ситуації з поширенням інфекційних хвороб, яким можна запобігти шляхом вакцинації, від 01 жовтня 2021 року», яким було введено в дію Позицію № 27–09/2021–1 НТГЕІ, яка дозволяє одночасне введення вакцини проти COVID-19 та інактивованої вакцини від грипу. Щодо інших вакцин, за винятком екстреної імунізації, між вакцинацією проти SARS-CoV-2 та іншими щепленнями рекомендований проміжок 14 днів.

Девід Грінберг

Ще одним доповідачем секції з вакцинації конференції «Pediatrics from birth» виступив професор Девід Грінберг. У своїй доповіді «Вплив комплексної націо­нальної програми вакцинації на охорону здоров’я в Ізраїлі» він поділився досвідом організації вакцинації в Ізраїлі та ерадикації низки збудників інфекційних хвороб. Він звернув увагу, що тоді як завдяки вакцинації зменшується кількість випадків захворювання, повідомляється про більшу кількість випадків побічних ефектів. Це, зі свого боку, призводить до зменшення рівнів вакцинації та виникнення спалахів вакциноконтрольованих інфекцій. Ба більше, такими ситуаціями користуються антивакцинатори, які поширюють неправдиву інформацію про вакцини.

В Ізраїлі існують державні центри вакцинації, що називаються Центрами охорони здоров’я матері і дитини. Універсальне національне медичне страхування забезпечує мережу закладів охорони здоров’я, клінік матері та дитини, які наглядають за сім’єю від початку вагітності до 5-річного віку дитини. Ці клініки можуть стати основою для запобігання спалахам інфекційних хвороб.

Календар щеплень в Ізраїлі охоплює вакцинацію проти гепатиту А, АКДП з інактивованим компонентом, комбінований з Hib-вакциною, 13-валентну пневмококову вакцину та вакцину проти ротавірусу, комбіновану вакцину від кору, паротиту, краснухи і вітряної віспи, а також вірусу папіломи людини і грипу. При цьому для всіх вакцин рівень охоплення перевищує 79%, а більшість вакцинацій виконується згідно з графіком. У зв’язку з нещодавніми спалахами кору й епідемічного паротиту в Європі було рекомендовано вводити 3-тю дозу вакцини. Наразі в Ізраїлі розглядається питання про те, щоб першу дозу вакцини вводити у віці 9 міс замість 12 міс, для того щоб дитина отримала 3 дози КПК.

Також спікер поділився досвідом боротьби з поліомієлітом в Ізраїлі. Вивчаючи зразки стічних вод, вчені помітили, що з 1988 р. все частіше почало зустрічатися зараження стічних вод вірусом поліомієліту дикого типу. Було вирішено вакцинувати всіх дітей віком до 9 років оральною бівалентною поліомієлітною вакциною, і протягом 2 років вдалося досягнути ерадикації вірусу. Надалі було проведено проспективне дослід­жен­ня, що саме стимулювало людей вакцинувати своїх дітей, і результати були неочікувані: переконати батька було простіше, аніж мати; батьки були більш прихильні до вакцинації, коли приймали це рішення заздалегідь; також впливав образ міністра охорони здоров’я: що компетентнішим здавався батькам міністр, то більш охоче вони вакцинували своїх дітей.

Ми провели ще одне дослід­жен­ня і проаналізували випадки, коли батьки змінили своє рішення щодо вакцинації і провели щеплення дитині, не зважаючи на попередні сумніви. Чоловіки, а також особи, що не вірили в тео­рії змови, були більш схильними змінити рішення. Отож тепер в Ізраїлі досить складна схема вакцинації дітей від поліомієліту: застосовується 3 дози інактивованої вакцини і 2 дози оральної бівалентної вакцини у віці 6 міс і 1,5 року.

Також до Календаря щеплень в Ізраїлі входить вакцина проти ротавірусної інфекції. Після введення вакцинації у 2011 р. кількість госпіталізацій з приводу ротавірусної діареї зменшилась на 86%. Охоплення вакцинацією становить понад 90% (2 дози). Захворюваність скоротилась на 80 і 62% у єврейського населення і бедуїнів на 1-му році життя та 88 і 75% – на 2-му році. У тому ж році було розпочато вакцинацію 13-валентною пневмококовою вакциною. В результаті частота виникнення альвеолярної пневмонії у дітей знизилась на 55%. Отже, якщо вирахувати загальний вплив вакцинації ротавірусною та пневмококовою вакцинами, то очевидно, що частота госпіталізації зменшилась із 19,9 до 12,3%, а кількість амбулаторних звернень у відділення невідкладної допомоги – з 6,9 до 1,8%.

Однією з ключових цілей вакцинації є охорона громадського здоров’я: ми вакцинуємо дітей, однак очікуємо також побачити зміни в інших групах населення, зокрема в дорослих. У 1999 р. Ізраїль одним із перших у світі запровадив вакцинацію від гепатиту А. Спостерігали зниження захворюваності на 98%. Інший приклад – інвазивна пневмококова інфекція у людей похилого віку. Після введення 7-валентної пневмококової вакцини спостерігали зменшення її частоти на 80% за всіма серотипами, на 79% – при вакцинації 13-валентною вакциною.

ВПЛ-інфекція асоційована з різними типами раку в обох статей, в першу чергу із раком шийки матки (РШМ). Щороку виникає понад 64 млн випадків захворювань, пов’язаних із цією інфекцією. Тому необхідно вакцинувати не лише дівчаток, а й хлопчиків, що допоможе зменшити поширення інфекції в популяції. У дослід­жен­нях виявлено, що вакцинація знижує рівень захворюваності в молодих осіб на 60–70%. Тому в Ізраїлі прий­нято рішення вводити 2 дози вакцини замість трьох, але при цьому вакцинувати у шкільному віці як дів­чат, так і хлопців.

Ірина Волошина

Д-р мед. наук, професор кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології Запорізького державного медичного університету Ірина Волошина представила доповідь на тему «Необхідна «необов’язкова» вакцинація», наголосивши на необхідності пояснення батькам важливості вакцинації не лише відповідно до національного графіка, а й проведення додаткових щеплень. На жаль, Календар щеплень в Україні передбачає вакцинацію лише від 10 інфекційних хвороб у зв’язку з обмеженим фінансуванням. «Повний календар щеплень» охоплює вакцини, які можна придбати самостійно, і вони є не менш важливими, аніж безкоштовні. Необхідно інформувати пацієнтів про наявність щеплень, які не покриваються державою, але є доступними.

Пацієнти із хронічним обструктивним захворюванням легень і бронхіальною астмою мають вакцинуватися від пневмококової інфекції. Вакцинація від пнев­мокока пов’язана зі зниженням імовірності розвитку пневмонії на 38%. CDC рекомендує вакцинацію від 4 штамів менінгококової інфекції ACWY дітям від 7 до 18 років і менінгокока В пацієнтам групи ризику.

Також важливою є вакцинація від ротавірусної інфекції. Після впровад­жен­ня цієї вакцини середня кількість госпіталізацій, у тому числі у відділення невідкладної допомоги, зменшилась до 80% серед дітей до 1 року і до 67% у дітей віком до 5 років, що сприяло зниженню смертності через гострий гастроентерит на 31% у дітей віком до 1 року та 42% у дітей віком до 5 років (Burnett etal., 2017). В Україні доступна жива пероральна пентавалентна вакцина від ротавірусної інфекції виробництва компанії МСД, Нідерланди – РотаТек. Її рекомендоване введення: 1 доза у віці від 6 до 12 тиж, з мінімальним інтервалом між дозами 4 тиж. Бажано, щоб курс вакцинації, який складається з трьох доз, закінчився до досягнення дитиною віку 20–22 тиж. При необхідності третю (останню) дозу можна ввести у віці до 32 тиж. Щеплення зменшує частоту госпіталізації та відвідування відділення невідкладної допомоги до 95%. Вакцина забезпечує захист від ротавірусної інфекції на 7 років.

У серпні 2020 р. Всесвітня асамблея ВООЗ прийняла резолюцію глобальної стратегії ліквідації РШМ протягом 2020–2030 років. Це питання є особливо актуальним в Україні, оскільки захворюваність становить 21,3 випадку на 100 тис. жінок, що перевищує світові тенденції (14,7 випадку на 100 тис.). Більше того, в Україні в 40% жінок із РШМ захворювання виявляють на пізніх стадіях. Відомо, що РШМ спричиняється вірусом папіломи людини (ВПЛ), тому ефективним методом профілактики є вакцинація, яка проводиться в  дівчаток і жінок у віці від 9 до 26 років до початку статевого життя. В Україні з’явилась квадривалентна вакцина Гардасил, активна щодо 6-, 11-, 16- та 18-го типів ВПЛ. 6- і 11-й типи ВПЛ спричинюють генітальні кондиломи, 16- і 18-й типи можуть призвести до розвитку онкологічних захворювань, асоційованих із ВПЛ.

Ярина Романишин

Дитячий імунолог Західно-українського спеціалізованого дитячого медичного центру (м. Львів) Ярина Романишин представила ­доповідь на тему «Вакцинація проти папіломавірусної інфекції – можливість змінити долю». Існує безліч типів ВПЛ, однак їх поділяють на дві основні групи: неонкогенні (6, 11, 40, 42 тощо) та онкогенні (16, 18, 31, 33 тощо). ВПЛ уражає як жінок, так і чоловіків, спричиняючи генітальні кондиломи, дисплазію шийки матки, РШМ, рак прямої кишки, ротоглотки та геніталій. Щорічно у світі реєструють більш ніж пів мільйона нових випадків РШМ. Ця патологія є 3-ю провідною причиною раку в жінок та 3-ю провідною причиною смерті жінок від раку. Зважаючи на поширеність РШМ та високу вартість лікування, проведення вакцинації від ВПЛ є більш рентабельним для держави, аніж витрати на лікування випадків раку, асоційованого з ВПЛ-інфекцією. А отже, слід зробити акцент на первинній профілактиці захворювання.

Спікер наголосила, що ВПЛ – це найчастіша інфекція, яка передається статевим шляхом. 75–90% жінок і чоловіків одужують впродовж 1–2 років, однак можливе зараження іншими типами ВПЛ у майбутньому. У 15% заражених інфекція може персистувати роками, призводячи до розвитку передракових станів, а в майбутньому – і онкопатології. Первинна профілактика раку, асоційованого з ВПЛ, полягає у проведенні вакцинації. Вторинна профілактика передбачає скринінг для раннього виявлення передракових станів.

Глобальний план дій ВООЗ щодо профілактики та боротьби з неінфекційними хворобами на 2013–2020 рр. визначав пріоритетом вакцинацію проти ВПЛ, до 2030 р. ціллю є охопити вакцинацією від ВПЛ 90% дівчаток віком до 15 років, проводити скринінг у 70% жінок віком до 35 років і повторно – до 45 ­років, а також надавати необхідне лікування 90% жінок із захворюваннями шийки матки. Від­по­відно, ВООЗ рекомендує внесення вакцинації від ВПЛ у національні програми вакцинації.

У світі доступні 3 вакцини проти ВПЛ, які є безпечними та ефективними: це 2-валентна вакцина проти типів 16 і 18; 4-валентна – проти типів 16, 18, 6, 11; а також 9-валентна проти типів 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58. Як було сказано вище, 16- та 18-й типи є найчастішими причинами розвитку онкопатології, типи 31, 33, 45, 52 та 58 спричиняють близько 15% випадків раку, асоційованого з ВПЛ, тому 9-валентна вакцина надає захист щодо широкого переліку типів. Водночас 2-валентна і 4-валентна вакцини забезпечують перехресний захист від тих типів ВПЛ, які не входять до їх складу.

Вакцини проти ВПЛ містять L1 капсидний білок, отриманий за допомогою рекомбінантної технології. Цей протеїн самостійно збирається у вірусоподібні часточки, які не є інфекційними чи онкогенними. Натепер 107 країн включили цю вакцину у свої національні програми імунізації. Ефективність 4-валентної вакцини було продемонстровано в Австралії, де значно зменшилась частота виникнення ВПЛ-споріднених захворювань серед осіб молодого віку (Patel etal., 2018). Аналогічне спостереження було зроблено в популяційному дослід­жен­ні в країнах Скандинавії (Dillner etal., 2018). У США впродовж 8 років (2003–2014) після введення вакцинації 4-валентною вакциною проти ВПЛ поширеність цих генотипів зменшилась на 71% серед осіб віком 14–19 років і на 61% – 20–24 років (Oliver et al., 2017). Низка систематичних оглядів і метааналізи підтверджують ефективність вакцинації, а також перевагу гендер-нейтральної вакцинації, коли її отримують як чоловіки, так і жінки (Drolet etal., 2019).

ВПЛ-вакцини мають хороший профіль безпеки, з моменту винайдення у 2006 р. було введено понад 270 млн доз. Дослід­жен­ня демонструють, що в жінок із попереднім ВПЛ-асоційованим захворюванням і попереднім місцевим лікуванням ризик розвитку нового або іншого ВПЛ-асоційованого захворювання може бути зменшено вакцинацією проти ВПЛ (Ebisch etal., 2017; Ghelardi etal., 2018; Joura etal., 2012; Kang etal., 2013), тож Європейське товариство гінекологічної онкології рекомендує проведення вакцинації від ВПЛ у таких жінок в індивідуальному порядку.

Окрім того, вакцина проти ВПЛ може використовуватися у жінок із терапевтичною метою для лікування рецидивного респіраторного папіломатозу (РРП), який спричиняється вірусом ВПЛ 6 та 11. У ретроспективному клінічному дослід­жен­ні у 13 пацієнтів ад’ювантна імунізація продемонструвала позитивний вплив на перебіг РРП і зниження частоти рецидивів (Mauz etal., 2018). Систематичний огляд 11 досліджень, що разом включали 133 пацієнти, і метааналіз 5 досліджень продемонстрували значне зниження кількості хірургічних втручань після вакцинації та збільшення середнього міжхірургічного інтервалу із 7,02 до 34,45 міс (Rosenberg etal., 2019).

Хоча існує популярний міф, що чоловікам не потрібна і навіть шкідлива вакцинація від ВПЛ, вони теж повинні бути вакциновані, адже серед населення чоловічої статі також поширена ВПЛ-асоційована онкопатологія, і її поширеність зростає (Varga etal., 2019). Тож, якщо в Україні у Національний календар щеплень буде внесено вакцинацію від ВПЛ для дівчаток, необхідно досягнути високого охоплення, щоб опосередковано забезпечити колективний імунітет для хлопців. На сьогодні у 33 країнах і 4 територіях календар щеплень є гендер-нейтральним щодо вакцинації проти ВПЛ.

Доповідач зазначила, що на українському ринку з’явилась вакцина Гардасил, яка забезпечує захист проти 6-, 11-, 16- та 18-го типів ВПЛ. Вакцина показана дівчаткам і жінкам віком від 9 до 45 років для попередження захворювань, які викликаються ВПЛ 6-, 11-, 16- і 18-го типів, у тому числі раку шийки матки, вульви, піхви та раку анального каналу, передракових та диспластичних станів, генітальних кондилом, інфекцій, спричинених ВПЛ; а також хлопчикам і чоловікам віком від 9 до 26 років. При цьому діти до 13 років включно отримують дві дози вакцини (0 і 6 міс), особи старше 14 років – три дози (0, 2 та 6 міс), а імуно­скомпрометовані пацієнти будь-якого віку – тридозову схему. Необхідність бустерної дози не було показано.

Отже, проведення вакцинації та розширення Націо­нального календаря щеплень в Україні залишається пріоритетним питанням в нашій країні, незважаючи на пандемію COVID-19, адже тільки таким чином можна досягнути ерадикації ряду інфекційних хвороб у світі.

Підготувала Христина Ключківська

UA-ROT-00034

Інструкція для медичного застосування РотаТек (РП UA/18589/01/01).

• Перед застосуванням лікарського засобу, будь ласка, ознайомтесь з чинною інструкцією для медичного застосування.
• Компанія МСД не рекомендує застосування лікарських засобів інакше, ніж це передбачено в діючій інструкції для медичного застосування.
• Матеріал призначений виключно для фахівців сфери охорони здоров’я. Для розміщення в спеціалізованих медичних виданнях.
• Матеріал затверджений: 12.2021. Матеріал дійсний до: 12.2025.
• ТОВ «МСД Україна», вул. Амосова, 12, Бізнес-центр «Горизонт Парк», корп. 1, 3 пов., м. Київ, Україна, 03038 тел/факс: +38044 393 74 80 www.msd.ua
• Для повідомлення про небажані явища при застосуванні лікарських засобів компанії МСД, зателефонуйте нам +38044 393 74 80 або напишіть на pharmacovigilance.ukraine&cis@merck.com
• Якщо у Вас виникли питання з медичної інформації про продукцію компанії МСД, напишіть нам на medinfo@merck.com
• Ця інформація надана компанією МСД в якості професійної підтримки фахівцям сфери охорони здоров’я. Інформація щодо будь-якого лікарського засобу може не повною мірою відповідати інструкції для медичного застосування. Будь ласка, ознайомтесь з повним текстом чинної інструкції перед призначенням лікарського засобу пацієнтам.
• Ця публікація була підготовлена за інформаційної/фінансової підтримки ТОВ «МСД Україна». Всі погляди, висловлені у цій публікації, відображають думку автора, котра не обов’язково відображає точку зору компанії МСД. У зв’язку з різними регуляторними вимогами у різних країнах, затверджені показання до застосування можуть відрізнятися.

© Всі права захищено.