Пробиотическая коррекция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта детей

Одним из ведущих механизмов влияния адекватного питания на здоровье ребенка является формирование физиологических микробиоценозов основных биотопов (кожа, ротоглотка, кишечник и др.). В настоящее время наука имеет многочисленные доказательства уникальных свойств, присущих индигенным бактериям, в первую очередь бифидофлоре и лактобациллам, заселяющим кишечник здорового человека любого возраста. Эти микроорганизмы не только составляют основную часть полостной кишечной микрофлоры и обеспечивают связи со слизистой оболочкой кишечника, а и включаются в прочную, сложную по своей морфофункциональной структуре защитную биопленку. По мнению исследователей, бифидо- и лактобактерии также активно участвуют в процессах пищеварения. Именно они усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры, стимулируют перистальтику кишечника [2].

Качественный состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей раннего возраста значительно отличается по сравнению с детьми старших возрастных групп и взрослых – общее количество интестинальных бактерий у них почти в 10 раз меньше. Наряду с этим доминирующей фракцией интестинальных бактерий этой возрастной группы являются бактерии рода Bifidobacterium. Количество этих бактерий значительно превышает содержание микроорганизмов таких родов, как Clostridium, представителей типов Firmicutes и Bacteroidetes, которые представлены в кишечной микробиоте взрослых. Среди других бактерий у детей раннего возраста доминируют E. coli и Lactobacillus [12].

Состав кишечного биоценоза в различные периоды жизни человека зависит от возраста, диеты, особенностей социально-экономического положения, а также применения медикаментов, в частности антибиотиков. Перечисленные факторы влияют и на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Взаимодействие между микробиотой и моторикой кишечника у ребенка имеет большое клиническое значение. Существует довольно широкий спектр клинических симптомов и патологических состояний, патогенез которых связан с нарушением кишечного микробиоценоза: это функциональные нарушения процессов пищеварения, затяжные, рецидивирующие или хронические диареи, пищевая аллергия, дермато-интестинальный синдром, анемия, рахит, гипотрофия и др. [3].

Особое внимание привлекает состояние микрофлоры кишечника при функциональных заболеваниях ЖКТ в свете новых подходов к их патогенезу, опубликованных в Римских критериях IV (2016 г.). Исходя из выводов Римского консенсуса IV, в основе развития функциональной патологии лежит так называемое расстройство «оси мозг-кишка». Различные психоэмоциональные и социальные факторы влияют на ЖКТ, в частности, на его моторику, ускоряя или замедляя ее. В этих условиях нарушается реакция нервной системы на сигналы, исходящие от органов пищеварения, что приводит к неадекватному ее ответу. В последние годы доказано влияние микробиома, состояния проницаемости эпителиального барьера на дисфункцию энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата. Кроме того, на моторику влияет чрезмерная активность микрофлоры в верхних отделах кишечника ребенка, которая обусловливает так называемый дисбиотический метеоризм. В раннем возрасте механизмы подавления чрезмерного роста бактерий недостаточно эффективны. Микроорганизмы перерабатывают компоненты пищи в верхних отделах тонкой кишки с выделением газов, при этом в нижних отделах кишечника значительно активизируются процессы гниения и брожения, во время которых образуется избыточное количество газов, создаются благоприятные условия для усиленного размножения патогенной микрофлоры, подавляется перистальтика за счет действия продуктов брожения на нервные сплетения кишки, что и способствует развитию динамического метеоризма.

В педиатрии актуальность проблемы функцио­нальных заболеваний (ФЗ) ЖКТ не вызывает сомнения. Частота их в мире составляет от 5% до 15% общей численности детского населения. У детей с ФЗ ЖКТ снижается качество жизни, уменьшаются адаптивные способности организма. В дальнейшем, нередко уже во взрослом возрасте, ФЗ ЖКТ, перенесенные в детстве, выступают в качестве предпосылки для возникновения органической патологии органов желудочно-кишечного тракта. Сегодня в клинической практике при ведении детей с ФЗ ЖКТ имеет место широкое распространение диагностических ошибок, назначение избыточных клинико-инструментальных исследований, неадекватный объем терапии. Вызывает немало критики классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств. Так, функциональные расстройства (ребенок/подросток) в новых Римских критериях включают функциональные расстройства тошноты и рвоты, функциональные расстройства абдоминальной боли (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника; абдоминальная мигрень, функциональная абдоминальная боль-органонеспецифичная) и функциональные расстройства дефекации. Подобная классификация не совсем отвечает классическим требованиям. В связи с этим во время последних форумов Европейского общества детской гастроэнтерологии существенное внимание уделялось необходимости создания новых универсальных классификационных критериев, пригодных для применения у детей разного возраста и одновременно близких к принципам Римского консенсуса [3].

Исходя из роли микроэкологических нарушений в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ, рост количества публикаций, посвященных пробиотикотерапии моторных нарушений, выглядит вполне естественным.

Пробиотические микроорганизмы прямо конкурируют с патогенной флорой за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывают метаболиты, подавляющие ее рост (антибиотикоподобные вещества, органические кислоты, протеазы, короткоцепочечные жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие пробиотические штаммы бактерий обладают прямым антитоксическим действием и способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины патогенных микроорганизмов. Стимуляция иммунного ответа под действием пробиотиков проявляется повышением фагоцитарной активности и увеличением содержания IgA, T-киллеров, концентрации интерферона, повышением выработки муцина, что приводит к снижению проницаемости слизистой оболочки. Кроме того, пробиотики способны корригировать синтез противовоспалительных цитокинов.

Из известных в настоящий момент пробиотических штаммов микроорганизмов подавляющее количество являются составной частью нормальной микрофлоры организма или присутствуют в пищевых продуктах, потребляемых уже несколькими поколениями людей по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDА) и Организация по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FАО) при­шли к заключению, что применяемые пробиотики должны быть безопасными и иметь статус GRAS («generally recognized as safe»). Этот статус означает, что они могут использоваться без ограничения в пищевой и фармацевтической промышленности. Пищевые добавки и продукты питания, содержащие пробиотики, находятся в свободной продаже, в Великобритании, США и в некоторых странах Европы их относят к продуктам питания и диетическим добавкам, а не к лекарственным средствам. Учитывая это обстоятельство, экспертный совет ООН (FАО) рекомендует проводить подтверждение эффективности и безопасности биологического действия пробиотиков в разно­образных клинических условиях во время клинического исследования. Поскольку бифидобактерии считаются важнейшим компонентом нормофлоры кишечника у младенцев и детей раннего возраста, патогенетически обоснованным является применение пробиотиков, в состав которых входят именно эти микроорганизмы [1].

Проведенные исследования у больных с наиболее распространенной функциональной патологией – синдромом раздраженного кишечника – показали нормализацию показателей водородного теста, характеризующего избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, одновременно с уменьшением клинических проявлений. С помощью манометрии также обнаружено снижение продолжительности III фазы мигрирующего моторного комплекса у пациентов с сочетанием синдромов избыточного бактериального роста и раздраженного кишечника [18]. Исследование влияния мультипробиотика, включающего Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, на абдоминальные симптомы, качество жизни, кишечную микробиоту и воспалительные маркеры у 86 больных с синдромом раздраженного кишечника показало, что суммарный показатель патологии через 5 месяцев уменьшился на 14 пунктов (95% ДИ от –19 до –9) от исходного уровня, при этом при приеме плацебо наблюдалось уменьшение всего лишь на три пункта (95% ДИ: от –8 до 1) (р = 0,0083). Особенно эффективно лечение пробиотиком отразилось на купировании вздутия и болей в животе. Кроме того, в исследовании отмечена стабилизация кишечной микробиоты [10]. Ферментированный овсяный напиток с двумя выбранными штаммами Bifidobacterium longum (Bifidobacterium longum 10⁹ КОЕ и Bifidobacterium lactis BB-12 10⁹КОЕ), который в течение 7 месяцев принимали пожилые пациенты с запором, показал достоверную эффективность в сравнении с плацебо уже через 3 месяца лечения [14]. Фекальное восстановление микробиоты отмечено у 13 из 15 добровольцев, получавших Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 и Lactobacillus paracasei subsp. paracasei (CRL-431), причем содержание ВВ-12 достоверно увеличивалось (р < 0,001) с увеличением дозы пробиотика. Кроме того, наблюдалось значительное увеличение линейной связи консистенции фекалий (более мягкий стул) с увеличением пробиотической дозы (p = 0,018) [11]. Прием Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в течение 4 недель при запорах и дискомфорте в брюшной полости у взрослых пациентов показал значительное учащение стула по сравнению с плацебо на протяжении всех недель (p < 0,05) [8]. Несколько клинических исследований продемонстрировали, что Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 как самостоятельно, так и в комбинациях с другими штаммами пробиотиков ассоциированы с улучшением микробного пейзажа и угнетением патогенных бактерий [19].

В настоящее время доказано, что пробиотики становятся важной составляющей терапии желудочно-кишечных заболеваний у детей. Бифидосодержащие пробиотики оказывают профилактический эффект в отношении острых желудочно-кишечных заболеваний [16]. Доказана эффективность пробиотиков в профилактике развития антибиотик-ассоциированной диареи (АДД) у детей. В недавно опубликованном Кокрановском систематическом обзоре проанализировано 16 исследований (3432 участника) по изучению эффективности разных пробиотических штаммов (Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cre­mo­ris, Saccharomyces spp., а также их комбинаций) в предупреждении развития АДД [9]. Результаты мета-анализа, в который были включены 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, показали, что применение пробиотиков в сравнении с плацебо снижает риск развития ААД у детей с 28,5% до 11,9%. Отмечено снижение риска ААД в результате применения комбинации B. lactis и Str. thermophilus (относительный риск 0,5; 95% ДИ от 0,3 до 0,95) [17]. Одно из первых исследований по применению препаратов, содержащих культуры Bifidobacterium lactis, показало, что они позволяют снизить интенсивность болевого синдрома/дискомфорта в 24% случаев [8]. При этом на 50% снижалась интенсивность продукции кишечных газов и выраженность флатуляции. Частота ААД в группе получавших Bifidobacterium BB-12 была 10,8% по сравнению с 15,6% в группе плацебо, а продолжительность диареи составила два дня, что значительно меньше (p = 0,01), чем в группе плацебо (четыре дня) [4].

В настоящее время доказана эффективность различных пробиотиков в предупреждении развития заболеваний неонатального периода: некротизирующего энтероколита, сепсиса, различных форм внутрибольничных инфекций [5, 6]. Результаты рандомизированного контролируемого испытания, проведенного J.C. Picaud et al. (2010), продемонстрировали снижение на 30% частоты развития инфекционных болезней у грудных детей, получавших с периода новорожденности смесь, содержащую фруктоолигосахариды, Bifidobacterium longum 10⁷ КОЕ/гр и Streptococcus thermophilus 10⁶ КОЕ/гр, в сравнении с детьми, получавшими стандартную смесь [13]. Эффективность применения пробиотиков для профилактики инфекционных заболеваний у младенцев продемонстрирована в рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании с длительным введением в молочную смесь комбинации штаммов, содержащей Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, грудным детям. У младенцев достоверно уменьшалась длительность лихорадки, сокращались эпизоды диареи, снижалась необходимость антибактериальной терапии [20]. В мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность заменителя грудного молока, обогащенного Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, для профилактики диареи среди 90 детей раннего возраста (младше 8 месяцев). Количество дней с диареей достоверно уменьшилось в группе Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 по сравнению с группой плацебо, что подтверждает позитивный эффект Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в профилактике диареи у детей раннего возраста [4].

В Украине успешно применяются пробиотики, содержащие живые лиофилизированные Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, – Линекс Беби® и Линекс® Детские капли. Эти пробиотики разрешены для приема с рождения, обладают высоким профилем безопасности (имеют статус GRAS), предназначены специально для детей первых лет жизни для поддержки и восстановления физио­логического баланса микрофлоры, нарушения которого проявляются коликами, метеоризмом и другими расстройствами ЖКТ. Лекарственный препарат Линекс Беби®: 1 пакет (1,5 г) порошка для оральной суспензии содержит 10⁹ КОЕ Bifidobacterium animalis subsp. lactis. Диетическая добавка Линекс® Детские капли: в 6 каплях содержится не менее 10⁹ КОЕ Bifidobacterium animalis subsp. lactis.

Линекс Беби® и Линекс® Детские капли – пробио­тики, которые рекомендуются для лечения состояний, связанных с нарушением состава микрофлоры кишечника, таких как антибиотик-ассоциированная диарея, острые кишечные инфекции, атопический дерматит (в комплексной терапии), иммунные нарушения и др. Курс приема пробиотиков составляет 14-30 дней, в случае приема антибиотиков они рекомендованы с 1 дня приема антибиотика. Регулярный прием пробиотиков Линекс Беби® и Линекс® Детские капли, содержащих Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, представители которых являются естественными микроорганизмами грудного молока матери, способствует формированию постоянной микрофлоры кишечника ребенка, обеспечивает естественное восстановление микрофлоры после антибиотик-ассоциированной диареи, инфекций различного генеза, запоров, а также способствует профилактике функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта ребенка. Безопасность и удобство применения детских форм Линекс Беби® и Линекс® Детские капли дают возможность родителям легко применять данные пробиотики у младенцев.

Список литературы

1. Андреева И.В. Современные доказательные данные эффективности применения Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium lactis Bb-12 в педиатрической практике // Вопр. современной педиатрии. – 2011. – Т. 10, № 1. – С. 50-57.

2. Шадрин О.Г., Мисник В.П., Пономарева И.Г., Клименко Л.А. К вопросу формирования эубиоза кишечника при искусственном вскармливании детей грудного возраста // Дитячий лікар. – 2014. – № 1 (30). – С. 31-34.

3. Шадрін О.Г., Платонова О.М. Особливості клінічного перебігу функціональних захворювань кишечника у дітей шкільного віку // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2014. – Т. 1, июль/август. – С. 65.

4. Chatterjee S. et al. Randomised placebo-controlled double blind multicentric trial on efficacy and safety of Lactobacillus acidophilus LA-5® and Bifidobacterium BB-12® for Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhoea // JAPI. – 2013. – Vol. 61. – P. 708-712.

5. Dani C. et al. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. A prospective double-blind study // Biol. Neonate. – 2002. – Vol. 82, № 2. – Р. 103-108.

6. Deshpande G. et al. Updated meta-analysis of probiotics for preven­ting necrotizing enterocolitis in preterm neonates // Pediatrics. – 2010. – № 125. – Р. 921-930.

7. Huertas-Ceballos A. et al. Dietary interventions for recurrent abdo­minal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood // Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – Vol. 1. – CD003019.

8. Eskesen D. et al. Effect of the probiotic strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis, BB-12, on defecation frequency in healthy subjects with low defecation frequency and abdominal discomfort: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial // British Journal of Nutrition. – 2015. – Vol. 114. – P. 1638-1646.

9. Johnston B.C. et al. Probiotics for the prevention of pediatric anti­biotic-associated diarrhea // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – Vol. 9, № 11.

10. Kajander K. et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 27. – P. 48-57.

11. Larsen C.N. et al. Dose-response study of probiotic bacteria Bifidobacterium animalis subsp lactis BB-12 and Lactobacillus paracasei subsp paracasei CRL-341 in healthy young adults // Eur. J. Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 60, № 11. – P. 1284-1293.

12. Valles Y. et al. Metagenomics and development of the gut microbiota in infants // Clin. Microbiol. Innfect. – 2012. – № 18, Suppl. 4. – P. 21-26.

13. Picaud J.C. et al. Incidence of infectious diseases in infants fed follow-on formula containing synbiotics: an observational study // Acta Paediatr. – 2010. – № 99. – P. 1695-1700.

14. Pitkala K.H. et al. Fermented cereal with specific bifidobacteria normalizes bowel movements in elderly nursing home residents. A randomized, controlled trial. // J. Nutr. Health Aging. – 2007. – Vol. 11. – P. 305-311.

15. Rautava S. et al. Specific probiotics in reducing the risk of acute infections in infancy – a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Br. J. Nutr. – 2009. – № 101. – P. 1722-1726.

16. Saavedra J.M. Clinical applications of probiotic agents // Am. J. Clin. Nutr. – 2001. – Vol. 73, № 6. – P. 1147-1151.

17. Szajewska H. et al. Probiotics in the treatment and prevention of  acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials // J.  Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2001. – Vol. 33, № 2. – P. 17-25.

18. Savino F. et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study // Pediatrics. – 2007. – № 119. – P.  124-130.

19. El-Salhy M. et al. The role of diet in the pathogenesis and management of irritable bowel syndrome (Review) // Int. J. Mol. Med. – 2012. – Vol. 29, № 5. – P. 723-731.

20. Jungersen M. The Science behind the Probiotic Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12® // Microorganisms. – 2014. – Vol. 28, № 2 (2). – P. 92-110.

21. Weizman Z. et al. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents // Pediatrics. – 2005. – Vol. 115, № 1. – P. 5-9.

22. Wildt S. et al. Probiotic treatment of collagenous colitis: a rando­mized, double-blind, placebo-controlled trial with Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium animalis subsp. Lactis // Inflamm. Bowel Dis.  – 2006. – Vol. 12. – P. 395-401.